我是______班______，住______樓_______宿舍

　　家住________________________。

　　經(jīng)家長同意周末回家。本人承諾，周末回家并在相關(guān)位置簽名確認(rèn)，否則責(zé)任自負(fù)。

　　申請(qǐng)人：____________申請(qǐng)日期：______________

　　家長確認(rèn)簽字： ____________輔導(dǎo)員意見：____________

　　請(qǐng)假時(shí)間段：第______周至第______周。

　　說明：

　　1.本假條僅用于家住徐州市區(qū)的學(xué)生，周末請(qǐng)假起止時(shí)間為周五晚至周日下午。

　　2.本假條須有家長親自簽字同意，方可辦理，院學(xué)生工作辦公室蓋章后有效。

　　3.本假條批準(zhǔn)生效后，不得轉(zhuǎn)借他人使用，如被發(fā)現(xiàn)立刻予以收回，并給予相應(yīng)處分。

　　4.本假條僅限周五晚、周六、周日無課時(shí)使用，對(duì)請(qǐng)假時(shí)間段內(nèi)所有教學(xué)安排無效。

　　5.根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》相關(guān)規(guī)定，學(xué)生在回家期間若發(fā)生任何意外或事故，一律由學(xué)生本人和家庭承擔(dān)，與學(xué)校無關(guān)。

　　6.本假條黏貼在學(xué)生宿舍床頭卡附近，方便檢查。

此處蓋章有效

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