合村鄉(xiāng)衛(wèi)生院創(chuàng)建乙等衛(wèi)生院評(píng)審匯報(bào)

一、基本概況

合村鄉(xiāng)人口10343人距離縣城60㎞，合村鄉(xiāng)衛(wèi)生院是一所集“基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生”于一體的綜合性衛(wèi)生院。它創(chuàng)建于1956年，幾經(jīng)變遷現(xiàn)醫(yī)院于2007年改擴(kuò)建而成，占地面積2172㎡，幾年來，我院先后獲得“省規(guī)范化衛(wèi)生院”“省級(jí)衛(wèi)生先進(jìn)單位”“杭州市健康單位”“桐廬縣綠色醫(yī)院”、“桐廬縣群眾滿意醫(yī)院”等榮譽(yù)，我院內(nèi)外環(huán)境優(yōu)美、整潔，科室布局相對(duì)合理，各項(xiàng)服務(wù)流程簡(jiǎn)明、便民。

二、創(chuàng)建前期工作

多次召開會(huì)議，制定實(shí)施方案，成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，以各科負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任，落實(shí)到人。認(rèn)真開展了自查自評(píng)，不斷總結(jié)完善臺(tái)賬資料。

三、自我評(píng)審

自評(píng)總分802.5，其中設(shè)施設(shè)備得25分，科室設(shè)置44分，人員配備得28分，基本醫(yī)療得247分，公共衛(wèi)生得294分，機(jī)構(gòu)管理得164.5分.

四、前置條件

八項(xiàng)指標(biāo)符合評(píng)審要求

1、工作人員遵紀(jì)守法，近年來無使用非衛(wèi)技人員上崗情況，在崗醫(yī)務(wù)人員無違法行為發(fā)生，各崗人員均持有上崗證；

2、安全執(zhí)業(yè)，近兩年本院未發(fā)生二級(jí)及以上醫(yī)療事故；

3、歷年來也無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告、無偽造、篡改或銷毀病歷資料等行為的發(fā)生。

4、近幾年來未發(fā)生重大事件瞞報(bào)情況；

5、能及時(shí)完成上級(jí)下達(dá)的各類指令性或公益性工作任務(wù)；

6、本院無出租、承包內(nèi)部科室等行為。

五、設(shè)施設(shè)備

（一）、基礎(chǔ)設(shè)施

1、業(yè)務(wù)用房1015.43㎡，核定床位7張，符合指標(biāo)要求；

2、醫(yī)療與預(yù)防保健區(qū)域分設(shè)，一樓為門診區(qū)域，二樓為預(yù)防保健區(qū)域；

3、基本設(shè)備齊全，主要有DR，多普勒超聲儀，半自動(dòng)生化儀、血球分析儀、尿常規(guī)分析儀、心電圖機(jī)、洗胃機(jī)等等；

4、信息系統(tǒng)建設(shè)符合指標(biāo)要求，門診、收費(fèi)、電子檔案均使用HIS系統(tǒng)。

（二）、科室設(shè)置

1、臨床科室有內(nèi)、外、兒、全科、中西醫(yī)結(jié)合、康復(fù)科、急診、留觀室等

2、醫(yī)技科室有中西藥房、檢驗(yàn)、放射、B超、心電圖室、消毒供應(yīng)室等

3、公共衛(wèi)生科有健教室、疾病控制、衛(wèi)生協(xié)管、婦兒保健門診、健康檔案室、計(jì)劃免疫門診、衛(wèi)生應(yīng)急辦公室等

4、行政科室有院辦、醫(yī)務(wù)科、公共衛(wèi)生科、財(cái)務(wù)科、后勤管理科等

六、人員配備

1、我院核定編制17人，在崗在編衛(wèi)計(jì)人員15人，在編率83.3%，符合指標(biāo)要求；

2、人員結(jié)構(gòu)：全院職工總數(shù)18人，其中衛(wèi)計(jì)人員17人，衛(wèi)技人員占比為94%：

3、學(xué)歷結(jié)構(gòu)，大專以上13人，占比為76.5%；

4、職稱結(jié)構(gòu)，中級(jí)2名，初級(jí)15人。

七、基本醫(yī)療

1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，急救演練，進(jìn)一步提高診療水平；

2、開展24小時(shí)的急診、門診服務(wù)。臨床醫(yī)生能較熟練掌握常見急診的操作規(guī)程；能熟練完成各種常見病、多發(fā)病、慢性病的診斷、治療及保健咨詢等服務(wù)；

3、中醫(yī)氛圍日益濃厚，現(xiàn)已開展中西醫(yī)結(jié)合門診、中醫(yī)康復(fù)理療等服務(wù)，平時(shí)注重中醫(yī)保健知識(shí)的宣傳，定期下村進(jìn)行中醫(yī)保健知識(shí)的宣教；

4、設(shè)有中醫(yī)康復(fù)門診，有兼職康復(fù)人員1人，配備基本的康復(fù)設(shè)備。日常能開展基本的康復(fù)服務(wù)。

5、臨床各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)基本符合要求，小病進(jìn)社區(qū)比例兩年平均為66%，門診處方門診病歷書寫合格率為99%，門急診均次費(fèi)用兩年相比下降2%，抗生素處方比例為36%，靜脈點(diǎn)滴處方比例為27%。

6、能開展三大常規(guī)和簡(jiǎn)單生化項(xiàng)目，放射、超聲、心電等輔助檢查都能常規(guī)開展，其中心電已實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診。

7、嚴(yán)格執(zhí)行門診護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。設(shè)立院感辦公室，落實(shí)專人 負(fù)責(zé)，按要求做好各項(xiàng)常規(guī)消毒工作，執(zhí)行醫(yī)療廢棄物規(guī)范化管理。

8、能嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物制度，所有藥品實(shí)行統(tǒng)一采購(gòu)，做到及時(shí)入庫(kù)，定期盤點(diǎn)。幾年來，無發(fā)生指定渠道外購(gòu)藥的情況。

9、建立了藥品動(dòng)態(tài)管理制度，成立藥事委員會(huì)，定期開展處方點(diǎn)評(píng)。

10、利用LED屏及時(shí)更新、隨時(shí)公開藥品價(jià)格信息。

11、精、麻、毒、放等特殊藥品存放、使用、管理均能嚴(yán)格按規(guī)范執(zhí)行，做到賬物相符。

八、公共衛(wèi)生

（一）、健康教育工作

1、結(jié)合實(shí)際每年初制定計(jì)劃，分層次、多形式的開展健康教育；

2、目前我院有印刷類宣教資料13種、音像類6種，其中中醫(yī)方面的有4種；

3、開展健康教育的形式主要有知識(shí)講座、黑板報(bào)、LED、門診面對(duì)面等，轄區(qū)各站室均設(shè)有健康教育宣傳欄；

4、入村開展健康宣教活動(dòng)平均每月一次，每年組織一次居民健康知曉率調(diào)查，13-14年的居民健康知曉率平均為85.4%。

（二）、兒童保健工作

1、新生兒訪視率為100%；

2、0--3歲兒童標(biāo)準(zhǔn)系管率為97.7%；

3、高危兒管理率達(dá)100%。

（三）、孕產(chǎn)婦保健工作

1、早孕建冊(cè)率為100%

2、5次及以上產(chǎn)前檢查率為98%

3、產(chǎn)后訪視率為100%

4、高危孕產(chǎn)婦管理率為100%

（四）、居民點(diǎn)子健康檔案管理工作

1、轄區(qū)居民健康檔案規(guī)范建檔率為99%；

2、健康檔案合格率為93%；

3、電子健康檔案使用率75%。

（五）、老年人保健工作

1、60歲以上老年人健康管理率100%；

2、健康體檢表完整率95%。

（六）、高血壓管理工作

1、高血壓患者管理率為97.9%

2、高血壓規(guī)范管理率為94.4%

3、高血壓管理人群血壓控制率為65.6%。

（七）、糖尿病管理工作

1、糖尿病患者管理率為100%

2、糖尿病患者規(guī)范管理率為95.5%

3、糖尿病管理人群血壓控制率為61.2%。

（八）、重癥精神病管理

1、重癥精神疾病患者44人，管理率為100%;

2、重癥精神病患者規(guī)范管理率為80%；

（九）、計(jì)劃免疫工作

1、適齡兒童接種率為94.2%；其中適齡兒童含麻疹疫苗兩劑次接種率為98.5%；

2、入托、入學(xué)查驗(yàn)接種率為96%；

（十）、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告

傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)制度、網(wǎng)絡(luò)健全，無漏報(bào)瞞報(bào)情況。

（十一）、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查

1、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管各項(xiàng)制度建立、健全；

2、能積極配合上級(jí)做好學(xué)校衛(wèi)生、飲用水安全及非法行醫(yī)督察等工作，相關(guān)信息報(bào)告及時(shí)。

九、醫(yī)院管理

1、業(yè)務(wù)管理

轄區(qū)組建了三支由中心臨床醫(yī)生、護(hù)理人員組成的指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，分別對(duì)應(yīng)6個(gè)行政村，定期為各村站室進(jìn)行督查、指導(dǎo)；

201*年起開始實(shí)行以各村責(zé)任醫(yī)生與重點(diǎn)人群自愿簽協(xié)議的簽約式服務(wù)，目前簽約率達(dá)建檔人數(shù)的17.5%;

結(jié)合實(shí)際，建立了醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、急救制度、查對(duì)制度、交接班制度等醫(yī)院核心制度。

有兼職放射醫(yī)生2名，各項(xiàng)制度健全，建立專門檔案，委托專業(yè)機(jī)構(gòu)定期檢測(cè)放射場(chǎng)所及個(gè)人計(jì)量檢測(cè)；

建立了于桐廬二院的協(xié)作機(jī)制（現(xiàn)主要體現(xiàn)在雙向轉(zhuǎn)診、人才培養(yǎng)等方面）。

2、人員管理

建立了按需設(shè)崗、中層競(jìng)聘上崗、能上能下的柔性用人機(jī)制；

實(shí)施績(jī)效工資制度，制定了以工作數(shù)量、質(zhì)量為前提的、多勞多得的、適當(dāng)拉開距離的分配機(jī)制；

根據(jù)實(shí)際，制定人才培訓(xùn)計(jì)劃，積極參加各類培訓(xùn)、繼續(xù)教育，全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)率100%；

3、財(cái)務(wù)管理

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，遵循開源節(jié)流的原則，定期開展財(cái)務(wù)分析，沒有弄虛作假的行為發(fā)生；

固定資產(chǎn)管理規(guī)范，定期盤點(diǎn)核實(shí)資產(chǎn)，同時(shí)做好臺(tái)賬核對(duì)管理；

一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)均嚴(yán)格納入財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理，無“小金庫(kù)”、“賬外賬”情況存在；

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家收費(fèi)價(jià)格政策。

4、醫(yī)療安全管理

建立了醫(yī)療安全事件報(bào)告制度；

醫(yī)院糾紛、投訴流程清晰，落實(shí)專人負(fù)責(zé)；

近兩年未發(fā)生二級(jí)以下醫(yī)療安全責(zé)任事故。

5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一著裝，佩戴胸牌上崗，舉止文明禮貌；

建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理檔案，獎(jiǎng)罰分明。

6、院務(wù)管理

簽訂院、科兩級(jí)責(zé)任書，層層抓落實(shí)；

實(shí)行定期院務(wù)公開；

7、群眾滿意度

13-14年衛(wèi)生局委托第三方測(cè)評(píng),群眾綜合滿意度為89.7%；

十、存在不足之處

1、核定床位7張，實(shí)際開展只有3張；

2、共衛(wèi)生人員數(shù)量未能達(dá)到指標(biāo)要求；

3、醫(yī)務(wù)人員急診搶救能力有待進(jìn)一步加強(qiáng)；

4、中醫(yī)服務(wù)能力不夠，未能滿足群眾需求，尤其康復(fù)服務(wù)開展能力較弱；

5、抗生素使用率仍然高于指標(biāo)要求；

6、尚未能提供常見病、多發(fā)病、慢性病的住院治療；

7、健康教育方式、內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)使轄區(qū)居民健康知曉率難以達(dá)到滿意效果；

8、醫(yī)院管理精細(xì)化不夠；

9、群眾綜合滿意率尚未達(dá)到90%以上；

二〇一四年六月

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