201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)

保康縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科201*年度工作總結(jié)

201*年醫(yī)務(wù)科在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)醫(yī)療安全為基本點(diǎn)，以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作有序發(fā)展為宗旨，夯實(shí)基礎(chǔ)，扎實(shí)推進(jìn)，各項(xiàng)工作穩(wěn)步開(kāi)展，現(xiàn)將201*年工作總結(jié)如下：

一、以病人為中心，狠抓核心制度落實(shí)，確�；�本醫(yī)療質(zhì)量

當(dāng)前，醫(yī)療服務(wù)緊缺與人民群眾醫(yī)療需求日益增長(zhǎng)之間的矛盾越來(lái)越突出，醫(yī)務(wù)科作為醫(yī)院醫(yī)療管理工作的職能部門(mén)，始終堅(jiān)持以病人為中心，在督促各項(xiàng)醫(yī)療管理制度執(zhí)行的同時(shí)，狠抓首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度、醫(yī)患溝通制度、危急值報(bào)告制度、危重病人搶救制度、危重病人重點(diǎn)交接班制度、疑難病例討論制度等核心醫(yī)療制度的落實(shí)，保障了基本醫(yī)療質(zhì)量。

二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，監(jiān)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療質(zhì)量一季度一檢查一通報(bào)，由于周期長(zhǎng)、時(shí)間跨度大，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的質(zhì)量缺陷，在總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，出臺(tái)醫(yī)療質(zhì)量一月一檢查一通報(bào)的新規(guī)定，對(duì)涉及醫(yī)療安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、會(huì)診不及時(shí)、醫(yī)患溝通不詳細(xì)、談話簽字不規(guī)范、術(shù)前無(wú)討論、術(shù)后無(wú)記錄等現(xiàn)象實(shí)施重點(diǎn)通報(bào)、談話誡勉與經(jīng)濟(jì)處罰，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

三、強(qiáng)化用藥監(jiān)管，控制藥品比例，整治抗菌藥物不合理應(yīng)用

一是制定新的藥品比例控制指標(biāo)與超標(biāo)扣款制度。醫(yī)務(wù)科對(duì)各科室藥品比例控制情況進(jìn)行逐月通報(bào)并嚴(yán)格落實(shí)超標(biāo)扣款制度，經(jīng)過(guò)堅(jiān)持不懈的努力，全院藥品比例由去年年底的49%下降至32%。二是繼續(xù)深入開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用整治活動(dòng)。通過(guò)對(duì)濫用抗菌藥物的個(gè)人實(shí)施談話警示、經(jīng)濟(jì)處罰、限制抗菌藥物處方權(quán)等措施，全院抗菌藥物使用強(qiáng)度與頻率明顯下降，預(yù)防性使用抗菌藥物期限控制在3天左右。

四、重視群眾信訪投訴，積極解決醫(yī)療糾紛，維護(hù)正常醫(yī)療秩序

醫(yī)務(wù)科在總結(jié)以往糾紛調(diào)處經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，創(chuàng)新工作思路，改進(jìn)工作方法，做到堅(jiān)持一個(gè)原則、兩個(gè)不怕、三個(gè)聯(lián)合即堅(jiān)持無(wú)過(guò)錯(cuò)不賠償、有過(guò)錯(cuò)少賠償原則，不怕患方人多、不怕患方纏訴，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)、聯(lián)合衛(wèi)生行政部門(mén)、聯(lián)合患方所在地村委會(huì)，妥善調(diào)處大小投訴、糾紛共計(jì)14起。醫(yī)療糾紛處理率達(dá)100%,未發(fā)生因糾紛久拖不決影響醫(yī)療工作的現(xiàn)象，有效維護(hù)了正常醫(yī)療秩序。

五、開(kāi)展臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制例均費(fèi)用公立醫(yī)院改革與醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的不斷深入對(duì)醫(yī)院生存與發(fā)展提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)，開(kāi)展臨床路徑以有效利用醫(yī)療資源、控制成本費(fèi)用與不合理費(fèi)用，顯得必要而且緊迫。今年，醫(yī)務(wù)把組織各科室開(kāi)展臨床路徑作為一項(xiàng)政治工作常抓不懈，通過(guò)反復(fù)開(kāi)會(huì)，經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，逐月通報(bào)，兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)等措施激發(fā)各科室開(kāi)展臨床路徑的積極性。截止12月底，共在5個(gè)病區(qū)開(kāi)展12個(gè)病種的臨床路徑600余例。經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)分析，同一病種進(jìn)入路徑病例較未進(jìn)入路徑病例在平均住院日、例均費(fèi)用與藥品費(fèi)用方面均有不同程度的下降。六、引進(jìn)新業(yè)務(wù)，開(kāi)展新技術(shù)，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是醫(yī)療發(fā)展的趨勢(shì)，是醫(yī)院新的醫(yī)療收入增長(zhǎng)點(diǎn)。今年醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)引進(jìn)了神經(jīng)外科腔鏡輔助下行腦室腹腔分流術(shù)、骨科經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎術(shù)、普外科經(jīng)頸白線甲狀腺癌根治術(shù)、五官科復(fù)合式小梁切除抗青光眼術(shù)、血液透析、血清糖類(lèi)抗原CA-153、CA-199檢測(cè)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、心臟系統(tǒng)超聲檢查、新生兒溶血病檢測(cè)等新業(yè)務(wù)、新技術(shù)共24項(xiàng)，起到了推動(dòng)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入新增長(zhǎng)、醫(yī)院持續(xù)發(fā)展再上新臺(tái)階的作用。

七、開(kāi)展教學(xué)培訓(xùn)，鼓勵(lì)科學(xué)研究，各項(xiàng)工作齊抓并進(jìn)

第一、開(kāi)展臨床教學(xué)，培養(yǎng)后繼人才。臨床教學(xué)是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，今年我院共接受、培養(yǎng)基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)生18名，實(shí)習(xí)醫(yī)生22名，進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生對(duì)我院臨床教學(xué)工作均感滿意。

第二，舉辦醫(yī)療培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。本年度醫(yī)務(wù)科組織大型醫(yī)療業(yè)務(wù)講座7起，派遣業(yè)務(wù)骨干赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修9人次，選派醫(yī)生參加各種學(xué)術(shù)交流會(huì)24人次。通過(guò)培訓(xùn)、進(jìn)修及學(xué)術(shù)交流，提高了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療業(yè)務(wù)整體素質(zhì)。第三、鼓勵(lì)科學(xué)研究，提高醫(yī)院學(xué)術(shù)影響力。醫(yī)務(wù)科通過(guò)制定獎(jiǎng)勵(lì)制度鼓勵(lì)各科醫(yī)務(wù)人員結(jié)合臨床工作實(shí)際，積極開(kāi)展科學(xué)研究撰寫(xiě)科研論文，今年我院在中外核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文共34篇。

八、對(duì)口支援，下鄉(xiāng)義診，提高醫(yī)院社會(huì)影響力為落實(shí)上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)口支援幫扶工作總體部署，把前沿的科學(xué)、精湛的技術(shù)帶到群眾需要的地方去，把規(guī)范的服務(wù)、有效的方法帶到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)縣衛(wèi)生局關(guān)于“衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)共建”工作總體安排，本年度醫(yī)務(wù)科組織各科業(yè)務(wù)骨干遠(yuǎn)赴馬橋、龍坪、歇馬等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展業(yè)務(wù)查房、技術(shù)指導(dǎo)、疑難病例會(huì)診達(dá)10余次，到偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展義診3次，幫扶支援工作受到當(dāng)?shù)厝罕姷暮迷u(píng)，提高了醫(yī)院社會(huì)影響力。

201*年，醫(yī)務(wù)科工作在取得了一些成績(jī)的同時(shí)，還存在著一些問(wèn)題和不足，如醫(yī)療管理制度不夠健全，管理措施落實(shí)力度不夠,基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量有待加強(qiáng)等，這是在今后的工作中必須努力改進(jìn)和完善的地方。

讓我們?cè)俳釉賲�，努力工作，不斷克服前進(jìn)中存在的問(wèn)題和困難。我們相信，有醫(yī)院的正確領(lǐng)導(dǎo)，有全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力，醫(yī)院的明天會(huì)更美好。

�？悼h人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科201*年12月20日

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201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)及201*年重點(diǎn)工作計(jì)劃

201*年醫(yī)務(wù)科在院委會(huì)的正確領(lǐng)導(dǎo)下、全院職工的大力支持下，緊緊圍繞醫(yī)院的“質(zhì)量、服務(wù)、安全、管理、績(jī)效、發(fā)展”,十二字方針醫(yī)務(wù)科做了如下工作：

一、主要工作完成情況：（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

1、建立健全各種規(guī)章制度，增強(qiáng)法律意識(shí)，嚴(yán)格貫徹醫(yī)療法律法規(guī)制度及操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。今年，為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理，強(qiáng)化醫(yī)療的十四項(xiàng)核心制度執(zhí)行，不斷完善并持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，將核心制度考核考做為201*年上半年績(jī)效考核的重點(diǎn)內(nèi)容，上半年完成全部醫(yī)療核心制度的考核考試，為提高醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了制度保障。

2、建立健全各種醫(yī)療管理組織，醫(yī)院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、各科成立危重病人搶救領(lǐng)導(dǎo)小組、實(shí)施三級(jí)管理制度，做到層層把關(guān)，明確各組織的職責(zé)，制訂各種管理與持續(xù)改進(jìn)措施，完善各種應(yīng)急預(yù)案，為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供組織保障。

3、加強(qiáng)病歷及醫(yī)療工作中的環(huán)節(jié)質(zhì)控，每周下科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的檢查與監(jiān)導(dǎo)，對(duì)存在安全隱患及時(shí)提出整改，對(duì)運(yùn)行病歷中存在的問(wèn)題，書(shū)面反饋給質(zhì)控員，對(duì)終末病例抽查3950份，其中有5%存在嚴(yán)重缺陷、15%的一般缺陷、每月將存在問(wèn)題以書(shū)面的形式反饋科主任，對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題每月院級(jí)質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行通報(bào)指導(dǎo)，對(duì)存在的各種問(wèn)題均以扣科室績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)點(diǎn)的方式進(jìn)行處罰。檢查中發(fā)現(xiàn)的

問(wèn)題及時(shí)制定相關(guān)制度，根據(jù)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求，時(shí)限規(guī)定將由電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)控制，超時(shí)未能完成記錄者系統(tǒng)將自動(dòng)鎖定。每一項(xiàng)時(shí)限記錄未能按時(shí)完成者扣除科室0.1績(jī)效考核點(diǎn)病歷書(shū)寫(xiě)方面，甲級(jí)達(dá)到病歷率95%，乙級(jí)病歷率9.3%。無(wú)丙級(jí)病歷�？傮w上通過(guò)邊查邊改的措施和大家共同努力今年病歷質(zhì)量有了進(jìn)一步提高。

4.每月三次對(duì)重點(diǎn)科室、高�？剖壹訌�(qiáng)監(jiān)管力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題及安全隱患，并提出整改意見(jiàn)，起到了全程監(jiān)督管理醫(yī)療質(zhì)量與安全的作用。

5.十月份對(duì)抽查100份輸血病歷，進(jìn)行檢查評(píng)估，存在問(wèn)題部分輸血病歷缺少輸血過(guò)程及輸血后療效評(píng)估，尤其外科病歷中有的缺乏輸血指證輸血，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)以書(shū)面的形式反饋給科主任，提出整改意見(jiàn)。

6.為保證醫(yī)療安全，使病人得到有效救治，實(shí)施院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診制度，加強(qiáng)院內(nèi)會(huì)診及科室之間的會(huì)診和疑難病例討論制度。各科室會(huì)診專家能踴躍發(fā)言，有不同意見(jiàn)時(shí)均及時(shí)提出，大家討論后進(jìn)一步統(tǒng)一意見(jiàn)，明確病情及下一步治療，為患者下一步診療計(jì)劃提出了切實(shí)可行的辦法。

7.今年醫(yī)院院內(nèi)大會(huì)診11次，院外遠(yuǎn)程會(huì)診1人次.。通過(guò)加強(qiáng)會(huì)診制度實(shí)施，進(jìn)一步提高臨床療效和治愈率。

（二）積極開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，圓滿完成醫(yī)療工作。

1、今年醫(yī)務(wù)科圍繞全院醫(yī)療質(zhì)量安全管理完成的工作，一季度進(jìn)行傳染病應(yīng)急演練、并將演練練過(guò)程中存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)下發(fā)科室，使全院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作完成很好。

2、為進(jìn)一步提高病人的搶救成功率，就其急診急救醫(yī)院開(kāi)展《如何提高急危重病人搶救成功率》的專題討論會(huì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不足及時(shí)進(jìn)行整改，并給予相關(guān)科室配備氣管插管和氣管切開(kāi)包，應(yīng)急備用。為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了組織保障。

3.提高應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件的應(yīng)急救治的能力，加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員急診急救意識(shí)。我院二季度開(kāi)展了急診急救應(yīng)急演練，檢驗(yàn)醫(yī)院急診急救的綠色通道是否暢通及應(yīng)急反應(yīng)速度。并現(xiàn)場(chǎng)模擬了呼吸心跳停止進(jìn)行心肺復(fù)蘇的急診急救訓(xùn)練及呼吸機(jī)和除顫儀理論與實(shí)踐相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。整個(gè)演練過(guò)程緊張有序，從救護(hù)車(chē)出車(chē)和病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)救助搶救及化驗(yàn)、邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診及時(shí)到位。所有環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)人員都到位迅速、配合默契，搶救過(guò)程合理，節(jié)奏緊湊，各項(xiàng)操作穩(wěn)、準(zhǔn)、快，體現(xiàn)了急診人員訓(xùn)練有素的業(yè)務(wù)素質(zhì)。四季度月份協(xié)助保衛(wèi)科做好院內(nèi)救火的應(yīng)急演練。

（三）督查全院的臨床，門(mén)診，醫(yī)技等科的醫(yī)療質(zhì)量，院外門(mén)診的門(mén)診病歷及門(mén)診登記制度的督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改措施并加以落實(shí)。檢查門(mén)診處方及門(mén)診病歷及申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)情況，10月份進(jìn)行危急值大督查發(fā)現(xiàn)有未登記的填寫(xiě)不全的、漏填的。重點(diǎn)對(duì)檢驗(yàn)科、影像科、心電圖、等部門(mén)對(duì)危急值的知曉情況，及報(bào)告追蹤流程。

將存在問(wèn)題及時(shí)下發(fā)各科室及輔佐科室及時(shí)整改。制定實(shí)施監(jiān)管措施，確保醫(yī)療質(zhì)量的安全性提高。

（四)全程監(jiān)管，每月定期由主管院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科對(duì)全院科室進(jìn)行查房，依據(jù)醫(yī)院重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則績(jī)效考核方案，三級(jí)醫(yī)師查房制度，每周不定期的明察暗訪的形式進(jìn)行檢查與督查科里的醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及提出整改措施，并且針對(duì)問(wèn)題隨時(shí)制定醫(yī)療質(zhì)量管理與處罰措施，并進(jìn)行相應(yīng)的處罰。全年對(duì)運(yùn)行病歷專項(xiàng)整治中存在的嚴(yán)重問(wèn)題累計(jì)直接罰款200元2人。（五）使用抗菌藥物的管理

1.加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%。并完善抗菌藥物分級(jí)授權(quán)。

2.加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

（1）規(guī)定接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；

（2）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；

（3）接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

根據(jù)文件要求，預(yù)防多重耐藥菌感染，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，對(duì)治療性應(yīng)用抗生素必須無(wú)條件進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。如違反以下規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。凡是治療性使用抗菌藥物未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的，發(fā)現(xiàn)一例，處罰經(jīng)治醫(yī)生500元、科主任200元。分別在10月份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)臨床科室本月應(yīng)用抗菌藥的人數(shù)是133人，做細(xì)菌培養(yǎng)的人數(shù)43人，送檢率32%。11月份應(yīng)用抗菌人數(shù)統(tǒng)計(jì)117人，做細(xì)菌耐藥培養(yǎng)的人數(shù)30人，送檢率26%。

（六）積極配合科室加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的全面督查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，提出整改意見(jiàn)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)處理醫(yī)患糾紛、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)教育培訓(xùn)，法律法規(guī)學(xué)習(xí)，防范醫(yī)療糾紛，切實(shí)處理投訴，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，同時(shí)及時(shí)總結(jié)案例，分析投訴的原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)與被投訴醫(yī)生交換意見(jiàn)，幫助分析被投訴的原因，指出不足，吸取教訓(xùn)積極補(bǔ)救，制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。一年來(lái)接待醫(yī)療投訴10起、處理醫(yī)療糾紛8起，無(wú)醫(yī)療事故的發(fā)生，做得到了件件投訴有登記，有記錄，有調(diào)查、有分析、有結(jié)果、有反饋、有整改。比去年同期下降11%。外一科2例、外二科1例、婦科1例、兒科2例、手術(shù)室1例、腎病科1例、共計(jì)賠償金額24萬(wàn)4千元，比去年下降49%。

（七）規(guī)范臨床路徑

實(shí)施臨床路徑一個(gè)病種以上，重點(diǎn)督查臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用，每年對(duì)路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析不斷完善改進(jìn)實(shí)施方案，實(shí)施較好科室肛腸科、針灸科、骨科、腦病科、蒙醫(yī)療術(shù)科、

其他科室臨床路徑有待于進(jìn)一步完善（八）醫(yī)療技術(shù)管理

根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理制度及授權(quán)、新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入及審批，實(shí)施手術(shù)、麻醉介入、腔鏡診療高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)管理制度，完善手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)部位識(shí)別制度，制定完整的管理資料及管理流程，使醫(yī)療技術(shù)更安全、有效。

（九）開(kāi)展醫(yī)療培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。

今年醫(yī)務(wù)科組織有經(jīng)驗(yàn)的臨床主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師對(duì)常見(jiàn)病，多發(fā)病診療手段及最佳的治療方案以及急診急救知識(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流并做成課件形式進(jìn)行講課，每月一個(gè)病種要求每人掌握，從而提高臨床醫(yī)師的診療水平。急診急救進(jìn)行培訓(xùn)和講座12次在急診科現(xiàn)場(chǎng)理論與實(shí)踐進(jìn)行呼吸機(jī)及除顫儀操作應(yīng)用講課2次，核心制度培訓(xùn)考試6次，醫(yī)院各級(jí)各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案緊急處理流程考核1次，醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)1次，抗菌素合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核1次�！恫�歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》培訓(xùn)一次。201*年對(duì)新上崗醫(yī)師進(jìn)行了核心制度、體格檢查、心肺復(fù)蘇、X線片及心電讀片診斷實(shí)踐考核。經(jīng)考核合格后上崗。（十）、重點(diǎn)�？频慕ㄔO(shè)工作

1、根據(jù)《國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)�？疲▽２。╉�(xiàng)目重點(diǎn)病種的“梳理診療方案”體裁對(duì)七個(gè)重點(diǎn)�？�201*年度診療方案進(jìn)行系統(tǒng)的梳理與優(yōu)化。、依據(jù)本院制訂的重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)評(píng)估細(xì)則及各項(xiàng)獎(jiǎng)懲政策，依據(jù)各重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)工作實(shí)際，醫(yī)院拿出五萬(wàn)余元

對(duì)七個(gè)重點(diǎn)�？七M(jìn)行了專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。

2每月對(duì)重點(diǎn)�？乒ぷ鬟M(jìn)行檢查督導(dǎo)，隨時(shí)協(xié)調(diào)解決各種影響重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)的問(wèn)題。加強(qiáng)專科人材梯隊(duì)建設(shè)，確定并培養(yǎng)重點(diǎn)專學(xué)科帶頭人，重點(diǎn)�？茖W(xué)術(shù)繼承人，今年選派學(xué)科帶頭人去遼寧中醫(yī)藥大學(xué)參觀學(xué)習(xí)，加強(qiáng)�？迫藛T及后備人員培養(yǎng)。今年腦病科確立國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科，赤峰市三個(gè)重點(diǎn)�？品謩e是腦病科、蒙醫(yī)內(nèi)分泌科、針灸科。加強(qiáng)院內(nèi)八個(gè)重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)。

3、為打造大學(xué)科聯(lián)合制，合心競(jìng)爭(zhēng)力，必須打造自己的品牌，腦病科與腦外科聯(lián)合、針灸科與骨科聯(lián)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，根據(jù)病人病情什么時(shí)候針灸、什么時(shí)候手術(shù)、什么時(shí)候康復(fù)訓(xùn)練，制定管理制度和聯(lián)合方案，加強(qiáng)溝通，辯證治療，實(shí)施一體化服務(wù)，醫(yī)生圍繞病人轉(zhuǎn)，開(kāi)展試點(diǎn)，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月實(shí)施情況試點(diǎn)取得成效。（十一）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作

1、依據(jù)評(píng)審細(xì)則要求將各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)到科室、核心指標(biāo)等重點(diǎn)內(nèi)容細(xì)劃到責(zé)任人。

2、根據(jù)評(píng)審細(xì)則及專家手冊(cè)的檢查要求，醫(yī)務(wù)科逐條進(jìn)行整理分析、又進(jìn)一步完善醫(yī)院及科室的相關(guān)制度和流程，從而進(jìn)一步規(guī)范診療行為。使管理的各項(xiàng)制度進(jìn)一步完善細(xì)化。（十二）全國(guó)農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作

1、成立了全國(guó)農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。2、按評(píng)估細(xì)則進(jìn)行了全面準(zhǔn)備，八月份赤峰中蒙醫(yī)科梅科長(zhǎng)來(lái)我院對(duì)先進(jìn)地區(qū)建設(shè)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，使其

進(jìn)一步完善。

（十三）對(duì)口支援工作：今年對(duì)口支援衛(wèi)生院查干哈達(dá)蘇木，7月份由主管院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、婦科于云燕、針灸科高山等人去基層衛(wèi)生院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和義診工作。（十四）管理年活動(dòng)：

1、完善等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則內(nèi)容，制定醫(yī)院管理年實(shí)施方案，成立管理年領(lǐng)導(dǎo)小組，健全工作制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)法律，法規(guī)、做好醫(yī)患溝通，促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系。發(fā)生醫(yī)療糾紛及時(shí)處理，并組織院內(nèi)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)進(jìn)行討論、分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量，和終末質(zhì)量管理，強(qiáng)化法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，三基三嚴(yán)訓(xùn)練，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)科室、重要崗位的管理，通過(guò)檢查，分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全服務(wù)。

3.兩非專項(xiàng)整治情況，201*年進(jìn)一步完善兩非管理制度，醫(yī)院和婦科、B超室簽署責(zé)任狀，制定兩非專項(xiàng)整治制度的實(shí)施方案，根據(jù)文件精神，完成201*年兩非專項(xiàng)治理自查工作總結(jié)。10月份旗計(jì)生局來(lái)我院檢查，檢查結(jié)果滿意，對(duì)存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。（十五）、及時(shí)完成院領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)分配的任務(wù)，盡量多聽(tīng)取各科專業(yè)技術(shù)部門(mén)意見(jiàn)和建議。

二、醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題

（一）科主任對(duì)科內(nèi)基礎(chǔ)質(zhì)量，關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量需要加大監(jiān)管力度。

（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度有待于進(jìn)一提高，對(duì)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師存在一定缺陷。

（三）臨床醫(yī)師基本知識(shí)、基本技能、對(duì)常見(jiàn)病多發(fā)病掌握有待于提高，加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，政治學(xué)習(xí)，強(qiáng)化思想和技能方面的知識(shí)。

（四）臨床路徑實(shí)施欠缺，部分科室沒(méi)有實(shí)施。

（五）輔佐科室對(duì)危急值報(bào)告制度不認(rèn)真，部分有遺漏。臨床科室對(duì)危急值登記處理記錄不全。

（六）輸血管理中對(duì)輸血病例中缺乏輸血過(guò)程及輸血后病情評(píng)估，有的病例缺乏輸血指證監(jiān)督力度欠缺。

（七）輔佐科室對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)不全的監(jiān)督力度不夠、加強(qiáng)處方及麻醉處方管理。

（八）優(yōu)勢(shì)病種及重點(diǎn)�？撇》N，診療方案在臨床應(yīng)用方面欠缺，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，評(píng)估優(yōu)化就是框架缺少內(nèi)涵建設(shè)。醫(yī)師對(duì)診療方案內(nèi)容掌握不全面。

三、整改措施：

針對(duì)這些問(wèn)題，我們將在以后的工作中不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度，強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任心，爭(zhēng)取從根源上改變觀念。實(shí)施三關(guān)負(fù)責(zé)制，

（一）一關(guān)是醫(yī)護(hù)人員的增強(qiáng)自我管理的意識(shí)，自我監(jiān)督，做到慎獨(dú)修養(yǎng)。注意病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵，保障病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全，牢固基礎(chǔ)。二關(guān)由科主任以及科質(zhì)控員負(fù)責(zé)監(jiān)督環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量、和終末質(zhì)量，科里要制定質(zhì)控計(jì)劃和目標(biāo)，定期評(píng)價(jià)。發(fā)揮各科主任及質(zhì)控

小組的作用，把本科的質(zhì)量控制在關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三關(guān)由醫(yī)院的質(zhì)量考核組，加大深入科室督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)提出整改措施，望每位醫(yī)生從我做起，強(qiáng)化自身素質(zhì)，自我監(jiān)督，自我防衛(wèi)意識(shí)性提高。

（二）狠抓基礎(chǔ)知識(shí)及實(shí)踐技能的訓(xùn)練，培訓(xùn)進(jìn)一步加強(qiáng)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師存在問(wèn)題，使診療水平不斷提高。

（三）加強(qiáng)麻醉藥品的監(jiān)管力度，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、第一類(lèi)藥品、第二類(lèi)精神藥品、毒性藥品臨床應(yīng)用原則。

（四）臨床路徑的實(shí)施欠缺，加強(qiáng)臨床路徑和診療方案優(yōu)化在臨床中得到應(yīng)用，每年對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)路徑實(shí)施方案。

（五)輔佐科室主任對(duì)檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單、填寫(xiě)不全要及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)生，填寫(xiě)完整有待于輔佐科室協(xié)助診斷，各科室加強(qiáng)協(xié)作更好完成工作，防范醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

（六）加強(qiáng)臨床合理用血的管理，做好大量用血的審批、輸血過(guò)程及輸血后效果評(píng)價(jià)制度，做到安全有效輸血。

（七）優(yōu)勢(shì)病種診療方案有待于完善，加強(qiáng)診療方案的內(nèi)容在臨床中得以應(yīng)用，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，必須符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求。醫(yī)務(wù)科將進(jìn)一步加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的督查。

（八）通過(guò)全面的基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理以及人員的質(zhì)量、儀器設(shè)備的質(zhì)量、制度的質(zhì)量的管理，使管理的質(zhì)量不斷完善持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全有效性提高。

201*年重點(diǎn)工作計(jì)劃

促進(jìn)醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的提高，認(rèn)真貫徹醫(yī)院管理制度及診療規(guī)范，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，全面落實(shí)醫(yī)院管理年活動(dòng)。做好目標(biāo)管理實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，責(zé)任到人，對(duì)科室出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的年終一票否決的制度，加強(qiáng)科學(xué)管理提供安全服務(wù)，“以誠(chéng)信為本，以質(zhì)量和療效求生存的理念”開(kāi)展201*年醫(yī)療管理工作。（一）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

1.醫(yī)療技術(shù)管理，根據(jù)法律法規(guī)及診療規(guī)范認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，做好統(tǒng)一審批，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)范的診療常規(guī)，各部門(mén)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院規(guī)章制度及診療規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)。有完整的管理資料，保證技術(shù)安全有效。

2.醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)，抓好運(yùn)行病歷、輸血病歷指證、輸血過(guò)程及輸血后評(píng)估、歸檔病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單加大監(jiān)督力度，加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，做到科內(nèi)監(jiān)督及院內(nèi)監(jiān)督并重，切實(shí)抓好好基礎(chǔ)質(zhì)量。

3.全程質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度，特別是對(duì)急救、生命支持系統(tǒng)藥物、儀器設(shè)備進(jìn)行監(jiān)管，始終保持待用狀態(tài)，和終末質(zhì)量管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)科室、重要崗位的管理，輔佐科室的管理，深入臨床科室，通過(guò)檢查，分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，做到思想不能疲，勁頭不能松，措施不能軟，注重解決實(shí)際問(wèn)題，將各種目標(biāo)細(xì)化、量化、然后按照步驟加以實(shí)施，總結(jié)

經(jīng)驗(yàn)，做到實(shí)事求是的歸納和評(píng)價(jià)，把成功經(jīng)驗(yàn)不斷總結(jié)認(rèn)識(shí)再提高，措施再完善，工作再推進(jìn)的過(guò)程，上下協(xié)力，責(zé)任到人，完善制度落實(shí)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全服務(wù)。

4.合理用藥，加大對(duì)抗菌藥的監(jiān)管及新特藥及麻醉藥品管理力度，做好手術(shù)1類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）抗菌藥使用比例≤30%，住院患者抗菌藥使用率≤60%，門(mén)診患者抗菌藥使用率≤20%，加強(qiáng)治療性應(yīng)用抗菌藥做細(xì)菌培養(yǎng)，防止多重耐藥菌發(fā)生。掌握抗菌藥應(yīng)用指征以及聯(lián)合用藥指證，根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選用抗生素，注意適應(yīng)癥、禁忌癥以及不良反應(yīng)。新特藥應(yīng)用根據(jù)病情，認(rèn)真解讀用藥說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。

5.加強(qiáng)臨床路徑、優(yōu)勢(shì)病種管理，根據(jù)臨床路徑和優(yōu)勢(shì)病種的實(shí)施方案，進(jìn)一步優(yōu)化，統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)及改進(jìn)措施，使臨床路徑及優(yōu)勢(shì)病種不斷持續(xù)改進(jìn)。計(jì)劃201*年將本科優(yōu)勢(shì)病種及臨床路徑實(shí)質(zhì)性內(nèi)容落實(shí)到位，制定相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)措施，真正體現(xiàn)（理法方藥）在臨床中得以應(yīng)用，注重療效，病程中記錄用藥后療效評(píng)估等內(nèi)容。對(duì)合格病歷每份病歷獎(jiǎng)勵(lì)50元，各科做好病例統(tǒng)計(jì)。

6.加強(qiáng)臨床輸血的管理，根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的培訓(xùn)，重點(diǎn)臨床用血指證，輸血過(guò)程及輸血后療效評(píng)價(jià)的管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。

（二）、醫(yī)療安全管理

1.鞏固強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及法律法規(guī)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)核心制度落實(shí)及

常見(jiàn)病多發(fā)病培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使之在臨床中得以應(yīng)用，三基三嚴(yán)及基本知識(shí)、基本技能實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，常見(jiàn)病多發(fā)病診療方案掌握，201*年加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員核心制度考核考試，真槍真刀，要求每人必須掌握，

閉卷考核，將制度落實(shí)到位，每月考兩項(xiàng)核心制度，90分及格，一

位不合格者，當(dāng)月科室績(jī)效考核扣除0.5個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)點(diǎn)，并在每月質(zhì)控會(huì)上公布。預(yù)計(jì)半年考核完，下半年進(jìn)行核心制度200題的知識(shí)競(jìng)賽，使大家強(qiáng)化掌握。

2.掌握各級(jí)各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案處理流程，重點(diǎn)科室的急救藥品及器械處于應(yīng)急狀態(tài)，建立多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制，做好應(yīng)急訓(xùn)練，保證醫(yī)療救治的安全性。

3.防范醫(yī)療差錯(cuò)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件和工作流程，核心制度落實(shí)到位，加強(qiáng)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)，強(qiáng)化實(shí)踐技能訓(xùn)練。

4.三級(jí)醫(yī)師查房制度認(rèn)真執(zhí)行，正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療及用藥，加大力度對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)常見(jiàn)病、疑難病例、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃及方案，每月學(xué)習(xí)一病種，只有不斷學(xué)習(xí)更新知識(shí)，扎實(shí)基礎(chǔ)及高超的技能，才能更好的為病人服務(wù)，才能保證醫(yī)療安全。

5.新技術(shù)新項(xiàng)目的開(kāi)展，鼓勵(lì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展。做好審核，對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨方評(píng)價(jià)。

（三）.重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)工作，加強(qiáng)市級(jí)重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)，采取措施轉(zhuǎn)化為科研成果，在臨床中應(yīng)用，積極鼓勵(lì)科研課題研究。研究課題注重解決優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床難點(diǎn)。鼓勵(lì)開(kāi)展院內(nèi)重點(diǎn)�？频慕ㄔO(shè)，制定

并實(shí)施�？平ㄔO(shè)規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)藥臨床療效的具體措施。

（四).臨床科室建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)等級(jí)醫(yī)院建設(shè)，鞏固三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建成果，認(rèn)真按照評(píng)審細(xì)則要求和內(nèi)容分解到各相關(guān)科室，明確責(zé)任人，將工作落到實(shí)處，狠抓質(zhì)量安全，認(rèn)真排找差距和不足，制定整改方案，求真務(wù)實(shí)做好三級(jí)醫(yī)院迎檢具體工作。

（五）加強(qiáng)多專業(yè)一體化服務(wù)的管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)，臨床科室圍著疾病轉(zhuǎn)，為患者提供高效、便捷、經(jīng)濟(jì)診療服務(wù)。(六）.全國(guó)先進(jìn)地區(qū)工作，根據(jù)《全國(guó)基層中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作管理辦法》的規(guī)定進(jìn)一步完善（治未病科）積極開(kāi)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。

（六)、對(duì)口支援工作，制定對(duì)口支援下鄉(xiāng)的醫(yī)生的鼓勵(lì)措施。四、總之在醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度完善的同時(shí)，須加強(qiáng)制度的執(zhí)行力，特別是科主任的貫徹力，落實(shí)到位，要從最基本的制度和規(guī)程抓起，注重細(xì)節(jié)，防范各類(lèi)醫(yī)療事件的發(fā)生；把醫(yī)療核心規(guī)章制度，融入到日常質(zhì)量檢查中，量化到科室和個(gè)人的質(zhì)量考評(píng)中，用嚴(yán)格的管理來(lái)規(guī)范執(zhí)行層的質(zhì)量行為，我們都必須清楚地認(rèn)識(shí)到以“誠(chéng)信為本”為本，質(zhì)量療效求生存的重要性，建立長(zhǎng)效機(jī)制，長(zhǎng)抓不懈，落實(shí)質(zhì)量管理始終如一。醫(yī)務(wù)科的許多工作是離不開(kāi)各科室的支持與幫助，希望在今后的工作中共同努力使醫(yī)院明天更美好。

201*年12月14日

醫(yī)務(wù)科

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