201*年上半年神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

神經(jīng)內(nèi)科201*年上半年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。201*年以來我科把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷、及時排查、消除醫(yī)療安全隱患及杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。具體總結(jié)如下：

一、組織構(gòu)建，監(jiān)督及保障科室醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量

科室成立了成立了質(zhì)量安全管理小組，并制定了相應(yīng)的職責(zé)，定期組織科室全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行有針對性的考核。質(zhì)量安全管理小組定期對科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，并制定改進(jìn)方案，科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作改進(jìn)有成效。二、強(qiáng)化培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和安全意識

在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，科室采取多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和能力。

1.組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度學(xué)習(xí)。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等相關(guān)的培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識和自我保護(hù)意識，增強(qiáng)了依法執(zhí)業(yè)的自覺性。2.開展多種形式的培訓(xùn)活動。一是在科室組織常規(guī)規(guī)范培訓(xùn)、病例書寫培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理培訓(xùn)、藥品使用培訓(xùn)、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)等活動，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療安全意識和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓(xùn)講座。201*年，我科醫(yī)務(wù)人員積極參加省、市級組織的各種有關(guān)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)講座多次，學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的新知識、新技術(shù)、新理念、新觀點。通過以上舉措，顯著提高了我科衛(wèi)生技術(shù)隊伍的整體水平。

3.組織理論考試和技術(shù)考核。科室以培養(yǎng)提高醫(yī)護(hù)人員規(guī)范常規(guī)診療、急救技術(shù)為重點，按照由易到難、由淺入深的原則進(jìn)行培訓(xùn)，積極推廣新知識、新技術(shù)。定期進(jìn)行醫(yī)療及護(hù)理技能考核；切實加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能訓(xùn)練，提高了醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平。

三、嚴(yán)格自查，認(rèn)真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理工作，我科定期對臨床路徑、單病種、抗生素的使用等定期討論分析、提出整改措施，并切實落實整改方案，全面提高了醫(yī)療質(zhì)量。201*年上半年全科無一例醫(yī)療不良事件及醫(yī)療差錯事故發(fā)生。

1.醫(yī)院感染治理。完善了科室感染管理制度，加強(qiáng)了科室感染知識宣教和培訓(xùn)，認(rèn)真落實消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程及手衛(wèi)生。以“治療室、病房”為突破口，抓好科室感染的治理，杜絕了醫(yī)療廢物亂扔亂放。

2.醫(yī)療安全治理。全年認(rèn)真開展了臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全知識宣教，組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，嚴(yán)格落實差錯事故登記上報。及時完善病歷書寫和各種醫(yī)療文書確實履行各項簽字手續(xù)。堅持會診制度，認(rèn)真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，切實加強(qiáng)了急危重病人的搶救和監(jiān)測，努力同病人及其家屬溝通思想，避免了醫(yī)患糾紛。

3.醫(yī)療質(zhì)量治理。加大了督導(dǎo)檢查力度，定期或不定期對各科室進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，多次組織科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規(guī)范化書寫，不斷增強(qiáng)質(zhì)量意識，切實提高醫(yī)療文書質(zhì)量。嚴(yán)格要求住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書、注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實性，切實提高了病歷內(nèi)涵質(zhì)量。狠抓住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，積極開展優(yōu)質(zhì)病歷評選活動，提升了病案質(zhì)量。

4.護(hù)理質(zhì)量治理。我科為“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范崗”，科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)常態(tài)化、人員配置科學(xué)化、分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化、技術(shù)服務(wù)規(guī)范化、護(hù)患溝通親情化、護(hù)士排班彈性化、保障措施制度化、醫(yī)療安全最大化、服務(wù)效果最優(yōu)化，確保工作質(zhì)量，全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

制定了切實可行的護(hù)理工作計劃，定期督導(dǎo)并落實，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，對工作中出現(xiàn)的問題及時加以了整改。進(jìn)一步規(guī)范了各種護(hù)理文書，加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，保證每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及“三基”考試。工作中，護(hù)士長嚴(yán)格把關(guān)，勤檢查，重督導(dǎo)，嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，嚴(yán)懲護(hù)理差錯，全年無一起因護(hù)理失誤而引起的醫(yī)療糾紛。

5.藥品質(zhì)量治理。毒、劇、麻、精神藥品有專人負(fù)責(zé)，雙人雙管。定期檢查搶救藥品及藥房備藥，杜絕了藥品缺失、過期、失效、霉?fàn)�、變質(zhì)的事件發(fā)生，保證了臨床用藥安全。

下一步工作中，科室將認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，結(jié)合存在的問題和不足，按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，認(rèn)真持久地抓好醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化“以病人為中心”的服務(wù)理念，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

大理州人民醫(yī)院神經(jīng)外科二○一二年九月十五日

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曲靖市第三人民醫(yī)院201*年上半年醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)暨下半年工作計劃

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的文件精神要求及201*年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃，結(jié)合《201*年醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量“零缺陷”考核實施細(xì)則》，醫(yī)院始終以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的服務(wù)理念和全心全意為人民服務(wù)的宗旨，突出醫(yī)療質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量擺在首要位置，健全和完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系和醫(yī)療規(guī)章制度，深入、扎實開展各項質(zhì)量管理控制工作，為全面推進(jìn)醫(yī)院各項工作的發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。下面將我科上半年醫(yī)療質(zhì)量管理工作作如下匯報：

一、成立院科兩級考核管理組織和三級質(zhì)量控制體系（一）健全院科兩級醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)、技質(zhì)量定期考核。形成院醫(yī)療質(zhì)量檢查控制小組、科醫(yī)療質(zhì)量檢查控制小組二級質(zhì)量檢查考核體系。

（二）建立健全了三級質(zhì)量控制體系

醫(yī)院調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管

理科，臨床醫(yī)技科室組成各科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)，相關(guān)職能科室等組織負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，工作制度及各級各類人員職責(zé)，并督促貫徹執(zhí)行。

二、注重醫(yī)療質(zhì)量檢查考核過程

1.嚴(yán)格落實病歷書寫者自我檢查，科室病歷質(zhì)控人員每月對在院病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末病歷質(zhì)量檢查，將檢查結(jié)果及時傳達(dá)，避免同樣錯誤發(fā)生，質(zhì)控檢查者在第一時間反饋意見，實施改進(jìn)，起到良好的質(zhì)控作用。

2.醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)，定期召開質(zhì)控小組會議，及時報告，每次總結(jié)及時反饋科主任，每月檢查的存在問題及時上報醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科及時召開質(zhì)量管理專題會議，對存在的問題進(jìn)行討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

3.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科每月對臨床醫(yī)技等科室的門診病歷、在院病歷、存檔病歷和各種檢查申請單、報告單、處方等進(jìn)行督導(dǎo)檢查，病案室抽調(diào)高年資的醫(yī)師，根據(jù)《病歷病案室抽調(diào)高年資的醫(yī)師，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（201*年版）的書寫要求，對全院的歸檔病歷進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致規(guī)范的檢查書寫基本規(guī)范》（201*年版）的書寫要求，對全院的歸檔病歷進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致規(guī)范的檢查，16月份共檢查病歷783份，病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)的84.5%，對檢查中存在的問題進(jìn)行分析，及時提出整改意見并反饋到各科室。

4.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施，嚴(yán)格落實，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的良好效果。

5.質(zhì)量控制除終末質(zhì)量外，還加強(qiáng)了對基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的考核檢查，醫(yī)務(wù)人員的自我質(zhì)控，科室間的互相質(zhì)控，實現(xiàn)了全方位、多層次的質(zhì)量控制體系。

三、分析質(zhì)量考核結(jié)果，提出整改措施

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科定期對科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組在醫(yī)療質(zhì)量檢查考核中的質(zhì)量問題進(jìn)行匯總、統(tǒng)計、分析，并結(jié)合醫(yī)生的自我質(zhì)控，指出可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量問題的原因，針對可能的情況提出合適的整改意見。

四、建立質(zhì)量考核雙向反饋機(jī)制，落實整改存在問題醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科定期每月向臨床、醫(yī)技等科室通報質(zhì)量檢查情況及分析后提出的整改意見�？剖裔t(yī)務(wù)人員根據(jù)質(zhì)量管理小組對檢查結(jié)果及整改措施的反饋情況，進(jìn)行自查自評，認(rèn)真分析討論，按改進(jìn)措施進(jìn)行落實改正，質(zhì)量控制檢查小組認(rèn)真復(fù)核醫(yī)療質(zhì)量改正情況。

五、對照醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲措施，認(rèn)真落實兌現(xiàn)根據(jù)《曲靖市第三人民醫(yī)院201*年醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量“零缺陷”考核實施細(xì)則》，每份所檢查的在院病歷中，對存在的每一條問題實行單項扣款，16月份，共扣款人次69人次，

扣款金額2235元，認(rèn)真落實兌現(xiàn)整改不到位的，復(fù)查后加倍處罰，對優(yōu)秀病歷實行獎勵制度，16月份共獎勵病歷11份，獎勵金額共1100元，做到獎懲分明，保證醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高。

六、強(qiáng)化“三基”、“核心制度”和“相關(guān)法律法規(guī)”培訓(xùn)，做好醫(yī)療質(zhì)量保障工作

結(jié)合醫(yī)院實際，針對“三基”、“核心制度”和“相關(guān)法律法規(guī)”，進(jìn)行多層次、多方法、多舉措的培訓(xùn)，每項培訓(xùn)工作做到有計劃、有簽到、有課件、有照片、有考核等。5月份發(fā)放考試試卷共59份進(jìn)行培訓(xùn)效果考核，考核結(jié)果均為合格。

通過上半年的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，做到了質(zhì)量管理有組織，實施有方案，控制有過程，結(jié)果有分析，整改有措施，獎懲有辦法，質(zhì)量有保障。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理存在問題

1.科內(nèi)質(zhì)量控制不到位：全院大多數(shù)科內(nèi)質(zhì)控小組職責(zé)未發(fā)揮作用，沒有活動。有的科室雖有質(zhì)控記錄，但內(nèi)容虛假，不是實際操作以后的記錄，沒有對科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、控制。

2.各種登記不全：科室醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本登記不全，搶救會診記錄不全，重點臨床科室未落實疑難、危重病例討論；對危重、疑難、死亡病例討論記錄不祥，很多危重、疑難、死亡病例討論流于形式，最后討論結(jié)果總結(jié)性不強(qiáng)。

3.科室醫(yī)療質(zhì)量控制工作未按要求開展質(zhì)控工作，每月下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量整改通知，未組織召開專題會議，認(rèn)真梳理，制定整改措施進(jìn)行整改。整體上各科室未能很好地開展質(zhì)控工作，時有時無，缺乏全程追蹤管理，部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)控的抵觸及依從性差，也導(dǎo)致一些相同的問題重復(fù)發(fā)生，無法根除。

4.科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不到位：有些科室完全沒有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有些科室的培訓(xùn)僅限于文字記錄，培訓(xùn)沒有實實在在的落實，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)不夠，難以提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平能力。

5.部份科室醫(yī)院下發(fā)的重要文件及重要規(guī)章制度至今仍未組織學(xué)習(xí)，核心制度落實不到位。如：危急值報告制度及201*年“零缺陷”考核實施細(xì)則，導(dǎo)致急診報告和危急值報告相混淆。

6.臨床路徑工作開展太差，沒有嚴(yán)格按照衛(wèi)生部下發(fā)的五個臨床路徑文本實施規(guī)范性的操作，有少數(shù)科室至今仍未開展。

7.三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行過簡，少數(shù)病歷未體現(xiàn)出三級醫(yī)師查房，查房記錄太簡單，查房所講內(nèi)容沒有進(jìn)行認(rèn)真記錄（主要指疑難、危重病人），沒有反映出科主任查房的意義和價值。

8.醫(yī)患溝通制度落實較差，溝通內(nèi)容過簡，沒有針對性。

八、整改措施

1.要求各科室質(zhì)控小組嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，每份病歷主管醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫，進(jìn)行自我質(zhì)控，質(zhì)控醫(yī)師要用心檢查，科主任須嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，只有這樣病歷質(zhì)量才能不斷提高，才能真實地反映患者的病情，醫(yī)療質(zhì)量才有保證。

2.科室應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)控力度，針對重點問題，采取相應(yīng)措施。特別是對重點環(huán)節(jié)、重點崗位著重檢查，分析現(xiàn)狀并落實整改。對提出的整改措施，科室有能力解決的，應(yīng)及時解決。有困難的，及時上報職能科室提請解決。

3.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展醫(yī)療法規(guī)、新技術(shù)、新知識的培訓(xùn)。加強(qiáng)對核心制度內(nèi)容的熟練掌握，認(rèn)真查找存在的醫(yī)療安全隱患，科室對職能管理部門提出的整改措施，應(yīng)積極響應(yīng)和落實，著力提高病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量。

4.嚴(yán)格按照診療常規(guī)進(jìn)行診療工作；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，科內(nèi)進(jìn)行本科室的常見急重癥病人搶救流程強(qiáng)化培訓(xùn)。

5.對科室所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》(201*年版)的培訓(xùn)，使大家熟知各項病歷文書的書寫，并運(yùn)用到實際工作當(dāng)中，知曉率達(dá)100%。保持病歷甲級率90%，杜絕乙級、丙級病歷，降低病歷返修率。

九、下一步醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理工作計劃

1.進(jìn)一步加強(qiáng)臨床各科的檢查、指導(dǎo)和督導(dǎo)；要求科室

做到有計劃、有安排、有布置、有檢查、有兌現(xiàn)、有落實。

2.各臨床科室主任要經(jīng)常督促和檢查科內(nèi)醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和終未質(zhì)量管理，按三甲標(biāo)準(zhǔn)要求落實。

3.各科室質(zhì)控小組及質(zhì)控醫(yī)師，嚴(yán)格質(zhì)控每份病歷，每月堅持召開一次醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作專題會，把質(zhì)控工作做到經(jīng)�；�、制度化、規(guī)范化。

4.進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識、安全意識、服務(wù)意識的教育；不斷強(qiáng)調(diào)各種醫(yī)療登記的重要性，促進(jìn)和完善各種登記及痕跡管理資料。

5.進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)理論和操作技能的學(xué)習(xí)，特別是病歷書寫基本規(guī)范，處方書寫基本規(guī)范的訓(xùn)練，不斷提高實際工作能力。

6.加強(qiáng)重點部門及重點崗位的管理（急診科、重癥病房、危急重病人、有創(chuàng)診療操作）。重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改。

7.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科嚴(yán)格按照年初制定的工作計劃，定期或不定期的到科室進(jìn)行監(jiān)督檢查指導(dǎo)，堅持做到月考核、月反饋、月整改、月獎懲。

8.按照《病歷書寫基本規(guī)范》（201*年版），重點抓好病歷中“病案首頁的規(guī)范填寫、新入院病人風(fēng)險評估、醫(yī)患溝通記錄、三級醫(yī)師查房、抗菌藥物合理使用、住院時間超過120天的評估記錄、出院記錄的規(guī)范填寫、出院持續(xù)服務(wù)計劃”

等內(nèi)容。并嚴(yán)格按照“曲靖市第三人民醫(yī)院201*年醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量‘零缺陷’”考核實施細(xì)則，獎優(yōu)罰劣。

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醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科201*年7月8日

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