協(xié)議編號:XXXXX
茲有:用人單位-------XXX有限公司(以下簡稱甲方)與其單位職工-----XX(男,出生年月日:X年X月X日,身份證號碼:XXXX,戶籍地址:XX省XX市XX村,籍貫:XX,以下簡稱乙方)自XX年XX月XX日起開始發(fā)生勞動合同關(guān)系。
X年X月X日,乙方在工作期間發(fā)生工傷事故,其結(jié)果(身體部位)受到傷害。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施,并已承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后,經(jīng)勞動能力鑒定有關(guān)部門依法鑒定為“X級傷殘”。
基于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關(guān)系。為此,甲方也尊重其意愿,同意終止與乙方的勞動合同關(guān)系。雙方協(xié)定自年X月X日起,終止勞動合同關(guān)系。雙方現(xiàn)依法就“乙方工傷傷殘之賠償”達(dá)成如下一致條款,并特簽訂本協(xié)議,以資共同信守。
第一條:乙方確認(rèn):在簽署本協(xié)議前,甲方已經(jīng)向乙方交付“園區(qū)公積金管理中心”支付的“一次性傷殘補(bǔ)助金”,其數(shù)額為乙方本人X個月的工資,即人民幣元整(¥)。
第二條:甲方于本合同簽署之日起三個月內(nèi),應(yīng)向乙方支付“一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金”和“傷殘就業(yè)補(bǔ)助金”等工傷待遇,該款項之金額合計為人民幣。
第三條:乙方同意甲方分三次支付本協(xié)議“第二條”規(guī)定的款項,其中本協(xié)議簽署時支付人民幣,X年X月末再支付人民幣,X年X月末再支付人民幣。乙方收到相應(yīng)款項后應(yīng)簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。
第四條:本協(xié)議簽訂后,除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外,乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇,亦不得主張其他與勞動關(guān)系相關(guān)的任何權(quán)利,雙方之間無其他糾葛。
第五條:本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,由甲方向
有關(guān)部門備案一份。
用人單位(甲方):(蓋章)
代表:(簽字)
勞動者(乙方):(簽字)
簽署日期:年月日
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