內科學考試消化系統(tǒng)總結

肝硬化腹水的形成機制

是門靜脈高壓和肝功能減退共同作用的結果，為肝硬化肝功能失代償時最突出的臨床表現(xiàn)，涉及：1、門靜脈壓力升高2、血漿膠體滲透壓下降3、有效血容量不足4、其他因素【治療】

1、控制鈉鹽和水的攝入；

2、應用利尿劑（螺內酯、呋塞米）

注意：聯(lián)合用藥、交替使用、間歇使用、循序漸進3.補充白蛋白4.放腹水+補充白蛋白5.腹水直接回輸或濃縮回輸6.腹水經頸靜脈回輸

7.經頸靜脈肝內門腔分流（TIPS）消化性潰瘍

【概念】發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍�！静∫蚣鞍l(fā)病機制】:

一、損害因素:1、幽門螺旋桿菌感染2、非甾體類抗炎藥3、胃酸和胃蛋白酶：最終由于胃酸/胃蛋白酶對粘膜自身消化，胃蛋白酶是pH依賴的，pH>4失去活性

4、其他因素：（1）吸煙：增加酸、影響協(xié)調運動、粘膜損害（2）遺傳：Hp“家庭聚集”；O型血利于Hp定植（3）急性應激：神經內分泌途徑（4）胃十二指腸運動異常：DU排空增快；GU排空延遲。

二、保護因素1、上皮前的粘液及碳酸氫鹽(HCO3-)2、上皮細胞3、上皮后4、其他:內生PGE,EGF。【病理：】1、好發(fā)部位：

胃：胃角、胃竇小彎幽門腺區(qū)（胃竇）與泌酸腺區(qū)（胃體）交界處幽門腺；十二指腸：球部，前壁多于后壁。

2、形態(tài)橢圓型；線形、邊緣整齊、充血水腫；凈黃、白苔

（1、單個多發(fā)，大小不等，深淺不一；2單一部位或多部位；3、形態(tài)變化與分期有關；4、鏡下典型表現(xiàn)為四層改變）【臨床表現(xiàn)】：

典型癥狀：上腹痛：1、慢性：幾年、十幾年。2、周期性：發(fā)作、緩解交替3、節(jié)律性：胃：餐后半小時腸：餐前、夜間。部位：劍下偏左、右。性質：隱痛、燒灼、饑餓感。

其他癥狀：1、反酸、噯氣、胸骨后燒灼感2、腹脹、惡心嘔吐、黑便3、失眠、多汗、便秘。

特殊類型：1、復合潰瘍2、幽門管潰瘍3、球后潰瘍4、巨大潰瘍5、老年人消化性潰瘍6、無癥狀性潰瘍。【診斷】

胃鏡檢查為首選確診方法，鋇餐（龕影、十二指腸球部激惹和畸形、胃大彎痙攣性切跡）HP檢測，胃液分析和血清胃泌素測定【治療原則】：（重點）

目的：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)、防治并發(fā)癥。A、藥物治療：1、中和胃酸治療。

2、抑制胃酸分泌：抗膽堿能藥物：抗組胺H2受體：質子泵抑制劑；胃泌素受體拮抗劑；生長抑素；前列腺素；合劑。3、胃粘膜保護劑；硫糖鋁；鉍劑；生胃酮；新的粘膜保護劑（思密達）B、一般治療

調節(jié)飲食及精神狀態(tài)。

C、抗幽門螺桿菌治療;抗生素聯(lián)合用藥。HP根治術：PPI或膠體鉍聯(lián)合抗生素（PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑）D、外科手術【并發(fā)癥及治療】：

1、上消化道大出血常為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)：嘔血、黑便；休克；氮質血癥治療：止血、補液、輸血：抑酸抗休克2、穿孔；

急性穿孔：手術治療、亞急性穿孔：必要時手術慢性穿孔：內科保守治療

3、幽門梗阻：表現(xiàn)：腹脹、嘔吐。治療：胃腸減壓、補液；糾正水電、酸鹼平衡失調、強度抑酸。上消化道出血

【病因】：1、消化性潰瘍2、食道胃底曲張靜脈破裂出血3、急性胃黏膜病變（一）、消化系統(tǒng)疾�。�

1、食管疾病：靜脈曲張、腫瘤，食管炎、黏膜撕裂，食管異物、損傷

2、胃、十二指腸疾�。孩拧⑾�化性潰瘍：胃、十二指腸⑵、胃底靜脈曲張破裂出血⑶、腫瘤：胃癌、平滑肌瘤⑷、炎癥：飲酒，刺激性食物，損傷，十二指腸憩室炎⑸、血管畸形：橫徑動脈綜合癥

3、膽胰疾�。孩�、膽道疾�。耗懩已�，膽囊癌，膽道蛔蟲、結石、膽管癌⑵、胰腺疾�。阂认倌[瘤、胰腺癌、胰管結石（二）、全身性疾�。�

1、血液�。喊籽�病、再障、血友病、血小板減少性紫癜2、尿毒癥：

3、應激性潰瘍：腦外傷、手術燒傷等4、感染性疾�。撼鲅獰帷�敗血癥等5、結締組織�。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡等【臨表】：嘔血；黑便；

伴隨癥狀：1、神經系統(tǒng)：頭暈、目眩、一過性意識障礙、嗜睡2、循環(huán)系統(tǒng)：心慌、心悸、心率加快、血壓下降3、皮膚黏膜：面色蒼白、大汗【鑒別診斷】：

一、咯血：支擴，結核，腫瘤等二、口鼻出血

三、進食：豬、羊血，含鐵食物等四、藥物：鉍制劑，鐵制劑等消化道出血的治療（重要）上【治療】：

1、一般急救措施，臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧，活動性出血禁食，嚴密監(jiān)控生命體征。2、積極補充血容量：嚴重大出血及時輸血。3、止血措施：

靜脈曲張破裂1藥物止血：血管加壓素2三甘氨酰賴氨酸加壓素3生長抑素及其擬似物。氣囊壓迫止血，外科手術，頸靜脈內門體

靜脈分流術。

非曲張靜脈破裂：抑制胃酸分泌藥物，內鏡治療，手術，介入。下【治療】：

一般急救措施；止血治療：凝血酶保留灌腸，血管活性藥物，動脈栓塞治療，緊急手術；病因治療【治療原則】：

1、盡快建立有效的靜脈通道：多路靜脈輸注；靜脈切開；深靜脈置管2、快速補液：平衡鹽，葡萄糖（注意糖尿�。�3、必要時輸血：根據(jù)出血量及血色素4、有效的止血藥物【上下鑒別】：

上消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性糜爛出血性胃炎、胃癌，嘔血，黑便，氮質血癥，胃鏡見上消化道病變，出血前有上腹痛惡心；

下腸道腫瘤、息肉、腸道感染性疾病、血管瘤、憩室、痔、肛裂，血便或暗紅色便，出血前中下腹痛胰腺炎

【概念】胰腺自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應�！九R床表現(xiàn)】癥狀：

⒈腹痛abdomenpain，多突然發(fā)作上腹中部、輕重不一，彎腰或起坐前傾時可減輕，向腰背部放散⒉惡心嘔吐：⒊發(fā)熱⒋低血壓及休克：SAP，

⒌水電解質及酸堿平衡紊亂：低鈣、低鉀、低鎂血癥、高血脂、高血糖。體征：

1、輕癥急性胰腺炎:體征較少，上腹有中度壓痛，無腹肌緊張及反跳痛，有程度不等的腹脹。

2、重癥急性胰腺炎:上腹壓痛明顯，可有壓痛及反跳痛等腹膜刺激癥，并發(fā)膿腫及假性囊腫者上腹可觸及包塊。少數(shù)可見肋腹部皮膚呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Gullen征）;黃疸等。

【并發(fā)癥】：全身：ARDSDIC心衰，急性腎衰敗血癥，胰性腦病糖尿病，消化道出血。局部：胰腺膿腫2-3周；假性囊腫3-4周�！局委煛浚�

外科治療：1.腹膜灌洗：早期；2.手術：并發(fā)膿腫、假性囊腫者（3個月后），不能除外胃腸穿孔、腸梗阻，膽石病，膽道梗阻而無內鏡治療條件者，經內科治療后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎等病情加重者。

內鏡治療：逆行胰膽管造影（ERCP），內鏡下Oddi括約肌切開術（EST），主要適用于膽源性胰腺炎，膽道緊急減壓，引流和去除膽石梗。中藥治療：清胰湯，尤其是對水腫型胰腺炎效果好，早期應用。

內科治療：1.抑制和減少胰腺外分泌：禁食及胃腸減壓，抗膽堿能藥物，抑制胃酸分泌，生長抑素，胰酶抑制劑。2.營養(yǎng)支持3.防止腸功能衰竭.4.解痙止痛，抗生素：重者足量、廣譜，抗休克及糾正水電解質平衡失調。

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