201*年全院病案質(zhì)量總結(jié)

XXXX年全院病案質(zhì)量總結(jié)一、“首次病程記錄”中存在的問題：

1、現(xiàn)病史、既往史采集采集不全面（包括陽性和陰性）；

2、既往史中，對(duì)既往“診療”的時(shí)間、就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，80%都缺乏較為詳細(xì)的記錄，以曾在“院外、當(dāng)?shù)刂委煛庇涗�；發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果往往以“不詳”來記錄；

3、具有支持診斷、鑒別診斷的相關(guān)現(xiàn)病史、既往史、癥狀、體征（包括陽性和陰性缺位情況十分常）采集不全面情況十分突出；

4、鑒別診斷大多數(shù)做成固定的模板，不管是否符合該病歷的情況，進(jìn)行粘貼；有時(shí)粘貼的內(nèi)容，與該病例牛馬不相關(guān)；

5、對(duì)診斷清楚了的疾病，《病歷書寫基本規(guī)范》中不要求進(jìn)行“鑒別診斷”，我們的醫(yī)師基本上對(duì)每一份病歷都進(jìn)行了“鑒別診斷”；

6、診斷：

（1）不符合“診斷標(biāo)準(zhǔn)”；（2）“診斷依據(jù)”不充分；（3）“既往史”作為診斷依據(jù)；（4）診斷概念化、模糊診斷；（5）“診斷名稱”不規(guī)范；（6）癥狀、體征、輔助檢查作為診斷名稱，并保留到出院；

7、擬診討論中，基本上是有“擬診”，無“討論”，在個(gè)別病歷中見到“討論（也是不合格的“討論”）；

8、診療計(jì)劃：（1）“診療計(jì)劃”中記錄的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，與“擬診討論”提出的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”、“醫(yī)囑”中記錄的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，這三個(gè)方面記錄不能夠相互“一致性”；同時(shí)在這三個(gè)方面記錄表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對(duì)性”。

（2）“診療計(jì)劃”不全面、不具體，套話、原則性記錄；提出的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對(duì)性”；應(yīng)該做的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”缺位；不該做的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”提出來；給人看了不知道他們要做什么？

（3）“診療計(jì)劃”記錄的內(nèi)容，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度；二、“三級(jí)醫(yī)師查房”記錄存在的問題

1、絕大多數(shù)的三級(jí)醫(yī)師查房記錄格式項(xiàng)目內(nèi)容基本可，內(nèi)涵質(zhì)量較差，上級(jí)醫(yī)師也不看、不指導(dǎo)、不修改。絕大多數(shù)的醫(yī)師，必須進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《診斷學(xué)》再培訓(xùn)、再學(xué)習(xí)。

2、如果按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，病程記錄中記錄的“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”，70%是不合格的。

3、“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”中記錄的內(nèi)容，反映出：

（1）我們的上級(jí)醫(yī)師查房，到底要查什么，他們是不知道的；

（2）是我們的上級(jí)醫(yī)師查房履職不到位；還是我們的住院醫(yī)師記錄不到位。

（3）缺乏內(nèi)涵質(zhì)量，不少的病歷中反映出來，都是出自一個(gè)版本（即：將“住院醫(yī)師首次病程記錄”的主要內(nèi)容，復(fù)制、粘貼進(jìn)標(biāo)題是“主治醫(yī)師首次查房記錄”、“副主任醫(yī)師查房記錄”中）；

（4）輔助檢查異常情況，我們的上級(jí)醫(yī)師是否看過，因?yàn)椴簧佥o助檢查明顯的異常結(jié)果，未見到我們的上級(jí)醫(yī)師分析、及提出診斷、及處理意見。已經(jīng)做了的輔助檢查項(xiàng)目，并有檢查報(bào)告單了，我們的上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，仍然提出做“該項(xiàng)目”檢查；

三、疑難、重癥病例反映出來的問題：

對(duì)于我們稱之為“有質(zhì)量”的疑難、重癥病例，在“病程記錄中”的“文字記錄”中所反映出來的是：1、對(duì)病人的診治、關(guān)注、責(zé)任心不到位，如：一個(gè)病人入院后，住院醫(yī)師的初步診斷名稱的后面打了一個(gè)“？”；我們沒有見到兩級(jí)上級(jí)醫(yī)師提出的分析意見、及下一步的處理意見，致使診療效果不理想。

2、已討論的病例，記錄格式內(nèi)容基本規(guī)范。四、“病程記錄”存在的問題

1、不能夠在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各種“病程記錄”的情況常見；2、重要病情的變化、體征變化未記錄或記錄不全；

3、對(duì)病情變化無具體的分析意見、評(píng)價(jià)、及提出具體處理意見的記錄；4、提出重要的診、療措施、高費(fèi)用檢查，未在病程記錄中說明理由；5、重要醫(yī)囑的修改缺乏進(jìn)一步的分析意見及理由說明；

6、檢查結(jié)果異常情況，缺乏相應(yīng)的分析、診斷、及處理意見；7、“有創(chuàng)診療操作”記錄不規(guī)范，缺項(xiàng)、導(dǎo)致內(nèi)容不完整，特別是缺乏“術(shù)后注意事項(xiàng)向患者說明”的記錄；

8、沒有見到對(duì)特殊治療的藥物、治療方式進(jìn)行說明的記錄；9、確定診斷、修改診斷時(shí)，未記錄說明確定、修改診斷的依據(jù)；

10、病危、病重、疑難病人，無“及時(shí)”的主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄；（少數(shù)）

11、搶救病人的“搶救記錄”，部分不符合《病歷書寫基本規(guī)范》、和評(píng)審專家來醫(yī)院指導(dǎo)意見的要求；

12、達(dá)到“疑難病例”標(biāo)準(zhǔn)的病例，未及時(shí)按照我院《疑難病例討論制度》的要求，及時(shí)啟動(dòng)“疑難討論”程序；（部分）

13、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，基本上都是復(fù)制、粘貼；沒有體現(xiàn)重新診斷、檢查一個(gè)病人，有的甚至?xí)r間、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中的科室名稱都沒有更改；

14、關(guān)于“會(huì)診”、及“會(huì)診記錄”：（少數(shù)）（1）會(huì)診病人無會(huì)診記錄；

（2）會(huì)診記錄（會(huì)診單）中，書寫會(huì)診的“理由和目的”不明確；

（3）應(yīng)邀會(huì)診科室的醫(yī)師，不能夠在“規(guī)范”規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，完成會(huì)診意見記錄；（4）應(yīng)邀會(huì)診科室的會(huì)診醫(yī)師，完成會(huì)診后，不書寫“會(huì)診意見記錄”；（5）應(yīng)該請(qǐng)“會(huì)診”的病例，不請(qǐng)“會(huì)診”；不管什么科的疾病，一個(gè)科“通吃”，嚴(yán)重的影響了醫(yī)療質(zhì)量。

（6）對(duì)“會(huì)診意見”中提出的診、療措施，邀請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師沒有在病程記錄中記錄和說明以下情況，致使“會(huì)診”，沒有起到“會(huì)診”應(yīng)有的作用；只走了一個(gè)“程序”。

①看不出是否執(zhí)行了“會(huì)診意見”；執(zhí)行了的，怎么執(zhí)行的，沒有記錄“具體”內(nèi)容的記錄（如：“遵照指執(zhí)行”為不合格記錄）；

②如因?yàn)榉N種原因，不能執(zhí)行會(huì)診醫(yī)師提出的診療意見，也沒有記錄；沒有向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)：沒有在“病程記錄”中記錄向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后，上級(jí)醫(yī)師的指示意見；因?yàn)榛挤降脑�因，不能�?zhí)行上級(jí)醫(yī)師提出的診療意見，沒有在“病程記錄”中記錄其原因（如：會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)提出的診療意見做CT檢查，患方不愿意做該項(xiàng)檢查，主管醫(yī)師應(yīng)該請(qǐng)患方在CT檢查單上簽名，并將簽名的CT檢查單存入病歷中或在醫(yī)患溝通中體現(xiàn)。以防范醫(yī)患爭議的發(fā)生）。

15、個(gè)別輸血病例，輸血后，無“輸血后效果評(píng)價(jià)記錄”；

16、不少的日常病程記錄中記錄的內(nèi)容，表現(xiàn)出我們的住院醫(yī)師，不知道這個(gè)病人應(yīng)該重點(diǎn)觀察、記錄那一些癥狀、體征，下一步應(yīng)該的診療措施；應(yīng)該記錄的內(nèi)容沒有記錄；不該記錄的復(fù)制、粘貼了一大篇；說明我們的上級(jí)醫(yī)師、帶習(xí)醫(yī)師沒有看過病程記錄，當(dāng)然也未指導(dǎo)進(jìn)行修改病程記錄。

17、在書寫病程記錄前，仍然不查看上一次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續(xù)性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現(xiàn)“斷裂”；

五、關(guān)于執(zhí)行衛(wèi)生部“診療規(guī)范”的問題：

衛(wèi)生部在官方網(wǎng)站上已經(jīng)發(fā)布了《胃癌診療規(guī)范（201*年版）》、《肝癌診療規(guī)范（201*年版）》、《結(jié)直腸癌診療規(guī)（201*年版）》、《肺癌診療規(guī)范（201*年版）》、《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)規(guī)范（201*年版）》、這些都是部頒“規(guī)范”；查我院診療這些疾病的相關(guān)科室，并沒有嚴(yán)格按照部頒“規(guī)范”的規(guī)定，規(guī)范診療活動(dòng)；望各科室今年在制定相關(guān)臨床路徑時(shí)以“規(guī)范”為底線。

關(guān)于“違規(guī)”的相關(guān)“法律”連接（摘錄）：

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。六、“圍手術(shù)期”存在的問題（一）“術(shù)前管理”存在缺陷：

1、術(shù)前檢查的項(xiàng)目，有的在手術(shù)中，是十分重要的檢查項(xiàng)目，檢查結(jié)果明顯“異�！鼻闆r，我們的各級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術(shù)前主刀醫(yī)師沒有認(rèn)真詳細(xì)的查看相關(guān)輔助檢查情況，未完成術(shù)前查房。

2、“術(shù)前討論記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本，沒有結(jié)合不同的病人，進(jìn)行有針對(duì)性的實(shí)質(zhì)性“討論”，沒有表現(xiàn)出“個(gè)性化”。

3、術(shù)前小結(jié)中“手術(shù)指征”概念化，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，對(duì)照“規(guī)范”、“指南”，都有明確細(xì)則的說明；

4、術(shù)前小結(jié)中“無手術(shù)禁忌”太概念化，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，對(duì)照“規(guī)范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚�？梢哉f70%80%不符合要求。

5、術(shù)前小結(jié)中“術(shù)中注意事項(xiàng)”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術(shù)中注意事項(xiàng)”，都差不多（如：術(shù)前備血，做好搶救準(zhǔn)備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，術(shù)后給予止血預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規(guī)范”、“指南”，對(duì)于不同的手術(shù)，其“術(shù)中注意事項(xiàng)”是說的很清楚的。對(duì)于合并有內(nèi)科疾病的，就沒有關(guān)于術(shù)中“合并內(nèi)科疾病”應(yīng)該注意的事項(xiàng)內(nèi)容，如糖尿病，在《外科學(xué)》第七版教材中的“圍手術(shù)期”管理中，都有專門的論述。

（二）、“術(shù)后管理”存在缺陷：

1、手術(shù)后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術(shù)者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時(shí)完成這些記錄的情況，經(jīng)常有之。

2、“手術(shù)記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度和厚度，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本復(fù)制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實(shí)事求是的進(jìn)行“記錄，沒有體現(xiàn)出出“不同”。

2、“術(shù)后病程記錄”，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本復(fù)制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實(shí)事求是的進(jìn)行“記錄。

3、不知道這個(gè)病人應(yīng)該重點(diǎn)觀察、記錄那一些癥狀、體征；七、關(guān)于執(zhí)行“危急值”反映出來的問題：

我院“危急值”報(bào)告制度、和程序要求：負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。在病程記錄中，沒有見到關(guān)于啟動(dòng)“危急值”報(bào)告“程序”的相關(guān)處理記錄的任何痕跡。八、關(guān)于“病情評(píng)估”存在的問題：1、目前我院“病情評(píng)估”的現(xiàn)狀是：

（1）有的科室在進(jìn)行“病情評(píng)估”，少數(shù)科室沒有開展“病情評(píng)估”。（2）有的病例在開展“病情評(píng)估”，有的病例沒有開展“病情評(píng)估”。

2、目前我院“病情評(píng)估”有醫(yī)院、科室（除外一科）二個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，病歷中沒有按照院、科二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)行“病情評(píng)估”。

3、“病情評(píng)估”了后，擺在那里就算完成了任務(wù)，沒有見到后續(xù)的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習(xí)慣記錄。比如說，入院“病情評(píng)估為4級(jí)”，按照《XXX醫(yī)院病情評(píng)估制度實(shí)施指導(dǎo)意見》、和《XXX醫(yī)院XXX科室病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的要求達(dá)到高危病情（三級(jí)、四級(jí)、五級(jí)病情）時(shí)，需副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導(dǎo)病情評(píng)估，并參與制定診療方案。

在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導(dǎo)病情評(píng)估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習(xí)慣慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，在入院的第二天仍然是主治醫(yī)師查房記錄；在“主治醫(yī)師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時(shí)有“主治醫(yī)師以上人員參與，并有相應(yīng)記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習(xí)慣慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，在入院的第二天是“主治醫(yī)師查房記錄”；入院的第三天是“副主任醫(yī)師查房記錄”；

4、當(dāng)然，在病程記錄中，我們沒有見到一個(gè)完整的病情評(píng)估，包括如下內(nèi)容的記錄：（1）病情評(píng)估的“級(jí)別”；（2）評(píng)估該級(jí)別的“依據(jù)”；（3）目前急需要解決及處理的主要問題；（4）處理意見及分析；

九、“其它”問題1、“內(nèi)科”病人當(dāng)其存在“外科”情況時(shí)，經(jīng)外科會(huì)診后，提出治療意見（見會(huì)診意見記錄）；這些治療意見應(yīng)該由“誰”與“患者和家屬”進(jìn)行溝通（是內(nèi)科醫(yī)師？還是外科醫(yī)師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因?yàn)槲覀儾橐姴恢挂粋�(gè)內(nèi)科病人經(jīng)外科會(huì)診后，并沒有按照外科醫(yī)師提出治療意見執(zhí)行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。

2、關(guān)于住院病人“輔助檢查”的問題，有應(yīng)該檢查的、復(fù)查的，而沒有進(jìn)行；不合理的檢查仍然經(jīng)常可見；其原因深層次原因不便多講；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師一定要以人為本，應(yīng)該檢查的、復(fù)查的項(xiàng)目決不要缺位；缺位，必然存在“潛在”的“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”。

3、“危重病人”的診斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結(jié)論性語言記錄；沒有相關(guān)癥狀、體征、輔助檢查、監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的支持；如：我們?cè)诓�歷中見到查血壓：80/50mmHg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識(shí)狀態(tài)、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監(jiān)護(hù)”，缺乏“心電監(jiān)護(hù)”相關(guān)“數(shù)據(jù)“的記錄。

4、對(duì)“危重病人”缺乏“精細(xì)”管理、和病情變化的觀察、詳細(xì)記錄；沒有及時(shí)”完成病程記錄；有的擺了一大堆輔助檢查的“異常數(shù)據(jù)”、或“結(jié)論性”的危重情況“定論”，缺乏上級(jí)醫(yī)師的分析、處理、及處理中注意事項(xiàng)等內(nèi)容記錄，這里存在“巨大”的醫(yī)療安全隱患；

5、對(duì)于具有決定“診斷”、指導(dǎo)“治療”意義的輔助檢查，沒有及時(shí)進(jìn)行“輔助檢查”；6、再一個(gè)需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠(yuǎn)放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉(zhuǎn)給其它科室；涉及其它學(xué)科需要會(huì)診的病例，沒有會(huì)診的習(xí)慣，不請(qǐng)相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診；好像他們是“診療”的全能醫(yī)生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫(yī)師，仍然缺乏“責(zé)任意識(shí)、規(guī)范意識(shí)、規(guī)則意識(shí)、依法執(zhí)業(yè)意識(shí)、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)”；

十、關(guān)于“醫(yī)患溝通”的問題：1、病程記錄中記錄的醫(yī)患溝通內(nèi)容概念化、通用化、套話，沒有實(shí)質(zhì)性、具體的內(nèi)容；2、固定的格式文本《醫(yī)患溝通表》所列項(xiàng)目內(nèi)容不完整，不能夠涵蓋醫(yī)政管理、行政管理相關(guān)法律、法規(guī)的要求；

3、由于上述1、2條的缺陷，可以說如果是發(fā)生了“醫(yī)患爭議”，醫(yī)院出示的這些“證據(jù)”是蒼白無力的、是不能夠“免責(zé)”的；

4、醫(yī)患溝通，看來簡單，實(shí)際上它包含的內(nèi)容很多，很廣泛，不僅有技術(shù)方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會(huì)、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當(dāng)高的，這就給我們工作提出了：

（1）醫(yī)患溝通，應(yīng)該有區(qū)別的、分門別類的對(duì)待，由哪級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行溝通，要立規(guī)矩，統(tǒng)一意見，以免患者產(chǎn)生意見。

（2）收入內(nèi)科后，發(fā)現(xiàn)具有外科疾病，應(yīng)該手術(shù)，對(duì)于手術(shù)，應(yīng)該由外科醫(yī)師、還是內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行溝通？應(yīng)該統(tǒng)一口徑，以免病人流失。

5、我們對(duì)病人的醫(yī)患溝通，往往把收益說的過高，風(fēng)險(xiǎn)說的過低，有時(shí)沒有完全介紹；這往往是導(dǎo)致醫(yī)患爭議的發(fā)生的主要原因；

6、當(dāng)其具有二種以上方法診療時(shí)（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫(yī)師不是分別將這二種以上方法的優(yōu)點(diǎn)、不足，分別向患者及其親屬詳細(xì)的、真實(shí)的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導(dǎo)患者及其親屬；這往往是導(dǎo)致患者及其親屬不配合醫(yī)生診療意見、和病人流失、醫(yī)患爭議的原因這一。

7、如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫(yī)患溝通記錄”：

（1）治療中病情發(fā)生變化，如病情加重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能危急生命或達(dá)不到治療的預(yù)期效果；可能出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質(zhì)量。

（2）實(shí)施手術(shù)中需改變術(shù)式、改變麻醉方式、擴(kuò)大手術(shù)范圍、增加切除組織、增加自費(fèi)項(xiàng)目（耗材、藥物）。

（3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。

（4）患方不配合，拒絕醫(yī)生提出的診、治方案。

擴(kuò)展閱讀：201*年度病案質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)會(huì)議記錄

201*年度病案質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)會(huì)議記錄

為回顧201*年我院病案質(zhì)量管理工作情況，進(jìn)一步提高病案質(zhì)量，探索符合我院實(shí)際情況的病案質(zhì)量管理方法，1月22日我院召開了201*年病案質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，各委員參加了會(huì)議，會(huì)議由醫(yī)務(wù)科劉云主任主持。

醫(yī)務(wù)科劉云主任首先對(duì)我院201*年病案質(zhì)量管理工作進(jìn)行了匯報(bào)，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標(biāo)、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用等方面進(jìn)行了總結(jié)回顧：1、經(jīng)過全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例數(shù)、不合格病歷數(shù)、病案缺陷率均較201*年有明顯下降，病歷質(zhì)量有所提高；2、打印病歷規(guī)范化管理，較201*年有明顯改觀，最后劉云主任還對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用管理的開展情況（病歷相關(guān)內(nèi)容）進(jìn)行了介紹。

劉云主任對(duì)病歷抽查方法等向各委員作出了進(jìn)一步分析，201*年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點(diǎn)，存在一些弊端。從醫(yī)療安全的角度，將運(yùn)行病歷檢查作為重點(diǎn)，將是201*年的工作目標(biāo)，并指出病案質(zhì)量的整體提高應(yīng)從多方面、多層次管理，督促科室加強(qiáng)培訓(xùn)，上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生的病歷及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)、修改，促進(jìn)病案質(zhì)量不斷提高。

會(huì)上，委員們對(duì)我院目前病案質(zhì)量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號(hào)錯(cuò)寫或漏寫，首頁姓名與續(xù)頁不符，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。2.是病歷書寫格式不統(tǒng)一，病史描寫內(nèi)容過于簡單或病史描寫不確切，醫(yī)學(xué)術(shù)語少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。3.是病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級(jí)醫(yī)師查房檢診意見。有關(guān)重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時(shí)，完整。重要的檢查治療理由無理由。4.是資料不全，如化驗(yàn)報(bào)告單、治療記錄等。作者認(rèn)為，病案中之所以存在諸多問題，關(guān)鍵在于醫(yī)生對(duì)病案規(guī)范化書寫的重要性認(rèn)識(shí)不夠，特別是實(shí)習(xí)進(jìn)修生，他們沒有意識(shí)到自己在病案質(zhì)量管理中的地位和職責(zé)，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質(zhì)量不高的主要因素。上級(jí)醫(yī)生審簽病歷是為認(rèn)真檢查就匆匆下筆簽字。5.病歷完成不及時(shí)。提出了以下建議：1.201*年將運(yùn)行病歷納入檢查的重點(diǎn)；2.加強(qiáng)專項(xiàng)記錄的培訓(xùn)及檢查，對(duì)重點(diǎn)問題重點(diǎn)解決。

吳建國副院長強(qiáng)調(diào)，病案管理是醫(yī)院管理的難點(diǎn)之一，雖然病案質(zhì)量較201*年有進(jìn)步，但各科室仍然應(yīng)重視病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相關(guān)制度、四川省病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及“一甲”復(fù)審的要求繼續(xù)不斷提高病歷質(zhì)量，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，對(duì)病案質(zhì)量管理常抓不懈，形成檢查反饋整改提高的長效機(jī)制。

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