關(guān)于加強(qiáng)我市新農(nóng)合基金監(jiān)管的建議

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在AA運(yùn)行八年來，該項(xiàng)惠民制度從群眾抵觸到認(rèn)可，到目前為止，全市農(nóng)民參合人數(shù)56萬人，參合率達(dá)到了98.6%，農(nóng)民群眾看病難和看病貴問題得到基本解決，因病致貧、因病返貧問題得到有效緩解。與此同時(shí)，隨著新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的擴(kuò)大，參合住院人數(shù)突增、住院次均費(fèi)用持續(xù)增加等因素，給新農(nóng)合基金支出帶來了相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。如何強(qiáng)化新農(nóng)合醫(yī)療基金監(jiān)管，確保新農(nóng)合基金安全也成為了保證新農(nóng)合制度平穩(wěn)運(yùn)行的重中之重。

一、存在的問題

（一）監(jiān)管力量薄弱。

1.由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手不足及手工結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)多、稽核量大，給基金的監(jiān)管帶來很大的難度。如**市合管委僅有八個(gè)編制，不僅要應(yīng)付全市56萬參保農(nóng)民當(dāng)中的手工結(jié)算業(yè)務(wù)而且擔(dān)負(fù)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核工作，這勢必影響甚至無暇顧及對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及其他方面的監(jiān)管，基金的安全問題堪憂；個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管委人員配備不到位，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）兩級(jí)監(jiān)管缺失。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的審核員是從該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽調(diào)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管委，既當(dāng)裁判員，又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，給審核工作帶來了困難。

2.是對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管落實(shí)不到位，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)大處方、不合理用藥、不合理檢查、冒名就醫(yī)、掛牌住院、分解收費(fèi)來套取基金等違規(guī)行為，不但損害農(nóng)民的切身利益，而且增加了新農(nóng)合基金的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）基金不合理支出增加。

1.新農(nóng)合門診補(bǔ)償偏低，一部分本可門診治療的病人，在醫(yī)務(wù)人員的誘導(dǎo)和自己再三權(quán)衡“利弊”后，決定改由住院治療，從而加重了新農(nóng)合基金負(fù)擔(dān)。

2.缺乏評價(jià)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平的有效機(jī)制。病人一旦進(jìn)入醫(yī)院，該用什么藥，該做什么檢查，都是醫(yī)院說了算，有些醫(yī)務(wù)人員為了利益，難免出現(xiàn)“頭痛醫(yī)腳”的現(xiàn)象。

3.由于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定程度上仍存在逐利傾向，醫(yī)療行為不規(guī)范，過度用藥、濫檢查、亂收費(fèi)等造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，加重參合患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)的問題比較突出。

4.不法分子套保騙保。個(gè)別參合農(nóng)民伙同社會(huì)上不法人員，利用高科技手段編造虛假病歷資料騙取新農(nóng)合資金；同時(shí)個(gè)別民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室通過虛開發(fā)票、有償收取醫(yī)療證編造病例套取新農(nóng)合資金的案件也時(shí)有發(fā)生；鄉(xiāng)村干部出具虛假意外傷害原因證明。根據(jù)新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，有第三者責(zé)任的外傷，交通事故，醫(yī)療事故等，都屬于新農(nóng)合不可報(bào)銷范圍。但部分鄉(xiāng)村干部為了幫助農(nóng)民獲得新農(nóng)合補(bǔ)助，授意農(nóng)民歪曲受傷事實(shí)經(jīng)過，并簽字擔(dān)保，從而使農(nóng)民獲得新農(nóng)合補(bǔ)助。套騙行為更加隱蔽和狡猾，給監(jiān)管增加了難度。

二、建議及對策

（一）加強(qiáng)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。

1.要積極牽頭協(xié)調(diào)增加人員編制。向社會(huì)招考一批懂醫(yī)藥、通財(cái)務(wù)、善監(jiān)管的人才，逐步建設(shè)起一支政治強(qiáng)、業(yè)務(wù)精、水平高的稽核監(jiān)管隊(duì)伍。

2.要通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)、法制教育等形式，增強(qiáng)新農(nóng)合管理人員的工作責(zé)任感，提高其業(yè)務(wù)水平和政治素質(zhì)，增強(qiáng)其抵制各種侵蝕和誘惑的自覺性。

3.建議提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其職工待遇。目前，市合管委為全額撥款事業(yè)單位，單位職工工資全靠財(cái)政撥款，無其它任何收入來源，而業(yè)務(wù)量又十分大。久而久之，監(jiān)管人員難免和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“貓鼠同眠”。因此，一方面建議將新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入公務(wù)員法管理單位，提高其政治待遇；另一方面，對新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行績效考核，提高其工作積極性。

（二）健全新農(nóng)合基金管理機(jī)制，強(qiáng)化新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)管　

1.要深入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，切實(shí)解決好“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照國家、省基本藥品目錄診斷用藥；衛(wèi)生局、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要緊密監(jiān)測醫(yī)院檢查結(jié)果陽性率和自費(fèi)藥比例，對超標(biāo)的要做出相應(yīng)處罰�！�

2.利用信息科技手段實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)管。一是要做好各級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)之間及其與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域就診的異地即時(shí)結(jié)算，防止利用虛假發(fā)票騙保情況的發(fā)生。二是要逐步實(shí)現(xiàn)從參合籌資、診療項(xiàng)目、支出審核、基金管理信息化，切實(shí)提高新農(nóng)合科技管理水平。三是要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為以及藥品使用、醫(yī)療費(fèi)用等情況實(shí)施便捷實(shí)時(shí)的網(wǎng)上監(jiān)控，確保新農(nóng)合專項(xiàng)基金的安全運(yùn)行。四是可實(shí)行“新農(nóng)合處方拍照比對系統(tǒng)”，杜絕借卡使用。參合患者就診時(shí)，工作人員對其進(jìn)行現(xiàn)場拍照和圖像識(shí)別，只有就診患者與參合患者存檔圖像信息一致才給予報(bào)銷。

3.要逐步建立新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的信息溝通機(jī)制，通過加強(qiáng)參合(保)人員身份信息比對，消除重復(fù)參合(保)現(xiàn)象，堅(jiān)決杜絕虛報(bào)參合人數(shù)、虛報(bào)地方補(bǔ)助資金等套取上級(jí)補(bǔ)助資金的行為。

4.建議委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、信息處理、基金管理以及網(wǎng)點(diǎn)方面都有一定的優(yōu)勢，特別是其具有識(shí)別騙保的經(jīng)驗(yàn)。引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合，可以彌補(bǔ)衛(wèi)生行政主管部門和合管辦在信息化建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)管理以及基金管理方面的不足。

5.要健全門診統(tǒng)籌機(jī)制。要完善現(xiàn)有的門診統(tǒng)籌制度，讓農(nóng)民廣受益、多受益，以緩解新農(nóng)合住院基金的壓力。

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