醫(yī)院臨床路徑管理試點工作自查匯報總結(jié)

昌吉州人民醫(yī)院臨床路徑管理試點工作

自查匯報

為落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳新衛(wèi)醫(yī)函【201*】27號文件精神，我院被定為自治區(qū)級臨床路徑管理試點工作試點醫(yī)院，試點專業(yè)為產(chǎn)科自然臨床陰道分娩及產(chǎn)科剖宮產(chǎn)兩個專業(yè)。為逐步建立起適應(yīng)我院的臨床路徑管理質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系，保證我院臨床路徑管理試點工作的順利開展，按照自治區(qū)衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)自治區(qū)臨床路徑管理試點工作評估方案的通知》要求，我院對開展的臨床路徑管理試點工作進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、臨床路徑管理試點工作組織落實情況

1.加強組織管理，成立了醫(yī)院臨床路徑管理試點工作組織機構(gòu)，完善了工作職責(zé)。為加強組織管理，確保我院臨床路徑管理試點工作的順利開展，成立了以院長為組長、以業(yè)務(wù)院長為副組長、以產(chǎn)科主任、護(hù)士長，醫(yī)教部、護(hù)理部、藥劑科、質(zhì)量管理科、財務(wù)科等科室主任為成員的臨床路徑試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)了辦公室在醫(yī)教部，明確小組工作職責(zé)，做到分工明確，各盡其責(zé)，為我院順利開展臨床路徑管理試點工作提供了強有力的組織保障。

2.建立健全試點工作相關(guān)管理制度，按衛(wèi)生部下發(fā)的產(chǎn)科臨床路徑、《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》等要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定了《昌吉州人民醫(yī)院臨床路徑管理試點工作實施方案》，明確了臨床路徑管理試點工作的目標(biāo)和實施步驟，細(xì)化了實施標(biāo)準(zhǔn)，并把臨床路徑管理相關(guān)制度納入了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，初步完善了試點工作運行機制。

3.加強管理與評估，確保我院臨床路徑管理試點工作的順利開展。根據(jù)《自治區(qū)臨床路徑管理試點工作評估方案》，結(jié)合醫(yī)院實際，制定了《昌吉州人民醫(yī)院臨床路徑管理試點工作評估方案》。組長或副組長定期主持召開臨床路徑管理試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組工作會議，由臨床路徑管理試點工作實施小組組長向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報試點工作進(jìn)展情況，領(lǐng)導(dǎo)小組對本院開展臨床路徑試試效果進(jìn)行評價，并對后期工作提出要求。

4.加強了臨床路徑管理試點工作資料的管理與收集工作。有專門的臨床路徑管理試點工作資料文件盒，所有有關(guān)臨床路徑的工作記錄、臨床路徑資料與醫(yī)療文書均有收集，為我院的臨床路徑管理質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)提供了資料。

二、試點科室具體實施情況

1.產(chǎn)科作為我院臨床路徑管理試點工作的試點科室，成立了以產(chǎn)科主任任組長，其余醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)人員任成員的產(chǎn)科臨床路徑管理試點工作實施小組。建立了有效地工作協(xié)調(diào)機制和工作制度，邀請北京朝陽醫(yī)院質(zhì)控辦主任梁金鳳教授為我院進(jìn)行了試點工作方案培訓(xùn)，使全院醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑管理試點工作有了一定的了解。2.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，對我院的產(chǎn)科自然臨產(chǎn)陰道分娩及子宮下段剖宮產(chǎn)兩個試點專業(yè)的臨床路徑。制定了試點專業(yè)的適用對象、進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)、藥物選擇與使用及出院標(biāo)準(zhǔn)等項目的住院流程標(biāo)準(zhǔn)，對進(jìn)入臨床路徑的患者及因病情變異推出路徑管理的病人均有記錄，從5月1日臨床路徑管理試點工作正式啟動以來，共完成10例，其中自然臨產(chǎn)陰道分娩8例，剖宮產(chǎn)2例。

3.召開了一次臨床路徑管理試點工作專題會議，對我院開展臨床路徑試點工作的實施效果進(jìn)行了評估與分析，對臨床路徑試點工作運行中出現(xiàn)的問題行了協(xié)調(diào)，把檢驗項目、超聲檢查輸血相關(guān)項目檢查及病理檢查項目納入綠色通道管理，減少臨床路徑管理患者的住院時間。

4.加強了臨床路徑試點工作的質(zhì)量管理與控制。根據(jù)我院，不斷建立健全臨床路徑試點工作質(zhì)量管理與控制制度，把臨床路徑管理試點相關(guān)管理制度納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系，對操作中的變異情況有明確的記錄，對出路徑患者病情有詳細(xì)說明。

5.按臨床路徑要求為進(jìn)入路徑管理的患者提供價廉、方便的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)，把臨床路徑管理相關(guān)介紹納入入院宣教的內(nèi)容嚴(yán)格尊重患者的知情同意權(quán)，密切做好醫(yī)患溝通，確保臨床路徑試點工作的順利開展。

三、開展臨床路徑管理試點工作的取得的實效及體會在實施臨床路徑管理工作，我們體會到規(guī)范了臨床醫(yī)療行為，體現(xiàn)了合理收費，縮短了住院天數(shù)，同時醫(yī)療活動公開透明，密切了醫(yī)患關(guān)系。

1.我院依據(jù)“疾病診療指南”和“操作規(guī)范”制定臨床路徑模板，在保障醫(yī)療安全的前提下最大限度地縮短住院天數(shù)，各臨床、醫(yī)技科室和后勤保障部門全力配合臨床路徑的開展，縮短了平均住院天數(shù)、降低了患者住院費用，使患者得到了實惠。

2.促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：臨床路徑的制定是依據(jù)“疾病診療指南”和“操作規(guī)范”，體現(xiàn)診療行為的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。歷年來我院重視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員的基本功培訓(xùn)，為加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，落實醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，積極配合臨床路徑的開展，從而有力地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。

3.促進(jìn)了醫(yī)院信息化建設(shè)的加速：臨床路徑管理體現(xiàn)的是工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化、表格化、醫(yī)囑信息的菜單化等，要實現(xiàn)診療、護(hù)理及質(zhì)量監(jiān)控的全面自動化就必須依托一個良好的信息平臺。

4加強了醫(yī)患溝通，和諧了醫(yī)患關(guān)系：實施臨床路徑管理，所有的診療行為均公開、透明，每天的診療活動在入院時已告知患者和家屬，并且需要患者和家屬簽字認(rèn)可，同時需要患者參與和配合，醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬都清晰了解整個診療流程和安排，有利于醫(yī)務(wù)人員間的協(xié)調(diào)和醫(yī)患間的良好溝通，促進(jìn)了醫(yī)患和諧，得到了廣大群眾的認(rèn)可。

四、下一步工作打算

1、要做好臨床路徑管理工作，醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑的認(rèn)識是實施臨床路徑管理的第一關(guān)鍵，我院加大對此項工作的宣傳教育，讓全院職工充分理解到臨床路徑管理的重大意義，使全院醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一認(rèn)識，主動參與、積極配合臨床路徑管理的試點工作。2醫(yī)技后勤系統(tǒng)的支持配合也是影響臨床路徑實施的重要因素，醫(yī)技檢查科室、手術(shù)室、麻醉科等部門取消非手術(shù)日制度，建立臨床路徑內(nèi)部績效運行機制，鼓勵臨床路徑管理的開展；

作為衛(wèi)生廳臨床路徑管理試點醫(yī)院，我們堅信在國家衛(wèi)生部和自治區(qū)衛(wèi)生廳的指導(dǎo)下，一定會落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)院

二一年六月八日

擴展閱讀：臨床路徑管理工作總結(jié)

臨床路徑管理工作總結(jié)

自去年12月1日起，我院開始實施單病種臨床路徑管理試點工作，現(xiàn)對我院臨床路徑管理試點工作實施半年來的工作總結(jié)如下：一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，建立健全各種組織

醫(yī)院通過召開動員會、臨床路徑工作協(xié)調(diào)會、專題研究會，貫徹落實臨床路徑試點工作，營造試點工作氛圍。一是建立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管院長為副組長，醫(yī)、護(hù)、藥、信息、病案等職能部門負(fù)責(zé)人為成員，分工負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)臨床路徑管理辦公室，常設(shè)于醫(yī)務(wù)處，具體負(fù)責(zé)全院臨床路徑的組織實施、檢查、評估等工作。二是試點科室成立實施小組，由科主任、護(hù)士長分別擔(dān)任組長、副組長。三是成立由分管院長、醫(yī)務(wù)處及試點科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)技、藥學(xué)、護(hù)理等方面專家組成的專家組，負(fù)責(zé)實施過程中的臨床技術(shù)指導(dǎo)，定期對試點工作進(jìn)行評估與分析。四是成立臨床路徑質(zhì)控管理組與臨床路徑指導(dǎo)評價組。二、制定工作制度加強試點管理

為規(guī)范臨床路徑工作流程，醫(yī)院制定了臨床路徑管理試點工作實施方案、培訓(xùn)制度、督查制度、評估制度，醫(yī)患溝通制度、質(zhì)控管理制度以及試點工作協(xié)調(diào)機制等8個工作制度。

各管理組織堅持例會制，定期開會分析、總結(jié)評價臨床路徑試點工作的開展情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行協(xié)調(diào)解決，每個季度各管理組織要形成書面報告。并建立三級督查體系，一級為院工作領(lǐng)導(dǎo)小組；二級為質(zhì)控管理與指導(dǎo)評價組；三級為科室實施小組。一級抓一級，確保試點工作不搞形式，不走過場，扎實開展，務(wù)求實效。三、醫(yī)院臨床路徑管理試點工作存在問題

我院在試點工作開展前期做了大量工作，并取得了一定的成績，但是由于試點工作剛剛起步，對臨床路徑的實施還處于探索階段，認(rèn)識還存在一定的局限性，不可避免的在試點過程中會出現(xiàn)一些問題，具體分析如下：

1、試點工作重視程度不夠

各科室對臨床路徑管理的重視及對試點工作的認(rèn)識程度存在較大的差異，部分科室對臨床路徑文本甚至臨床路徑本身實施的目的和

意義的認(rèn)識存在一定的誤區(qū)，與衛(wèi)生部實施臨床路徑的初衷有較大差別，個別科室沒有按照醫(yī)務(wù)科的統(tǒng)一部署成立科主任為組長的相關(guān)組織，對開展臨床路徑管理試點工作的積極性不高，有的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為臨床路徑管理的主要目的是為了降低醫(yī)療費用，會影響自身的收入，因此，對醫(yī)院臨床路徑管理試點工作的開展存在一定的抵觸情緒，致使對臨床科室、相關(guān)職能部門提出的試點工作中存在的系列問題沒有及時研究解決，某種程度上影響了試點工作的順利實施。

2、試點工作執(zhí)行力度存在缺陷

一部分科室因加床嚴(yán)重、醫(yī)務(wù)人員短缺、醫(yī)院要求進(jìn)一步降低平均償付標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)院效益下降；臨床路徑的法律地位問題等客觀原因，使參加臨床路徑試點工作的動因不足，一定程度上影響了試點工作的執(zhí)行力度。同時，一些部門之間支持協(xié)調(diào)不到位，出現(xiàn)手術(shù)不能按期安排、藥品斷貨、醫(yī)護(hù)之間選擇試點的路徑病種不一致、路徑要求檢查的設(shè)備和技術(shù)缺乏等，阻礙了臨床路徑試點工作的順利實施。試點科室之間工作推進(jìn)程度參差不齊，部分試點科室進(jìn)入臨床路徑管理試點的病例數(shù)量不符合相關(guān)要求，工作滯后，工作執(zhí)行不到位。

3試點工作得不到病人及家屬的支持

有些病人及家屬認(rèn)為臨床路徑中檢查項目太多，擔(dān)心會增加醫(yī)療費用，因而退出臨床路徑。

4試點工作再培訓(xùn)不夠到位

個別科室主要負(fù)責(zé)人因故沒能參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的培訓(xùn)，導(dǎo)致對臨床路徑試點工作理解不到位，部分試點科室沒有開展臨床路徑管理試點再工作培訓(xùn)，甚至存在一定的認(rèn)識誤區(qū)。個別科室還存有實施臨床路徑管理會影響科室收入、降低醫(yī)務(wù)人員待遇的顧慮，不利于臨床路徑管理試點工作如期、順利進(jìn)行。

5信息化程度滯后于臨床路徑管理

醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不夠，信息化程度不高，統(tǒng)計工作還處于手工操作階段，導(dǎo)致數(shù)據(jù)整理、分析工作量大，相當(dāng)多的項目數(shù)據(jù)還無法提供，國家無統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和要求。也不利于試點工作后期相關(guān)資料的收集、利用。

四、單病種質(zhì)量控制的主要措施

1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程。

2、健全落實診斷、治療、護(hù)理各項制度。3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。4、合理用藥、控制院內(nèi)感染。5、加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理。6、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。五、建議

1進(jìn)一步加強臨床路徑管理培訓(xùn)工作。臨床路徑試點各專業(yè)均迫切要求衛(wèi)生行政部門盡快著手按專業(yè)分類開展單病種臨床路徑管理培訓(xùn)。我們建議能盡快利用“中國臨床路徑網(wǎng)”搭建一個有助于臨床路徑制定者同具體實踐者開展交流的平臺，有助于理解衛(wèi)生部頒布的臨床路徑文本及相關(guān)政策信息，有助于臨床路徑的細(xì)化，有助于試點科室開發(fā)出更加符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院管理流程和實際診療水平的臨床路徑。很多醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)、疾病分類ICD-10和手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3編碼、《住院病案首頁》相關(guān)數(shù)據(jù)分析，在使用中存有困惑，因此，有必要開展這些方面的專題培訓(xùn)。

2加強臨床路徑管理試點工作的經(jīng)驗交流。目前，市內(nèi)黃梅縣人民醫(yī)院已經(jīng)積累了一定的開展臨路路徑管理的成功經(jīng)驗，醫(yī)院管理層及科室負(fù)責(zé)人缺少到外地參觀學(xué)習(xí)的機會，他們迫切希望能有機會外出參觀考察，以增強對臨床路徑管理的感性認(rèn)識，以便更好地把握臨床路徑試點過程中的關(guān)鍵點和重要環(huán)節(jié)。

3加快臨床路徑管理軟件的開發(fā)。臨床路徑管理試點工作的信息化程度，是影響試點工作如期、順利開展的一個重要因素。為此，醫(yī)院迫切要求提供試點工作的動態(tài)監(jiān)控、自動制表的相關(guān)軟件，并對臨床路徑試點醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)及文檔的保存做出統(tǒng)一規(guī)定，以利于今后試點工作的評估，并為逐步擴大試點范圍以至全面推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗。

武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

201*年9月27日

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