第一篇：醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)

甲方：_______________ （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：_________________ （患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

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一、患者基本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：住 址：

身份證號(hào)：住院號(hào)：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二、 甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

三、 醫(yī)療事故原因

四、 賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)： 元；

2、誤工費(fèi)： 元；

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)： 元；

4、陪護(hù)費(fèi)： 元；

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)： 元；

6、殘疾用具費(fèi)： 元；

7、喪葬費(fèi)： 元；

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)： 元；

9、交通費(fèi)： 元；

10、住宿費(fèi)： 元；

11、精神損害撫慰金： 元；

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)： 元（不超過(guò)2人）

合計(jì)：元

五、 賠償款給付時(shí)間：

六、 違約責(zé)任

七、 其他

1、 出院處理：

2、 如為死亡患者，尸體處理

3、 其他

八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見(jiàn)證人：

日期：

注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減

第二篇：醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書(shū)

醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書(shū)

甲方：醫(yī)院

地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：

乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必

須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委

托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)

于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào))期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)

雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、（簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò)）。

2、（患者的現(xiàn)狀）。

3、（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）。

4.（醫(yī)療事故的原因）。

5、級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定確認(rèn)醫(yī)療事故等級(jí)：。

6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解

決爭(zhēng)議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請(qǐng)；向法院提起民事訴

訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭(zhēng)議其所享有的上述權(quán)利。

7、賠償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。

8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責(zé)任。

9、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：

(1) 乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件；

(2) 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)。

11、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日年月

（注：本協(xié)議適用于經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛）

日

第三篇：醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)

甲方：

乙方：（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況

性別：住址：身份證號(hào)住院號(hào)：

入院診斷：1,、大面積頭皮撕脫傷。2、多處軟組織損傷。3、左側(cè)第1肋、右側(cè)第12肋骨骨折。4、多處軟組織損傷.5、高血壓2級(jí)。

二、醫(yī)療事故原因：

三、 賠償金額：

四、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

第四篇：醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)

甲方：_______________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：___________________（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________

身份證號(hào)：______________________ 住院號(hào)：_____________________

疾病診斷：________________________________________________________

治療結(jié)果：________________________________________________________

二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：__________________________

三、醫(yī)療事故原因：____________________________________________

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：__________元；

2、誤工費(fèi)：__________元；

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：__________元；

4、陪護(hù)費(fèi)：__________元；

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：__________元；

6、殘疾用具費(fèi)：__________元；

7、喪葬費(fèi)：__________元；

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：__________元；

9、交通費(fèi)：__________元；

10、住宿費(fèi)：__________元；

11、精神損害撫慰金：__________元；

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：__________元（不超過(guò)2人）

合計(jì)：__________元

五、賠償款給付時(shí)間：____________________

六、違約責(zé)任

七、其他

1、出院處理：____________________

2、如為死亡患者，尸體處理：______

3、其他：________________________

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_____________ 乙方：____________

代理人：___________ 代理人：__________

日期：_____________ 日期：____________

見(jiàn)證人：___________ 日期：____________

注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減

第五篇：醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)

甲方：****區(qū)中心醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：*****（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：*****年齡：性別：女籍貫：****市****縣

住址：****市

****區(qū)****鎮(zhèn)

身份證號(hào)：住院號(hào)：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：元；

2、誤工費(fèi)：元；

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元；

4、陪護(hù)費(fèi)：元；

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元；

6、殘疾用具費(fèi)：元；

7、喪葬費(fèi)：元；

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元；

9、交通費(fèi)：元；

10、住宿費(fèi)：元；

11、精神損害撫慰金：元；

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

住宿費(fèi)：元（不超過(guò)2人）

合計(jì)：元

五、償款給付時(shí)間：

六、違約責(zé)任

七、其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見(jiàn)證人：

日期：

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