醫(yī)院質(zhì)控201*年度(1-10月)工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控201*年度（1-10月）工作總結(jié)

院部各位領(lǐng)導(dǎo)：

質(zhì)控科在這一年里質(zhì)控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院和加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理”為工作為重點(diǎn)，著力持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為核心開(kāi)展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的文件、制度、方案、標(biāo)準(zhǔn)等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導(dǎo)、落實(shí)、督查工作。

編制了我院首部指導(dǎo)書籍4部，工作手冊(cè)1部，記錄冊(cè)3部，簡(jiǎn)報(bào)1份，實(shí)施方案1部，評(píng)審任務(wù)分解書2部，組織框架圖1幅。以及本年度完成的重點(diǎn)工作總結(jié)如下：

（一）、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，我科做了相關(guān)系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁(yè)，39萬(wàn)余字。包括內(nèi)容，涵蓋了醫(yī)療、護(hù)理、感控各方面的質(zhì)量管理組織制度20項(xiàng)，質(zhì)量控制的計(jì)劃與方案15個(gè)，質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)66項(xiàng)，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導(dǎo)和保障作用。

2、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁(yè)，23萬(wàn)9千字，收集了衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。

3、編制了《**人民醫(yī)院質(zhì)量管理控制流程與流程圖“上冊(cè)、下

冊(cè)（護(hù)理分冊(cè)）”》兩部，該書共九章，526頁(yè)，500余幅圖，2萬(wàn)5千余文字說(shuō)明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個(gè)方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護(hù)理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設(shè)備質(zhì)量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案流程與流程圖。用圖文結(jié)合的方式，簡(jiǎn)明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。

4、《**人民醫(yī)院科室質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)記錄手冊(cè)》，此手冊(cè)要求各科室填寫科室簡(jiǎn)介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)記錄和醫(yī)療控制的工作總結(jié)等方面，用于評(píng)估各科室全年工作情況，是科室主任的指導(dǎo)用書。

5、《**人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本》和《**人民醫(yī)院臨床科室接危急值報(bào)告登記本》，能夠及時(shí)的報(bào)告和登記危急值。

6、《**人民醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量控制調(diào)查記錄本》

7、建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》，對(duì)各業(yè)務(wù)部門工作進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)工作中存在的不足的部門提出改進(jìn)意見(jiàn)，對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)在醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行公示。

8、編制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系框架圖。9、完成其他系列質(zhì)控文件材料等工作。

（二）在創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院方面，我科在《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則201*》的基礎(chǔ)上，編制了如下書籍：

1、《**人民醫(yī)院評(píng)審工作任務(wù)分解書》，此書將各章節(jié)的任務(wù)要點(diǎn)具體地分解到承擔(dān)部門、配合部門、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，并列出了評(píng)審要素、

評(píng)價(jià)要點(diǎn)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的檢查方法。

2、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審手冊(cè)201*與**人民醫(yī)院評(píng)審工作任務(wù)分解書》的合訂本，以便于指導(dǎo)醫(yī)院各部門與操作之用。

3、《**人民醫(yī)院“二級(jí)甲等綜合醫(yī)院”評(píng)審工作實(shí)施方案》，該書講述了我院各個(gè)階段的實(shí)施步驟、工作方法、具體措施和相應(yīng)醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時(shí)反映各科室存在的問(wèn)題，督導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，我科每月月初向各職能科室搜集質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)報(bào)告，根據(jù)各科室上報(bào)的信息，結(jié)合我科抽查的情況進(jìn)行全面總結(jié)，形成反饋意見(jiàn)，并與每月質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務(wù)職能科室。

（四）、定期、不定期的對(duì)我院其他醫(yī)療質(zhì)量方面等進(jìn)行抽查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、匯總。

201*年10月

擴(kuò)展閱讀：201*年醫(yī)院二級(jí)質(zhì)控年終總結(jié)

二級(jí)質(zhì)控總結(jié)

繼醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)制度改革的不斷深入和現(xiàn)代醫(yī)院管理營(yíng)運(yùn)機(jī)制的建立健全，醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)院管理年活動(dòng)中，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)政策和法律法規(guī)，以及國(guó)家衛(wèi)生部與國(guó)家中醫(yī)藥管理局等相關(guān)文件管理規(guī)定，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，全面貫徹落實(shí)和推進(jìn)“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的醫(yī)院管理年與中醫(yī)藥萬(wàn)里行活動(dòng)中，本著工作實(shí)際情況，現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)控工作總結(jié)如下：

一、在“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的前提下，為強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，本科室根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其配套文件》要求，結(jié)合《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定與實(shí)施細(xì)則等文件精神，根據(jù)醫(yī)院工作實(shí)際情況，特制訂并完善了平果婦幼醫(yī)療質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)及201*年醫(yī)療質(zhì)控管理工作計(jì)劃。在完善醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作計(jì)劃的同事，組織建立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由科室主任任組長(zhǎng)，科室設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、感控成員各一名。質(zhì)控成員直接對(duì)各科內(nèi)的醫(yī)療、護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量及感控環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)施全面管理及檢查。二、本科室做到工作責(zé)任與職責(zé)明確，制度完善。在圍繞強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)水平，防范醫(yī)療差錯(cuò)于未然，建立健全了醫(yī)療質(zhì)量管理體系，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全實(shí)施細(xì)則的培訓(xùn)與管理工作，組織了多次各科室質(zhì)控人員的培訓(xùn)，開(kāi)展了對(duì)《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

及《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)與考核，并加強(qiáng)了對(duì)臨床醫(yī)療工作人員的三基培訓(xùn)與考核。在實(shí)施目標(biāo)管理過(guò)程中，以正面引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化《條例》與《規(guī)范》以及《處方管理辦法》和醫(yī)院相關(guān)管理措施與制度的學(xué)習(xí)與落實(shí)，提供了更為有力的約束力與依法監(jiān)管力度。通過(guò)深入學(xué)習(xí)與理順醫(yī)院醫(yī)療工作及院科兩級(jí)管理制度，使新形勢(shì)下的婦幼保健院工作態(tài)勢(shì)有了更深層次的發(fā)展和壯大，并在發(fā)揚(yáng)光大祖國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)道路中買上了新的歷程。

三、以“醫(yī)療質(zhì)量為核心”。在落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作中，強(qiáng)化了各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)力度，使醫(yī)療文書書寫質(zhì)量有了一定的改觀。在加強(qiáng)院科兩級(jí)管理的同時(shí)，強(qiáng)化了各環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查與終末質(zhì)量考評(píng)。今年元月以來(lái)，每月十五號(hào)左右分別對(duì)各科室的在架病歷以及相關(guān)登記本進(jìn)行了大檢查與督導(dǎo)工作的開(kāi)展，同時(shí)對(duì)門急診處方質(zhì)量進(jìn)行了定期與不定期的抽查。全年抽查處方約1201*張以上，在架病歷抽查約1200余份，歸檔病歷抽查約3000余份。基于在架病歷和處方檢查情況，下月月初進(jìn)行了一次醫(yī)療質(zhì)量反饋會(huì)對(duì)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行講評(píng)，本年度共進(jìn)行了12其的醫(yī)療質(zhì)量反饋會(huì)講評(píng)通報(bào)。同時(shí)每個(gè)季度開(kāi)展一次醫(yī)療質(zhì)控五個(gè)委員會(huì)的聯(lián)席會(huì)議。

經(jīng)實(shí)施通報(bào)批評(píng)及持續(xù)整改后，醫(yī)院總體質(zhì)量有了根本性轉(zhuǎn)變。在落實(shí)《處方管理辦法》與《醫(yī)院感染管理辦法》實(shí)施過(guò)程中，強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理，加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理對(duì)各臨床科室的監(jiān)管力度，為促進(jìn)臨床醫(yī)師合理化用藥舉辦了《醫(yī)院感染管理辦法》與《抗菌藥物

臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，使醫(yī)院感染科工作的開(kāi)展卓有成效。由此，使臨床醫(yī)療合理化用藥達(dá)到了有效的改進(jìn)與完善。四、回顧過(guò)去，展望未來(lái)。通過(guò)綜合分析、歸納我院醫(yī)療工作中所取得的成績(jī)進(jìn)行比對(duì)，但也還存在不少比較突出的問(wèn)題有待于繼續(xù)深化醫(yī)療質(zhì)量管理，為確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作的展開(kāi)建議如下：1、

院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)思想比較重視，但在具體實(shí)施過(guò)程中仍有偏向；雖然

是堅(jiān)持深入臨床一線，但在解決問(wèn)題時(shí)精力投入不足。2、

醫(yī)療服務(wù)意識(shí)尚待進(jìn)一步加強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度待進(jìn)一步改善，服務(wù)

的觀念仍有待進(jìn)一步深入人心，服務(wù)的設(shè)施有待進(jìn)一步改善。3、

各臨床科室主任與各醫(yī)療質(zhì)控小組未能很好的履行科室管理

職責(zé)，科室內(nèi)的環(huán)節(jié)質(zhì)量有待加強(qiáng)和及時(shí)改進(jìn)。4、

說(shuō)、做、寫三大醫(yī)療行為不夠規(guī)范，病歷書寫與醫(yī)療用藥沒(méi)有

嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》及《處方管理辦法》執(zhí)行。5、

醫(yī)療人力資源存在超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)現(xiàn)象，并在一定程度上影響了醫(yī)

療質(zhì)量和醫(yī)療安全。6、7、

醫(yī)療教學(xué)及三基培訓(xùn)工作有待加強(qiáng)。

繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與合理用藥

監(jiān)管。

醫(yī)務(wù)科201*年1月7日

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