XX市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險入院知情同意書

一、本書在參保人辦理住院手續(xù)時簽訂。

二、XX市定點醫(yī)療機構在患者辦理住院手續(xù)時，有核實其是否為XX市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人的義務，是參保人的，須告知本書內容并要求齊簽字。參保人未簽字的，視為醫(yī)院未盡到告知義務，發(fā)生醫(yī)療費由醫(yī)院承擔；參保人拒不簽字的，醫(yī)院應及時與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心聯(lián)系，核實后，參保人所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔。家屬代簽的，代簽人身份由醫(yī)療機構核實，并在簽字是注明關系。

三、參保人員因病經XX市定點醫(yī)療機構診斷需住院治療的，應于48小時內持社保卡、醫(yī)保證或身份證辦理醫(yī)保住院手續(xù)。住院治療終結，由醫(yī)院錄入結算后通知患者報銷。

四、參保人患病住院后，需轉往外地診療的，需由XX市有轉外資格醫(yī)院出具《XX市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險轉院表》，并報城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心備案，也可直接到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心辦理轉院備案手續(xù)；確因急診而無法及時辦理的，需在三日內補辦相關手續(xù)。無備案的，醫(yī)保資金不予支付。

五、參保人因生育住院，需憑生育備案證明向醫(yī)保中心領取《XX市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險備案表》，填寫備案后，憑《XX市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險備案表》辦理相關住院手續(xù)。無備案的，醫(yī)�；�金不予支付。

六、參保人因外傷住院，須在48小時內向醫(yī)保中心備案，填寫《XX市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險外傷住院調查表》，不得直接辦理醫(yī)保住院手續(xù)，待審核后，憑審核結果辦理相關手續(xù)，未經審核同意的，醫(yī)�；�金不予支付。

七、參保人患病住院后，需到其他醫(yī)療機構檢查或外購藥品的，需由醫(yī)院開具《XX市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險外檢外購備案表》，到中心備案后，方可外檢外購。無備案的，醫(yī)�；�金不予支付。

八、定點醫(yī)療機構向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，應由參保人員承擔費用時，在非緊急情況下，應按知情同意原則，事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。未經同意的，參保人員有權拒付，發(fā)生相關費用由醫(yī)院承擔。

九、請在下方橫線處重復書寫：上述告知內容我已充分理解，知道違反需承擔的后果。

參保人（親屬）簽字： 醫(yī)師簽字：

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