今天小編給大家?guī)砹?018年新時(shí)代下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，有需要的小伙伴一起來參考一下吧，希望能給大家?guī)韼椭?/p>
摘要：貧困是我國社會(huì)面臨的突出問題之一，是影響社會(huì)穩(wěn)定的重要因素。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在反貧困工作中具有不可替代的重要作用。實(shí)證研究結(jié)果表明，新農(nóng)合不僅能夠提高農(nóng)村居民的健康水平，而且能有效降低農(nóng)村的貧困發(fā)生率。當(dāng)前，我國新農(nóng)合還存在一些不足之處，限制了其反貧困功能的發(fā)揮，主要表現(xiàn)在農(nóng)村居民大病醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)較重，部分居民面臨因病致貧、因病返貧等方面。今后，應(yīng)進(jìn)一步完善新農(nóng)合，以推進(jìn)反貧困工作的順利進(jìn)行：一是要實(shí)施“醫(yī)保靶向瞄準(zhǔn)扶貧”，重點(diǎn)瞄準(zhǔn)農(nóng)村老年人群和重特大疾病人群。二是要完善報(bào)銷比例，確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金向重大疾病傾斜，逐漸擴(kuò)大藥品報(bào)銷范圍。三是完善補(bǔ)償方式和結(jié)算機(jī)制。
一、研究背景
從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角來看，健康與貧困息息相關(guān)。人力資本理論明確提出，健康與教育是人力資本的重要組成部分，高質(zhì)量的人力資本對(duì)于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和改善個(gè)人福利至關(guān)重要。貧困的根源在于人力資本缺乏，是健康與教育等高質(zhì)量人力資本投資不足的結(jié)果。如果把健康視為一種產(chǎn)品的話，健康具有消費(fèi)和投資的雙重屬性。由于一個(gè)人的健康狀態(tài)決定了其可提供的工作時(shí)間的長短，因而健康具有消費(fèi)性質(zhì)；而健康投入又會(huì)影響人力資本的產(chǎn)出，因而健康同時(shí)具有投資性質(zhì)，患病時(shí)間減少帶來的勞動(dòng)價(jià)值增多就是投資回報(bào)。用直白的語言表述，就是良好的健康狀況可以維持個(gè)人正常的工作時(shí)間，糟糕的健康狀況會(huì)減少個(gè)人正常的工作時(shí)間從而減少個(gè)人收入。不僅如此，恢復(fù)健康的機(jī)會(huì)成本很高，是要消耗個(gè)人收入和時(shí)間的，會(huì)對(duì)個(gè)人造成直接和間接的經(jīng)濟(jì)損失。而糟糕的健康狀況還會(huì)嚴(yán)重影響個(gè)人福利。如果一個(gè)家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力因病無法正常勞動(dòng)，就會(huì)給整個(gè)家庭帶來嚴(yán)重的后果，其家庭極有可能因此陷入貧困。通過健康投資來改善人力資本質(zhì)量，是改善個(gè)人福利和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長的重要?jiǎng)恿Α?/p>
阿馬蒂亞?森也解釋了健康與貧困的關(guān)系。他在20世紀(jì)80年代提出的從“可行能力”視角解釋和評(píng)估貧困的論述中，將健康視為一種具有重要內(nèi)在價(jià)值的“可行能力”和一種基本“自由”，認(rèn)為健康可行能力是實(shí)現(xiàn)其他可行能力和實(shí)質(zhì)自由的基本條件，是最重要的可行能力。
黨中央和國務(wù)院高度重視在農(nóng)村建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合），其原因就是要防止農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧。面對(duì)不斷攀升的醫(yī)療費(fèi)用，如果缺乏基本的醫(yī)療保障和起碼的公共衛(wèi)生服務(wù)，農(nóng)村居民一旦患重病和大病，就極容易陷入貧困①。本文以江西省為例，探討新農(nóng)合的反貧。
二、新農(nóng)合反貧困效應(yīng)的實(shí)證分析
自2003年開展新農(nóng)合試點(diǎn)工作以來，江西省新農(nóng)合的實(shí)施進(jìn)展順利，取得了初步成效，有效緩解了農(nóng)民因病致貧和因病返貧的問題，受到廣大農(nóng)民的歡迎。近年來，江西省新農(nóng)合籌資與待遇標(biāo)準(zhǔn)一直處于動(dòng)態(tài)變化中。2010年，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年150元，各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助資金為120元/人，其中農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)每人每年30元。到2016年，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年500元，各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助資金為380元/人，個(gè)人繳費(fèi)120元/年。從待遇支付標(biāo)準(zhǔn)看，2010年開始實(shí)施“住院補(bǔ)償+門診補(bǔ)償”相結(jié)合的模式。住院補(bǔ)償有起付線和封頂線之分，其中起付線按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)100元、縣級(jí)300元、縣外600元，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元四級(jí)起付線，起付線不得低于100元，起付線以下為個(gè)人自付部分。住院封頂線為50000元，以當(dāng)年實(shí)際獲得的補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。門診補(bǔ)償范圍包括門診檢查、治療、藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線。2015年，住院補(bǔ)償?shù)钠鸶毒�改為三級(jí)，取消了鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線，其中縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線提高到400元，縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線仍是600元和800元。關(guān)于住院補(bǔ)償比例，江西省規(guī)定，鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在800元以上的按90%補(bǔ)償，800元以下的在門診補(bǔ)償中補(bǔ)償；縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例為80%；省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例為50%；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例為35%。針對(duì)農(nóng)村低保對(duì)象、五保供養(yǎng)對(duì)象的補(bǔ)償政策更加優(yōu)惠，他們?cè)诳h級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可報(bào)費(fèi)用不設(shè)起付線，直接按比例補(bǔ)償。
1.數(shù)據(jù)來源與分析策略
2015年，我們利用寒暑假有針對(duì)性地開展了江西省農(nóng)村社會(huì)保障制度反貧困及調(diào)節(jié)收入分配的調(diào)查。調(diào)查對(duì)象涵蓋了江西省11個(gè)地級(jí)市的農(nóng)村住戶。調(diào)查樣本的抽樣采用分層隨機(jī)抽樣方法。首先在每個(gè)地級(jí)市隨機(jī)選取一個(gè)縣，然后在選取的縣中隨機(jī)選取一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再在選取的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)選取一個(gè)行政村進(jìn)行調(diào)查。通過發(fā)放調(diào)查問卷的方式采集數(shù)據(jù)，獲得個(gè)人和家庭收入與支出的微觀數(shù)據(jù)。下面對(duì)相關(guān)概念進(jìn)行界定，并說明本文的分析策略。
（1）貧困線。貧困的最小表現(xiàn)單位是個(gè)人或家庭，而判斷個(gè)人或家庭是否處于貧困狀態(tài)的主要指標(biāo)應(yīng)該是其生活水平是否達(dá)到所在社會(huì)可接受的最低標(biāo)準(zhǔn)。通常用貧困線來衡量個(gè)體的貧困狀態(tài)。處于貧困線以下的人就是貧困人口。貧困線的最初提出者是英國學(xué)者郎特里（B. S. Rowntree）。其測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)營養(yǎng)學(xué)的基礎(chǔ)推測(cè)出人一天所必需的卡路里、蛋白質(zhì)、維生素等能量和物質(zhì)的最低水準(zhǔn)（“貧困線”），然后再以此水準(zhǔn)來衡量被調(diào)查人的日常生活是否陷入貧困狀態(tài)。郎特里的貧困線測(cè)算方法奠定了后來各種貧困線測(cè)定的基礎(chǔ)，如后期出現(xiàn)的“菜籃子方式”“恩格爾系數(shù)方式”，都是在郎特里的測(cè)算方法基礎(chǔ)上衍生而來的。筆者采用的貧困線是中國政府2011年公布的2300元的困線標(biāo)準(zhǔn)。通過界定收入貧困線，本文從個(gè)體收入水平定量測(cè)定農(nóng)村貧困人群的貧困狀況和變動(dòng)趨勢(shì)，以及在實(shí)施農(nóng)村低保制度后相應(yīng)的貧困和分配狀況的變化。 （2）貧困測(cè)量。跟大多數(shù)學(xué)者一樣，本文也以收入為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)貧困進(jìn)行測(cè)量。學(xué)術(shù)界流行的貧困測(cè)量指標(biāo)是1984年由Foster等人發(fā)展出的一組可分解貧困指數(shù)，簡(jiǎn)稱為FGT指數(shù)。②本文主要采用FGT指數(shù)來測(cè)度新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民貧困發(fā)生率、貧困強(qiáng)度和貧困深度的影響，并深入研究哪些因素制約著新農(nóng)合反貧困功能的發(fā)揮，然后提出有針對(duì)性的政策建議。
2.新農(nóng)合反貧困效應(yīng)的測(cè)量
為了進(jìn)一步分析新農(nóng)合對(duì)于不同收入群體的反貧困效應(yīng)，我們采用國際上通用的指標(biāo)進(jìn)行定量分析，對(duì)貧困測(cè)量采用FGT指數(shù)指標(biāo)，不平等指標(biāo)采用基尼系數(shù)。我們按照收入狀況、教育程度、年齡、家庭規(guī)模等對(duì)調(diào)研對(duì)象進(jìn)行分類。從收入狀況上，我們將調(diào)研對(duì)象中人均收入水平最低的25%歸為“低收入”群體，收入水平最高的25%定義為“高收入”群體，以50%為界的左右兩個(gè)25%分別歸為“中低收入”“中高收入”群體。在教育程度上，調(diào)研對(duì)象被分為文盲、小學(xué)、初中及高中四種類型。按年齡劃分，調(diào)研對(duì)象被分為三組，30歲以下的為青年組，31―60歲的為中年組，61歲以上的為老年組。從家庭規(guī)模上，調(diào)研對(duì)象被分為無小孩、一個(gè)小孩和兩個(gè)孩子以上等幾種類型。表1分別計(jì)算了分類后的不同群體參加新農(nóng)合后各種貧困指數(shù)的下降程度。③
從表1可以看出，不同群體參加新農(nóng)合后貧困下降幅度呈現(xiàn)較大差異：一是從教育程度看，教育程度越高，貧困發(fā)生率下降幅度越低，高中文化程度貧困發(fā)生率下降幅度比文盲要低5.35個(gè)百分點(diǎn)，而貧困差距率和平方貧困距的下降幅度差異相對(duì)要小一些，這說明參加新農(nóng)合對(duì)教育程度較低的人的反貧困效應(yīng)比教育程度較高的人要大。二是從年齡看，青年人貧困發(fā)生率下降幅度比中老年人低很多，中年人貧困發(fā)生率下降幅度相比最大，而從平方貧困距來看，老年人這項(xiàng)指標(biāo)比青年人要高16.54個(gè)百分點(diǎn)，這說明相比于青年人來說，新農(nóng)合對(duì)中老年人的反貧困效應(yīng)更為突出。這其中的主要原因是青年人身體健康狀況比中年人和老年人更好，新農(nóng)合對(duì)他們的影響不是很突出。三是從收入狀況看，低收入群體貧困發(fā)生率下降幅度要高于高收入群體，低收入群體貧困發(fā)生率下降幅度比高收入群體要高6.25個(gè)百分點(diǎn)，平方貧困距下降幅度要高12.03個(gè)百分點(diǎn)，這說明參加新農(nóng)合對(duì)低收入群體反貧困效應(yīng)作用突出。四是從家庭規(guī)�？�，小孩多的家庭貧困發(fā)生率下降幅度比小孩少的家庭明顯。
分地區(qū)看，參加新農(nóng)合對(duì)江西省各地區(qū)農(nóng)村家庭的反貧困效應(yīng)也比較明顯（見表2），基本上達(dá)到了制度建立的預(yù)期目的，即防止因病致貧、因病返貧。參加新農(nóng)合后各地區(qū)貧困發(fā)生率下降幅度普遍達(dá)到15%以上，貧困強(qiáng)度和貧困深度的下降幅度也比較明顯。其中贛州農(nóng)村居民貧困發(fā)生率下降幅度最大，下降幅度達(dá)到16.68%，其次是吉安市，下降幅度也達(dá)到16.17%，即使是下降幅度最低的鷹潭市也達(dá)到了15.21%。這充分說明參加新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民反貧困效應(yīng)的積極作用凸顯。如果沒有參加新農(nóng)合，很多農(nóng)村居民會(huì)因一次大病而被巨額的醫(yī)療開支拉入貧困。
筆者還從受益情況分析了新農(nóng)合的反貧困效應(yīng)（見表3）。表3顯示，不同收入群體的住院補(bǔ)償和門診補(bǔ)償?shù)氖芤媛食尸F(xiàn)一定的差異性。在住院補(bǔ)償受益率上，一個(gè)明顯的情況是高收入群體在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院及縣級(jí)以上醫(yī)院的住院補(bǔ)償受益率比低收入群體和中低收入群體要高很多，特別是在縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償受益率是低收入群體的2倍以上。在門診補(bǔ)償受益率上，不同群體的受益率差異沒有住院受益率差異那么明顯。上述這種情況有可能使醫(yī)療保險(xiǎn)收入再分配出現(xiàn)“逆向再分配”效應(yīng)，即高收入群體從制度中的受益要高于低收入群體，部分低收入群體的收入逆向補(bǔ)貼了高收入群體。這無疑會(huì)減弱新農(nóng)合的反貧困效應(yīng)。
三、新農(nóng)合反貧困效應(yīng)的影響因素分析
綜上所述，江西省新農(nóng)合建立后對(duì)農(nóng)村居民反貧困發(fā)揮了積極作用。但是，當(dāng)前仍有一些因素制約著新農(nóng)合反貧困效應(yīng)和扶貧作用的發(fā)揮。
1.新農(nóng)合籌資模式不利于農(nóng)村低收入群體
新農(nóng)合實(shí)施統(tǒng)一的繳費(fèi)政策，并不按收入的一定比例來繳費(fèi)。這種繳費(fèi)模式意味著農(nóng)村高收入群體和低收入群體繳費(fèi)是一樣的。但是，如前所述，發(fā)生疾病后二者從新農(nóng)合中受益的情況并不一樣，前者比后者受益更多。由此，統(tǒng)一的繳費(fèi)政策有利于高收入群體而不利于低收入群體，從而容易發(fā)生“逆向再分配”效應(yīng)，影響新農(nóng)合的反貧困效果。另外，新農(nóng)合快速增長的繳費(fèi)數(shù)額給低收入群體帶來了很大的經(jīng)濟(jì)壓力。2003年，新農(nóng)合個(gè)人籌資部分是10元。從2010年開始，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高很快。2010年籌資標(biāo)準(zhǔn)是150元，到2015年時(shí)已提高到380元，相應(yīng)地個(gè)人繳費(fèi)部分也由30元提高到了120元。對(duì)于農(nóng)村低收入群體來說，這是一筆不小的開支，一些低收入的農(nóng)村居民因此選擇了放棄參加新農(nóng)合。顯然，統(tǒng)一的籌資模式使新農(nóng)合的反貧困功能得不到有效發(fā)揮。
2.新農(nóng)合補(bǔ)償政策不利于農(nóng)村低收入群體
新農(nóng)合補(bǔ)償政策對(duì)住院補(bǔ)償有起付線、封頂線及報(bào)銷比例等約束，門診補(bǔ)償也有一定的約束，在用藥范圍和報(bào)銷病種的范圍上有其限制。當(dāng)然，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，這種必要的約束是應(yīng)該的。但是，如果起付線很高而封頂線很低，對(duì)于農(nóng)村低收入群體是不利的。從江西省新農(nóng)合實(shí)施的情況看，補(bǔ)償政策進(jìn)行了多次修改。補(bǔ)償政策的變動(dòng)總體上是為民著想，并向好的方向發(fā)展。其具體表現(xiàn)為封頂線不斷提高，住院報(bào)銷比例和起付線不斷優(yōu)化。如從2009年到2015年，封頂線從50000元提高到100000元；2013年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線規(guī)定被取消，實(shí)行分段累加補(bǔ)償政策；從2009年到2015年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、縣級(jí)、縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例也有一定的提高。尤其是對(duì)農(nóng)村低保和五保供養(yǎng)對(duì)象來說，他們?cè)卩l(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)和縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其報(bào)銷費(fèi)用不設(shè)起付線，可直接按比例補(bǔ)償。這種補(bǔ)償政策對(duì)農(nóng)村低保戶和五保戶負(fù)擔(dān)的減輕效果顯著。但是，從我們的調(diào)研情況看，這種利好的政策整體上對(duì)于農(nóng)村患大病居民的反貧困效果并不明顯。農(nóng)村居民生病住院，有選擇高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾向。一些低收入的農(nóng)村居民哪怕是借錢也要到縣級(jí)或縣級(jí)以上的醫(yī)院看病。如撫州市某鎮(zhèn)公布的2015年12月份新農(nóng)合匯總表顯示，該鎮(zhèn)當(dāng)月有10人生病住院，其中5人在市級(jí)醫(yī)院住院，1人在省級(jí)醫(yī)院住院，4人在省外醫(yī)院治療，沒有一個(gè)人在縣級(jí)醫(yī)院住院治療，更不用說在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療了。這主要是由于縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)人才比省、市級(jí)相差很多，而江西省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和技術(shù)人才比周邊省份（如湖南�。┮蚕嗖詈芏啵虼宿r(nóng)民患大病選擇更高級(jí)別和更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是一種理性的行為。這種情況勢(shì)必給患大病的農(nóng)村居民帶來經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)，因?yàn)樾罗r(nóng)合對(duì)省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的報(bào)銷比例為50%，而且還有更高的起付線的約束。由此，患大病的r民在省、市級(jí)醫(yī)院看病，除了交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等支出外，個(gè)人還要負(fù)擔(dān)一半以上的醫(yī)療費(fèi)用�？梢哉f，省、市級(jí)住院報(bào)銷比例的規(guī)定在一定程度上制約了新農(nóng)合反貧困和再分配效應(yīng)的發(fā)揮。 3.新農(nóng)合對(duì)象受益率未有效惠及農(nóng)村弱勢(shì)群體
農(nóng)村老年人群體是農(nóng)村居民的弱勢(shì)群體，他們不僅收入低，也是最容易患病的一個(gè)群體，他們應(yīng)該是從新農(nóng)合中受益的重要對(duì)象。但是，從我們調(diào)研的情況來看，他們對(duì)新農(nóng)合的滿意度較高而從中受益的程度并不高。其原因有二：一是很多農(nóng)村老年人的子女長期在外打工，不在老人身邊，沒有子女陪伴的農(nóng)村老年人生病后很少去醫(yī)院看病。只要身體健康狀況許可，農(nóng)村老年人一般都在田間勞作，為子女照顧下一代，一直處于工作狀態(tài)。而一旦生病，很多老年人往往是小病拖大、大病等死。二是新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村老年人群體沒有更多的政策優(yōu)惠。農(nóng)村老年人生病后即使有子女在身邊，也會(huì)拖著不去看病。他們大多不想給子女增加負(fù)擔(dān)，因?yàn)楦甙旱尼t(yī)療費(fèi)用的自負(fù)部分仍要由子女來承擔(dān)。而在農(nóng)村，很多家庭也因老年人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題鬧矛盾。為了避免家庭矛盾，老年人在一般情況下并不愿意和子女提看病的問題。由此農(nóng)村老年人生病往往得不到及時(shí)治療，小病拖成大病，最后反而嚴(yán)重影響到整個(gè)家庭的收入狀況。因此，如何提高農(nóng)村老年人群體對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和新農(nóng)合的受益率，降低農(nóng)村老年人的貧困發(fā)生率是一個(gè)亟須破解的難題。④
4.新農(nóng)合事后補(bǔ)償方式和結(jié)算機(jī)制影響了制度的反貧困效應(yīng)
筆者在農(nóng)村調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，有部分低收入群體和貧困人群一旦患重病和大病，因籌集不到足夠的看病資金會(huì)主動(dòng)放棄到縣級(jí)以上大醫(yī)院看病的機(jī)會(huì)。眾所周知，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，各大醫(yī)院對(duì)盈利的追求使得各醫(yī)院對(duì)病人的治療流程采取的是先付費(fèi)后治療，而不是先治療后付費(fèi)。這是醫(yī)院為了防止拖欠醫(yī)療資金而采取的有效措施。就江西省而言，各大醫(yī)院在給患者辦理住院手續(xù)時(shí)，均要求其預(yù)先繳納一筆住院押金，數(shù)額高達(dá)幾千元甚至上萬元不等。在入住醫(yī)院之后，一些醫(yī)院還會(huì)根據(jù)患者治療的具體情況通知患者或其家屬繳納新的押金。對(duì)于農(nóng)村低收入居民來說，他們本來就沒有什么積蓄，也缺乏社會(huì)資源，無錢可借，因而押金就成為他們住院時(shí)要越過的一道很高的門檻。一旦無法承擔(dān)這筆押金，他們只能選擇放棄。因此，雖然新農(nóng)合建立后對(duì)提高農(nóng)民的健康水平發(fā)揮了積極作用，但是目前新農(nóng)合的事后報(bào)銷補(bǔ)償政策和結(jié)算C制也導(dǎo)致了部分貧困人群患大病時(shí)被擋在醫(yī)院的大門之外。這對(duì)新農(nóng)合的反貧困效應(yīng)無疑會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。
四、發(fā)揮新農(nóng)合反貧困效應(yīng)的政策選擇
1.加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合進(jìn)程
由于歷史原因，現(xiàn)行的基本醫(yī)療服務(wù)沒有實(shí)現(xiàn)均等化，而是按照人群劃分設(shè)立職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合。這種制度安排既不公平，又缺乏效率，導(dǎo)致不同群體之間待遇攀比，醫(yī)療待遇低的會(huì)有較大心理落差，對(duì)社會(huì)穩(wěn)定極為不利。同時(shí)，這種“多板塊的醫(yī)療保險(xiǎn)制度”降低了制度的反貧困和再分配效應(yīng)，增加了管理成本，不利于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的實(shí)施。為此，要加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合進(jìn)程，增強(qiáng)制度的反貧困及再分配功能。
2.完善補(bǔ)償方式，實(shí)施“醫(yī)保靶向瞄準(zhǔn)扶貧”
通過降低起付線和提高封頂線，可以有效降低農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從而間接增加農(nóng)民收入，降低農(nóng)村的貧困發(fā)生率和貧困強(qiáng)度。同時(shí)，政府應(yīng)該實(shí)施“醫(yī)保靶向瞄準(zhǔn)扶貧”，重點(diǎn)瞄準(zhǔn)患重大疾病的人群和農(nóng)村老年人群體。第一，提高省、市級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，讓那些患大病的農(nóng)民能夠真正減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。農(nóng)民往往是得了很嚴(yán)重的疾病，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已無能為力的情況下才被迫到大醫(yī)院看病。而目前省、市級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)較低，對(duì)于那些到省、市級(jí)大醫(yī)院看病的農(nóng)民來說，這種標(biāo)準(zhǔn)無疑不利于他們醫(yī)療負(fù)擔(dān)的減輕，還有可能使其因病致貧、因病返貧。在對(duì)一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研時(shí)，有經(jīng)辦人員反映目前的補(bǔ)償政策存在不合理之處，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)過低，不能真正發(fā)揮新農(nóng)合預(yù)防因病致貧、因病返貧的功能。按照現(xiàn)行的補(bǔ)償政策，對(duì)因病出縣治療的住院患者的補(bǔ)償比例是45%，如果不是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話補(bǔ)償比例則更低，只有35%，藥品報(bào)銷范圍也有著嚴(yán)格的限制。顯然，這是導(dǎo)致很多患者在縣外醫(yī)院看病時(shí)醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的重要原因。因此，應(yīng)統(tǒng)籌考慮對(duì)醫(yī)療補(bǔ)償政策進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)過測(cè)算，在起付線不變的情況下，適當(dāng)提高封頂線，提高縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例，同時(shí)擴(kuò)大可報(bào)銷藥品的范圍，可以大大減輕縣外重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止他們因病陷入貧困�？h外補(bǔ)償比例越高，農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的貧困發(fā)生率會(huì)越低。⑤第二，完善補(bǔ)償方式和結(jié)算機(jī)制。為防止貧困人口和低收入農(nóng)村居民因缺乏看病的初始資金而放棄治療的情況發(fā)生，對(duì)低收入農(nóng)村居民和貧困人口患大病和重病需要到縣級(jí)以上醫(yī)院治療的人群，可以由基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具證明，為其就醫(yī)治療提供便利。省、市級(jí)醫(yī)院憑當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具的證明，應(yīng)先收治病人后進(jìn)行結(jié)算。
3.提升農(nóng)村老年人在新農(nóng)合中的受益度
新農(nóng)合只對(duì)農(nóng)村低保和五保戶進(jìn)行政策傾斜，沒有起付線限制，且報(bào)銷比例比其他群體高。對(duì)此，應(yīng)將此政策擴(kuò)大到農(nóng)村老年人群體，有效降低農(nóng)村老年人的醫(yī)療費(fèi)用，減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。可以實(shí)施農(nóng)村老年人新農(nóng)合繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)貼，適當(dāng)提高農(nóng)村老年人生病住院的補(bǔ)償比例，取消對(duì)農(nóng)村老年人住院的起付線限制。在當(dāng)前老齡化日趨嚴(yán)峻的社會(huì)大背景下，特別要出臺(tái)一系列政策，鼓勵(lì)老年人子女在老人生病時(shí)回家照顧，避免農(nóng)村老年人這一弱勢(shì)群體因病陷入貧困。
4.合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長和穩(wěn)定籌資標(biāo)準(zhǔn)
近年來，國家不斷加大對(duì)新農(nóng)合的財(cái)政支持力度，每年都在提高新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)。但與此同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用上漲速度快的弊端也日益顯現(xiàn)。這是新農(nóng)合的一個(gè)外生變量。如果不控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，新農(nóng)合補(bǔ)償給農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用大多會(huì)被抵消，農(nóng)民自己所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用仍會(huì)很高，新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)也還會(huì)一直被動(dòng)調(diào)整。因此，要嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度內(nèi)與制度外的結(jié)合，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改革，使新農(nóng)合真正發(fā)揮更大的反貧困功能與再分配效應(yīng)。⑥
另外，新農(nóng)合不是一種強(qiáng)制性的制度，籌資標(biāo)準(zhǔn)提高過快⑦的現(xiàn)實(shí)狀況使得一些貧困人口和收入水平低的農(nóng)村居民因負(fù)擔(dān)加重而不愿意參加新農(nóng)合繳費(fèi)，從而失去享受新農(nóng)合的資格。這不利于新農(nóng)合反貧困功能的有效發(fā)揮。因此，政府應(yīng)對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行改革，穩(wěn)定籌資標(biāo)準(zhǔn)，借鑒農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的有益經(jīng)驗(yàn)，由財(cái)政對(duì)貧困人口和低收入人群參加新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼。對(duì)于那些建檔立卡登記的農(nóng)村貧困人口的繳費(fèi)實(shí)行全部由財(cái)政承擔(dān)，對(duì)于那些次貧困人口即沒有達(dá)到建檔立卡登記標(biāo)準(zhǔn)的低收入人群的繳費(fèi)實(shí)行部分財(cái)政繳費(fèi)補(bǔ)貼。只有完善新農(nóng)合繳費(fèi)補(bǔ)貼制度，才能有效地把農(nóng)村貧困人口和低收入人群納入該制度的保護(hù)之下，更好地發(fā)揮該制度的反貧困功能。⑧ 5.積極提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平
農(nóng)村居民到大城市大醫(yī)院看病的成本很高，因而減少農(nóng)民到大醫(yī)院看病，盡可能讓農(nóng)民在基層得到及時(shí)且高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)無疑會(huì)大大增強(qiáng)新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民的受益程度。同樣一種病的治療在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)遠(yuǎn)比在大城市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)低得多，而加上交通和陪護(hù)人員等開支，農(nóng)民到大醫(yī)院看病成本很高。因此，要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，一方面，要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)人員的待遇，吸引優(yōu)秀人才到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作；另一方面，要定期從高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選出優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)人才下派到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并提供一定時(shí)間的服務(wù)。在此期間，醫(yī)療技術(shù)人才要對(duì)當(dāng)?shù)鼗鶎有l(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民提供診療服務(wù)，方便農(nóng)民不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)就能享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。由此，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用開支將會(huì)大大降低，農(nóng)民負(fù)擔(dān)也會(huì)減輕，從而使新農(nóng)合能夠有效發(fā)揮其反貧困的功能。
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