縣人民醫(yī)院二級甲等醫(yī)院評審工作匯報(bào)

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

**縣人民醫(yī)院始建于1949年，系政府舉辦的公益性福利性二級綜合醫(yī)院。2009年被評為二級乙等醫(yī)院，201*年5月由**市中心醫(yī)院實(shí)行定點(diǎn)幫扶。醫(yī)院歷經(jīng)幾代醫(yī)務(wù)工作者的艱苦努力，現(xiàn)已成為本縣及鄰近轄區(qū)的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健技術(shù)指導(dǎo)中心，愛嬰醫(yī)院，**縣醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和交通事故救治定點(diǎn)醫(yī)院，市級文明單位，山西醫(yī)科大、長治醫(yī)學(xué)院、**醫(yī)專及**衛(wèi)校教學(xué)實(shí)習(xí)基地，肩負(fù)著全縣及鄰近轄區(qū)23余萬人口的醫(yī)療救治重任和基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診任務(wù)。

醫(yī)院占地醫(yī)院總用地面積為11649㎡，房屋建筑面積7907平方米，其中業(yè)務(wù)用房建筑面積7513平方米，輔助用房332平方米。醫(yī)院編制床位150張，開放床位200張。

醫(yī)院現(xiàn)有在職職工303名，其中在編職工198人，臨時(shí)人員105人。衛(wèi)生技術(shù)人員246人，占職工總數(shù)的81%，高、中級專業(yè)技術(shù)人員80人，行政后勤人員占職工總數(shù)的19%。具有大學(xué)本科、�？埔陨蠈W(xué)歷204人、高級職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的6.5%，中級職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的26%，初級職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的58.3%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為23:18，病房床位與護(hù)士數(shù)比50:27。

醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)1800萬元；醫(yī)院開設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼耳鼻咽喉科、急診醫(yī)學(xué)科、皮膚性病科（門診）、口腔科（門診）、感染科、麻醉科、中醫(yī)科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、功能檢查科、病理科、藥劑科、手術(shù)室、病案統(tǒng)計(jì)室、供應(yīng)室等20個(gè)一級臨床和醫(yī)技科室，下設(shè)普外、呼吸、婦科、新生兒等20余個(gè)二級專業(yè)組。年門診量8.5萬人次左右，年收治住院病人5218人。

此次等級醫(yī)院評審工作啟動以后，我們珍惜機(jī)會，搶抓機(jī)遇，緊密結(jié)合“三好一滿意”活動、創(chuàng)先爭優(yōu)活動、抗菌藥物專項(xiàng)治理活動和201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，認(rèn)真對照《山西省二級醫(yī)院評審評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)201*版》，尋找差距和不足，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標(biāo)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)�，F(xiàn)將我們的工作簡要匯報(bào)如下：

一、提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，領(lǐng)導(dǎo)重視，全院動員，穩(wěn)步推進(jìn)

2009年至201*年，醫(yī)院一直遵循“醫(yī)院管理年活動”中省、市專家組指導(dǎo)意見，堅(jiān)持以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，強(qiáng)化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；注重人才培養(yǎng)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；更新設(shè)備，提升服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進(jìn)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)；精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。

201*年5月，**市中心醫(yī)院定點(diǎn)幫扶縣人民醫(yī)院時(shí)，縣政府就將縣人民醫(yī)院創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院列入了定點(diǎn)幫扶主要協(xié)議內(nèi)容。市衛(wèi)生局、縣委、縣府、縣衛(wèi)生局主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)親自來院視察，就我院創(chuàng)建“二甲”工作作了重要指示和強(qiáng)調(diào)，并將我院申報(bào)“二甲”評審工作列入縣人民政府、縣衛(wèi)生局年度目標(biāo)考核的主要內(nèi)容。

為確保我院申報(bào)評審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以楊小平院長牽頭的申報(bào)“二甲”評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長具體負(fù)責(zé)的申報(bào)評審辦公室。為了使申報(bào)“二甲”評審工作做到有計(jì)劃、有步驟、有檢查、有落實(shí)地進(jìn)行，我們將全院申報(bào)評審工作分為行政、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、感染、財(cái)務(wù)后勤五個(gè)專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在申報(bào)“二甲”評審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負(fù)責(zé)，全員行動，層層落實(shí)，分步實(shí)施。整個(gè)申報(bào)評審工作確定為四個(gè)階段分步推進(jìn)，即：成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識；學(xué)習(xí)、討論、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報(bào)“二甲”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法、管理工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面做到了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化。

二、重視投入提供保證

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《山西省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，設(shè)置了不同層次的病房，護(hù)士站實(shí)行開放式辦公,門診大樓購置了電梯；二是新建重癥監(jiān)護(hù)室；三是新購置DR；四是修建了院內(nèi)花園，加強(qiáng)了綠化管理；五是新購置了彩超、電子胃鏡、全自動生化分析儀、心電圖等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。

三、�？平ㄔO(shè)專業(yè)打造

為確保醫(yī)院向?qū)６�特的方向發(fā)展，醫(yī)院高度重視專科建設(shè)、專業(yè)投入，各專業(yè)組定期到**市中心醫(yī)院進(jìn)行輪訓(xùn)和省人民醫(yī)院等醫(yī)院進(jìn)修。人才培植力度加大，�？迫瞬盘蓐�(duì)形成，高級專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢。學(xué)科建設(shè)不斷深化，各專業(yè)組設(shè)置較為齊全，這是醫(yī)療服務(wù)向?qū)？品较蛏罨�的、發(fā)展的標(biāo)志。醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與二級綜合醫(yī)院任務(wù)、功能、管理、技術(shù)水平要求完全相適應(yīng)的規(guī)模。為進(jìn)一步提升醫(yī)院業(yè)務(wù)水平，醫(yī)院聘請了市中心醫(yī)院專家作為指導(dǎo)專家，為質(zhì)量關(guān)鍵過程管理、重要環(huán)節(jié)的管理和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供了技術(shù)支持后盾。

四、關(guān)注質(zhì)量確保安全

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎(jiǎng)懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì)量的第一要?jiǎng)?wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長辦公會議堅(jiān)持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長對醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計(jì)劃、有實(shí)施，并及時(shí)更新，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

長期以來，醫(yī)院堅(jiān)持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，實(shí)行院科兩級“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，核心制度落實(shí)，有評估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計(jì)劃、有實(shí)施、有評估、有整改。

醫(yī)務(wù)科配備有專職工作人員6名，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量考核、醫(yī)療爭議處理、病案質(zhì)量評審和病歷檔案管理。每月定期進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)查房，分析存在問題、制定整改措施，并負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)改進(jìn)。制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)施技術(shù)管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，處置醫(yī)療損害，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、新生兒病室、供應(yīng)室等）制定了安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。2009年至201*年共發(fā)生醫(yī)療糾紛3件，經(jīng)濟(jì)賠償3.08萬元。未發(fā)生一級醫(yī)療事故。醫(yī)療質(zhì)量管理推行責(zé)任追究制，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例醫(yī)療主管職能部門積極組織院學(xué)術(shù)委員會成員和醫(yī)院專家召開討論會議：分析原因、確定糾紛性質(zhì)、對存在缺陷的個(gè)人和科室作出處理意見、提出整改措施等，對有責(zé)任的科室和責(zé)任人追究相關(guān)責(zé)任，并給予一定經(jīng)濟(jì)處罰，取消當(dāng)年評先選優(yōu)資格。

我們認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。按照市局要求，各臨床科室都逐步開展了臨床路徑工作，積極加強(qiáng)單病種質(zhì)量控制，推進(jìn)合理檢查、合理診療，有效減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

2、門診方面

醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標(biāo)示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢、健康教育材料、飲水、停車、公用電話等便民措施。科室標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī)院工作人員佩戴易于病人識別的標(biāo)識。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。醫(yī)院有針對服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務(wù)程度進(jìn)行檢查與評估，對存在的問題及時(shí)整改。簡化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時(shí)間。工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班。掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口平均等候時(shí)間<１０分鐘；大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間<24小時(shí)；超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間<３０分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果<３０分鐘；急診x光檢查結(jié)果<３０分鐘；急診CT檢查結(jié)果<6０分鐘。醫(yī)院制定了規(guī)范的會診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會診到位時(shí)間<10分鐘。門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診日志，未使用門診病歷。

3、急診管理方面

醫(yī)院急診科為獨(dú)立設(shè)置的一級臨床科室，設(shè)有預(yù)檢分診、搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理，75℅以上人員相對固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、血庫、藥房服務(wù)。急診報(bào)告出具時(shí)間小于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時(shí)間不超過72小時(shí)。“120”院前急救醫(yī)師、護(hù)士能在5分鐘內(nèi)隨救護(hù)車及攜帶車載急救設(shè)備、器材出車，快速到達(dá)現(xiàn)場并開始實(shí)施搶救。

嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計(jì)、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、頸托和鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，各種出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物。急救設(shè)備完好率100℅.

急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。醫(yī)院每年不定期開展一次以上“120”院前救治演練，取得良好效果。

4、住院方面

醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU、眼耳鼻喉科等住院臨床科室。住院病人得到及時(shí)處理，診療計(jì)劃切實(shí)可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。各科室建立了不良事件登記報(bào)告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記報(bào)告、原因分析，制定有相應(yīng)的改進(jìn)措施。醫(yī)院將單病種費(fèi)用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，定期進(jìn)行單病種評審，合理控制單病種費(fèi)用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費(fèi)用、藥品及耗材價(jià)格等。

醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度并有效實(shí)施。有相應(yīng)的科室主任對擇期手術(shù)和二線對急診手術(shù)管理措施，科主任和二線負(fù)責(zé)對術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對大型和復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。

醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于3天。為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等

5、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）質(zhì)量管理方面

我院重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)置床位6張，有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)、護(hù)人員，配備有呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵、除顫儀等，能滿足臨床工作需要。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)及各級人員崗位職責(zé)明確。對重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄并能有效實(shí)施救治。

6、麻醉管理方面

我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)基本合理，沒有建立有建立麻醉恢復(fù)室，認(rèn)真執(zhí)行了《山西省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范》，制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對麻醉后24小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)。麻醉死亡率為0。

7、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理方面

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對縣內(nèi)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。

醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、預(yù)防性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報(bào)告和防控制度。

感染科區(qū)域劃分基本合理，隔離標(biāo)識醒目。有效落實(shí)了消毒隔離制度及防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員能準(zhǔn)確掌握傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)，依法正確處理疫情，對密切接觸者建立了有效的預(yù)防控制措施。

醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。無傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為100％。醫(yī)院定期開展全員培訓(xùn)，舉行了應(yīng)急演練，并配合相關(guān)部門開展流行病學(xué)調(diào)查、檢測樣本采集和癥狀監(jiān)測工作。

8檢驗(yàn)質(zhì)量管理方面

醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報(bào)告、急診檢驗(yàn)、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯(cuò)事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，成立了生物安全小組，制定了生物安全手冊，生物安全管理符合《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)要求

有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和超范圍檢驗(yàn)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)項(xiàng)目24小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。參加省級室間質(zhì)評。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。

9、醫(yī)學(xué)影像方面

醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)�？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價(jià)、業(yè)務(wù)查房存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。無乳腺攝影儀，無法作血管放射介入，無MRI，不能開展核醫(yī)學(xué)放射性核素檢查和治療項(xiàng)目。檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報(bào)告30分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間2小時(shí)，大型影像設(shè)備（CT）各種造影檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間48小時(shí)。醫(yī)學(xué)影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護(hù)條件，做到一室一患，保護(hù)患者隱私。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

10、病理質(zhì)量管理方面

病理科設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)基本合理，有相應(yīng)的儀器設(shè)施，能夠滿足醫(yī)院及轄區(qū)內(nèi)臨床工作需要。建立了科室醫(yī)療工作管理制度，成立了病理質(zhì)量控制小組，有標(biāo)本接收和登記、取材和組織處理、制片和診斷，以及病理診斷報(bào)告發(fā)出時(shí)間等環(huán)節(jié)的相關(guān)流程、制度和管理規(guī)定。

普通組織病理診斷報(bào)告三個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出；細(xì)胞病理（液基細(xì)胞學(xué)）診斷報(bào)告在24小時(shí)內(nèi)發(fā)出。病理切片均能按規(guī)定時(shí)間保存。

11、臨床藥事方面

醫(yī)院貫徹落實(shí)了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進(jìn)行分析，制度了嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施。藥劑科主要負(fù)責(zé)人為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進(jìn)。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有落實(shí)合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作。

普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機(jī)構(gòu)，并指定了專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時(shí)糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行庫區(qū)雙人雙鎖保險(xiǎn)柜存放、發(fā)藥部門專人負(fù)責(zé)專柜加鎖。建立了專用帳冊進(jìn)行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方給予其處方權(quán)。醫(yī)院門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時(shí)有符合法規(guī)要求的相關(guān)措施，有門診病歷記錄和簽署了《知情同意書》。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。建立了投訴處理程序，并有效實(shí)施�；颊�、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度接近90%。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時(shí)購藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥全部通過省級的招標(biāo)平臺采購，建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗(yàn)收和登記，對規(guī)定查驗(yàn)批號、檢驗(yàn)報(bào)告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按照規(guī)定條件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。

12、輸血方面

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。按規(guī)定設(shè)立中心血庫，有專人負(fù)責(zé)血庫管理工作，在崗人員經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)并考核合格。醫(yī)院成立了以分管院長為主任的輸血管理委員會，血庫在管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作并有記錄。醫(yī)院建立了《臨床用血報(bào)批制度》、《血液出入庫驗(yàn)收制度》、《緊急用血管理制度》、《血液儲存管理制度》、《血液發(fā)放管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報(bào)廢血液管理制度》等。血液來源于市中心血站，無非法采供血情況，定期向市中心血站申報(bào)臨床用血計(jì)劃，血庫有適當(dāng)?shù)难�液儲備，具�?4小時(shí)供血能力，有切實(shí)可行的血液應(yīng)急預(yù)案，能保證突發(fā)事件的血液供應(yīng)。制定并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度和臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。儲血設(shè)施管理符合相關(guān)要求，血液入庫、儲存、發(fā)放、報(bào)廢、血袋回收等記錄完整。

醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量≥2000ml的，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)部和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進(jìn)行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處理登記制度、差錯(cuò)處理登記制度及相應(yīng)記錄。成份輸血率達(dá)99℅以上。

13、醫(yī)院感染方面

醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)立了院感科，有2名專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理，管理人員每年至少參加了一次省市級以上培訓(xùn)。醫(yī)院制定和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識培訓(xùn)。落實(shí)了醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報(bào)告。制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測年度及季度計(jì)劃。開展了細(xì)菌耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果檢測，未開展目標(biāo)性監(jiān)測。醫(yī)院感染率＜8％，漏報(bào)率＜20％，無菌切口感染率＜0.5％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到了100％。醫(yī)院的改建、擴(kuò)建與新建方案通過了醫(yī)院感染管理委員會審核、審查。胃鏡室、病原微生物實(shí)驗(yàn)室、供應(yīng)室等部分科室建筑布局、人流、物流不符合感染控制原則。醫(yī)院制定有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)措施、報(bào)告及處理制度和應(yīng)急預(yù)案，建立了標(biāo)準(zhǔn)的無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行診療活動。醫(yī)院建立了隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度，有隔離各類感染性疾病病人的具體措施，隔離標(biāo)識清楚，隔離的防護(hù)用品配備齊全。建立了手衛(wèi)生制度，部分手衛(wèi)生設(shè)施合格。有手衛(wèi)生監(jiān)測檢查記錄。各重點(diǎn)部門的布局與流程合理，制度及措施建全，符合《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，工作人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作。醫(yī)院設(shè)立了消毒供應(yīng)室，未達(dá)到《山西省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》要求，在評審周期內(nèi)未通過市級質(zhì)量考核。有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點(diǎn)監(jiān)管措施。醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的應(yīng)急處理預(yù)案。無污水處理裝置。醫(yī)療廢物處理有記錄，專職人員防護(hù)措施到位，每年有體檢記錄。醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實(shí)施的相關(guān)措施。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性使用抗菌藥物。定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。藥敏實(shí)驗(yàn)送檢率未達(dá)到50%，檢驗(yàn)科可提供臨床藥敏試驗(yàn)的抗菌素品種所占比重≧50%。

14.護(hù)理管理方面

建立了健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任與病房護(hù)士長兩級管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，各級護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會，并能按計(jì)劃定期開展工作。護(hù)理部制定了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時(shí)修訂，做到了護(hù)理人員人手一冊，以提高護(hù)理人員對制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實(shí)。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實(shí)，科室建立有醫(yī)囑查對登記本；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，建立并落實(shí)了護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查，評價(jià)，對存在的問題進(jìn)行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護(hù)理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進(jìn)行了效果評價(jià)，對陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理工作的條款進(jìn)行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的過程中提高了護(hù)理質(zhì)量。對個(gè)別護(hù)理人員對護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個(gè)別護(hù)理人員對核心制度未完全掌握，落實(shí)不到位的情況加強(qiáng)了培訓(xùn)規(guī)定了期限整改。臨床護(hù)理工作嚴(yán)格按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，在神經(jīng)內(nèi)科和外科設(shè)立了示范崗。深化以病人為中心的服務(wù)理念，改革臨床護(hù)理模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士全面落實(shí)護(hù)理職責(zé)。醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序，落實(shí)了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù)，有保護(hù)病人隱私的具體方法和設(shè)施；有責(zé)任護(hù)士分管病人，責(zé)任護(hù)士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護(hù)理；基礎(chǔ)護(hù)理按要求落實(shí)，對圍手術(shù)期患者實(shí)行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護(hù)士對圍手術(shù)期病人進(jìn)行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護(hù)理措施到位。按《省護(hù)理文件書規(guī)范（試》書寫護(hù)理文書，制定有危重患者護(hù)理常規(guī)，危重患者護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，內(nèi)容涵蓋所有項(xiàng)目；護(hù)理部對急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、血液靜化室、等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查，對存在的問題提出改進(jìn)措施，制定了包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序；重癥監(jiān)護(hù)室、急診科能保證監(jiān)護(hù)儀使用的有效性，護(hù)理人員人人掌握監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程；危重病人護(hù)理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時(shí)啟用狀態(tài)，危重病人實(shí)行床旁交接班，對有墜床危險(xiǎn)的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的呼吸機(jī)管道按規(guī)范消毒，干燥保存?zhèn)溆�，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度并實(shí)施，有相關(guān)記錄，建立與實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告、評價(jià)、處理管理制度，制定有護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對個(gè)別責(zé)任護(hù)士對所管病人的病情、主要治療、護(hù)理要點(diǎn)不熟悉和責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量不夠合理、個(gè)別護(hù)理人員對護(hù)理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護(hù)理準(zhǔn)備不到位、護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理欠佳、個(gè)別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時(shí)翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

五、制度管人創(chuàng)新理念

針對醫(yī)院與其他縣級醫(yī)院有較大差距的現(xiàn)狀，我們采取了“請進(jìn)來，走出去”的學(xué)習(xí)方法，擬定了中長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。以申報(bào)“二甲”評審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂了醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度及技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)力推行院科兩級管理工作制度，為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支撐。建立和完善了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考核、獎(jiǎng)懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運(yùn)作流程，強(qiáng)化了院科兩級負(fù)責(zé)制，由院長負(fù)總責(zé)，副院長向院長負(fù)責(zé)，重大問題由院辦公會討論、院務(wù)委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護(hù)士長實(shí)行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定期不定期地到相關(guān)科室進(jìn)行檢查，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲有措施的管理體系，各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的慣性運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，診療科目按規(guī)定注冊到二級科目，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全。醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務(wù)，制定了醫(yī)院5年發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃，并有效組織實(shí)施，年度工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計(jì)劃的完成情況。

醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序。組織機(jī)構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項(xiàng)均經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥80％。

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效信息，能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)**全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達(dá)到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。醫(yī)院開展了計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力培訓(xùn)，未開展LIS和PACS。未參加區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)，未建立遠(yuǎn)程醫(yī)療與上級醫(yī)院的技術(shù)咨詢途徑。

醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動均納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)【2004】410號文件規(guī)定的14項(xiàng)工作職能，部分制度欠完善規(guī)范，落實(shí)欠佳。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫”。醫(yī)院審計(jì)部門定期和不定期對“小金庫”進(jìn)行檢查，在崗財(cái)務(wù)人員有任職資格，有財(cái)會人員崗位責(zé)任制。按照財(cái)務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)管理信息系統(tǒng)。出納因年齡原因未做到定期輪崗。

重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)控制度。預(yù)算管理制度不健全，預(yù)算和編制程序不完善，預(yù)算執(zhí)行情況分析和評估簡單。固定資產(chǎn)賬目不完善，出院待結(jié)病人費(fèi)用因程序問題無法直接核對。

實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)置成本會計(jì)，HIS系統(tǒng)不能滿足成本核算要求，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。未定期開展大中型醫(yī)療設(shè)備合理使用情況和成本效益分析。

醫(yī)院制定了《績效分配方案》，完善了績效考核，突出了服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立了較為科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制，完善了收入分配辦法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機(jī)制，無科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入不直接掛鉤，未向科室下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，無“開單提成”行為.

醫(yī)院實(shí)行設(shè)備科學(xué)管理，大型設(shè)備購置經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理辦法》，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報(bào)廢。搶救設(shè)備（急診科、ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時(shí)改進(jìn)。后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時(shí)為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時(shí)維修。生活用水符合國家標(biāo)準(zhǔn)，無二次用水。能提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)�；�本建設(shè)項(xiàng)目按照國家規(guī)定立項(xiàng)報(bào)批，招投標(biāo)和組織實(shí)施。全院工作用房無危房。

醫(yī)院有教學(xué)管理組織機(jī)構(gòu)，有兼職人員從事醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)學(xué)科研管理工作。承擔(dān)了山西醫(yī)科大、長治醫(yī)學(xué)院、**醫(yī)專等大中專院校的臨床教學(xué)實(shí)習(xí)工作，與實(shí)習(xí)單位簽訂了協(xié)議書，制訂了實(shí)習(xí)生管理制度，成績評定標(biāo)準(zhǔn)欠完善，對實(shí)習(xí)生統(tǒng)一管理。承擔(dān)了全縣及相鄰地區(qū)基層衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)工作及鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)”工作。教學(xué)條件基本能滿足教學(xué)工作需要。未單獨(dú)設(shè)置實(shí)習(xí)生辦公室和值班室。

繼續(xù)教育組織機(jī)構(gòu)健全，分別有醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部負(fù)責(zé)全院專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育管理工作。專業(yè)技術(shù)人員參加繼教的覆蓋率達(dá)100%，學(xué)分達(dá)標(biāo)率達(dá)85%以上。制定了普通�？扑团嘤�(jì)劃，積極開展送培工作。

醫(yī)院制定了科研工作的目標(biāo)、方向、思路和計(jì)劃，有倫理委員會保護(hù)受試者（患者）權(quán)益，倫理委員會有記錄、管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范、以及倫理委員會審批意見。2009年至201*年引進(jìn)應(yīng)用推廣新技術(shù)13項(xiàng)。

2009年至201*年發(fā)表論文35篇。

六、服務(wù)基層便民利民

為響應(yīng)中央落實(shí)惠民政策，推行新型農(nóng)村合醫(yī)療，針對我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分散經(jīng)營無法承擔(dān)起這一重任的現(xiàn)況，根據(jù)縣衛(wèi)生局的安排，我們先后與王茅中心衛(wèi)生院、華峰衛(wèi)生院、英言衛(wèi)生院建立了技術(shù)協(xié)作單位，定期安排了有執(zhí)業(yè)資格、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)技術(shù)人員到協(xié)作醫(yī)院和定點(diǎn)醫(yī)院作業(yè)務(wù)把脈和指導(dǎo)，確保了醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院執(zhí)業(yè)的幅射和延伸，方便了當(dāng)?shù)乩习傩盏木歪t(yī)，受到了當(dāng)?shù)乩习傩盏姆Q贊。

七、財(cái)務(wù)管理醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動均納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)【2004】410號文件規(guī)定的14項(xiàng)工作職能，部分制度欠完善規(guī)范，落實(shí)欠佳。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫”。醫(yī)院審計(jì)部門定期和不定期對“小金庫”進(jìn)行檢查，在崗財(cái)務(wù)人員有任職資格，有財(cái)會人員崗位責(zé)任制。按照財(cái)務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)管理信息系統(tǒng)。出納因年齡原因未做到定期輪崗。

重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)控制度。預(yù)算管理制度不健全，預(yù)算和編制程序不完善，預(yù)算執(zhí)行情況分析和評估簡單。固定資產(chǎn)賬目不完善，出院待結(jié)病人費(fèi)用因程序問題無法直接核對。

實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)置成本會計(jì)，HIS系統(tǒng)不能滿足成本核算要求，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。無成本核算效益分析報(bào)告，成本控制具體實(shí)施方案不完善。未定期對醫(yī)院經(jīng)營狀況進(jìn)行分析。

醫(yī)院制定了《績效分配方案》，完善了績效考核，突出了服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立了較為科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制，完善了收入分配辦法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機(jī)制，無科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入不直接掛鉤，未向科室下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，無“開單提成”行為

八以精神文明建設(shè)為載體狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

根據(jù)山西省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的實(shí)施意見（試行）》，醫(yī)院狠抓了以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，在原將“醫(yī)德考評與醫(yī)務(wù)人員的年度考核、定期考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作相結(jié)合”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè)；建立和完善了“行風(fēng)”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮院內(nèi)外“行風(fēng)”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到顯著成效，民主評議行風(fēng)工作成效顯著。醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范。尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護(hù)條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進(jìn)行診療活動時(shí)有遮擋設(shè)施，保護(hù)患者隱私；男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行檢查時(shí)有女性護(hù)士或家屬在場；有維護(hù)病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行記錄。將醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負(fù)責(zé)和落實(shí)。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院建立了負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系及相關(guān)的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員，定期對全院職工進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和遵紀(jì)守法教育。有收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負(fù)責(zé)管理與實(shí)施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實(shí)加以改進(jìn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進(jìn)行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”、省衛(wèi)生廳“十不準(zhǔn)”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負(fù)責(zé)。醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準(zhǔn)程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒收患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度>90%。

醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和追究制，嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等不合理收費(fèi)，按規(guī)定對一次性醫(yī)用耗材差價(jià)率作價(jià)，為出院患者提供住院總費(fèi)用明細(xì)清單。醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等告知患者。醫(yī)院制定了接待投訴服務(wù)制度，專人負(fù)責(zé)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)投訴和退費(fèi)管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購和物價(jià)政策。病人對服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)規(guī)范及收費(fèi)透明度的滿意度>90%。醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動機(jī)制，加強(qiáng)安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，確保了醫(yī)務(wù)人員和廣大就醫(yī)患者的合法權(quán)益的具體措施。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及處理渠道，制定了及時(shí)收集、及時(shí)分析與報(bào)告制度，開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識的教育和培訓(xùn)能確保1次/年以上。堅(jiān)持進(jìn)行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評價(jià)，并加以改進(jìn)。

醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報(bào)告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；能及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無重大醫(yī)療過失行為發(fā)生，醫(yī)療事故（糾紛）報(bào)告率１００％。醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進(jìn)行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案的演練，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。

醫(yī)院氧氣供應(yīng)室、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規(guī)范有序，有安全管理制度、相關(guān)管理部門的認(rèn)可，并取得合格證，有專人管理，人員分工與職責(zé)明確，職能部門及相關(guān)管理部門定期或不定期進(jìn)行檢查，并針對問題提出整改意見。

九、重視醫(yī)院文化建設(shè)增強(qiáng)醫(yī)院活力

醫(yī)院文化是醫(yī)院使命、醫(yī)院精神等凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院理念，共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達(dá)成共識，產(chǎn)生榮譽(yù)感、責(zé)任感、使命感，形成合力。為增強(qiáng)職工的責(zé)任感、使命感，營造勤奮、敬業(yè)、奉獻(xiàn)、求實(shí)、創(chuàng)新的良好氛圍，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院文化建設(shè)。2009年、201*年先后多次成功舉辦晚會，卡拉OK比賽、拔河賽，得到了社會各界的一致好評。融入了我院醫(yī)務(wù)工作者的“愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心”和追求向上的精神風(fēng)范，激勵(lì)、鞭策著我們的醫(yī)務(wù)工作者愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)，找到了醫(yī)院聯(lián)系、團(tuán)結(jié)職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導(dǎo)醫(yī)院文化、弘揚(yáng)主旋律的輿論工具，加強(qiáng)了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛(wèi)生人的風(fēng)彩。

二甲評審對我們來說，是一個(gè)認(rèn)識學(xué)習(xí)的過程，是一個(gè)整改完善的過程，是一個(gè)規(guī)范提高的過程，是一個(gè)直接升華的過程，我們?nèi)�院工作不是為評審而工作，通過醫(yī)院等級評審，通過各位專家的檢查指導(dǎo)，**縣人民醫(yī)院的明天會更美好。

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家，此次評審我們雖然進(jìn)了最大努力，做了許多工作，但由于歷史原因，由于我們的水平**線，工作中仍有諸多不足和問題，懇請各位領(lǐng)導(dǎo)各位專家對我們的工作提出寶貴指導(dǎo)意見。以使我們今后工作做得更好。

以上匯報(bào)，不妥之處請批評指正。

謝謝大家。

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