第一篇：工傷鑒定申請書

如何進(jìn)行工傷認(rèn)定

《工傷認(rèn)定辦法》規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接按本辦法第三條規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請。

《規(guī)定》指出，工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請表》，并提交勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由該用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。用人單位拒不舉證的，勞動保障行政部門可以根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。認(rèn)定決定包括工傷或視同工傷的認(rèn)定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。

工傷鑒定申請書范例

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因?yàn)楣�司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險(xiǎn)部門

申請人(簽字)：××

××年××月××日

第二篇：工傷鑒定申請書范文

工傷鑒定申請書范文

xx-x勞動能力鑒定委員會：

傷(患)者： 性別：年齡：

身份證號碼： 受傷時間：

受傷部位： 工傷認(rèn)定書編號：

個人社保號： 所在單位：

現(xiàn)申請做： 鑒定，工傷鑒定申請書范文。

申請人簽名：

(或單位蓋章)

年 月 日

申請須知：

1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□ 3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□ 4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件 份及復(fù)印件二份;□ 6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□

xx-x勞動能力鑒定委員會：

傷(患)者： 性別：年齡：

身份證號碼： 受傷時間：

受傷部位： 工傷認(rèn)定書編號：

個人社保號： 所在單位：

現(xiàn)申請做： 鑒定，工傷鑒定《工傷鑒定申請書范文》。

申請人簽名：

(或單位蓋章)

年 月 日

申請須知：

1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□ 3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□ 4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件 份及復(fù)印件二份;□ 6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□

xx-x勞動能力鑒定委員會：

傷(患)者： 性別：年齡：

身份證號碼： 受傷時間：

受傷部位： 工傷認(rèn)定書編號：

個人社保號： 所在單位：

現(xiàn)申請做： 鑒定。

申請人簽名：

(或單位蓋章)

年 月 日

申請須知：

1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□ 3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□ 4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件 份及復(fù)印件二份;□ 6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□

第三篇：工傷鑒定申請書范本

工傷鑒定申請書范本

請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工，工傷鑒定申請書范本。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工，工傷鑒定《工傷鑒定申請書范本》。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：(敬請期待公文素材庫更好文章：www.hmlawpc.com)

請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

但是你要是要寫的話可以直接到勞動局，勞動局有專項(xiàng)表格，有詳細(xì)填寫說明，可索取后詳細(xì)填寫。

相關(guān)閱讀：

工傷類型

1、按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，工傷主要有以下類型：

1.1在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;這里，要理解和把握“事故”的本質(zhì)是“意外的損失或?yàn)?zāi)禍”，有漸進(jìn)性(比如慢性中毒、血吸蟲感染等)和突發(fā)性(比如工架垮塌、高空墜物傷及等)兩種，不可拘泥于突發(fā)性一種情況。

1.2工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

1.3在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴-力等意外傷害的;

1.4患職業(yè)病的;

1.5因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

1.6在上下班途中，受到機(jī)動車事故傷害的;

1.7法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

2、《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條規(guī)定，職工有下列情形之一的，視同工傷：

2.1在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;

2.2在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

2.3職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

3、但是如果有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

3.1因犯罪或者違反治安管理傷亡的;

3.2醉酒導(dǎo)致傷亡的;

3.3自殘或者自殺的。

第四篇：工傷鑒定申請書

工傷鑒定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工，工傷鑒定申請書。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷職工姓名:xxx;性別:x 年齡: x歲 籍貫: xx省xx市職業(yè):xx;身份證件號碼:xxxxxxxxx;家庭住址:xxxxxxxx

申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

申請方聯(lián)系人:xxx; 申請方聯(lián)系電話:xxxxxxxx

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):x

用人單位名稱及地址:xxx工傷認(rèn)定時間:xx年xx月xx日

請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷，工傷鑒定《工傷鑒定申請書》。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

第五篇：工傷鑒定申請書

篇一：工傷鑒定申請書

申請人：***，性別*，**年**月*日出生，民族*，住***市***街，身份證號碼：***，是**公司職工。聯(lián)系電話*****。

被申請人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***職務(wù)。

請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在***（時間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是***公司職工，于****年**月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在**崗位工作。在**年**月**日上班時間，在地點(diǎn)發(fā)生**工作事故，致使申請人**部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院治療，診斷為**，現(xiàn)已住院治療**個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣（市）勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人（簽字）：**

****年**月**日

篇二：工傷鑒定申請書

申請人：羅義奎，男，**年**月*日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號碼：***，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工。聯(lián)系電話*****。

代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請人，身份證號碼：******。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話：***********。

被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司，地址：江西省南昌縣練塘鎮(zhèn)蓮塘大道739號，聯(lián)系電話：0791-6579509。

法定代表人：曾保金，總經(jīng)理。

被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話***

法定委托代理人：尹兵（副經(jīng)理）

聯(lián)系電話：******

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月*日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工，于201*年**月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在201*年5月**日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時掉下一根1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市**醫(yī)院搶救，診斷為**，現(xiàn)已住院治療三個余月，仍處于神智不清狀態(tài)。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動關(guān)系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認(rèn)定申請，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

呈淮南市勞動和社會保障局

申請人：羅義奎

代理申請人：馬宗艷

201*年9月8日

篇三：單位教師工傷認(rèn)定申請書

申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，地址：****

工作單位：**市**小學(xué)

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；

2.在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；

3.教師在規(guī)定的上下班時間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；

4，教師為參加單位組織的文體活動（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；

5.教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；

6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；

7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對事故的處理意見等材料；

2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請對其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門；

3.主管部門在接到下屬單位報(bào)告后，對事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級人事部門提出書面申請；

4.各級人事部門對申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報(bào)告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

此致

**市**小學(xué)

申請人（簽字）：

二0一*年*月**日

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