201*年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務管理自查總結(jié)報告1

桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院201*年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務管理工作總結(jié)

近年來，醫(yī)保管理工作日益成為定點機構(gòu)關(guān)注、社會病家關(guān)心的重點，我院全體更是不斷提高認識，強化管理，在社保、衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門的領(lǐng)導和監(jiān)督下，始終堅持“以病人為中心”的服務理念，切實為參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。前期對照《桐鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核暫行辦法》進行了年度自查，現(xiàn)再對一年來工作作簡要總結(jié)匯報，并歡迎和懇請各位領(lǐng)導嚴格檢查、批評指導：

一、健全組織，完善制度，進一步鞏固醫(yī)�；�礎(chǔ)管理。醫(yī)保管理一直是我院醫(yī)院領(lǐng)導十分重視、相關(guān)科室十分用心的工作內(nèi)容。今年初又調(diào)整了管理組織，醫(yī)保業(yè)務管理領(lǐng)導小組繼續(xù)由院長任組長、而副組長由分管醫(yī)療業(yè)務的副院長擔任，從而理順管理條線，加強管理力度，下設(shè)的醫(yī)療保險業(yè)務管理辦公室也掛靠醫(yī)務科，醫(yī)務科科長任辦公室主任，便于對醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，在增設(shè)副主任加強力量；并繼續(xù)配備醫(yī)保專職管理人員，負責醫(yī)保日常工作。

還結(jié)合三乙醫(yī)院的創(chuàng)建和上級管理部門新制度、新要求，進一步修訂完善了醫(yī)保相關(guān)的制度及醫(yī)保業(yè)務辦公室、醫(yī)保業(yè)務專管員相應工作職責。醫(yī)保辦定期自查醫(yī)保業(yè)務，堅持對照《考核暫行辦法》每月抽查醫(yī)保病人身份校驗等部分內(nèi)容，每季進行全

面對照自查，針對性的對相應科室進行專項檢查等持續(xù)改進措施。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務和費用的監(jiān)督、審核，及時提

供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。對自查發(fā)現(xiàn)和勞動保障事業(yè)局

反饋的問題及時分析整改，在院周會、中層干部會議、全院醫(yī)師大會上進行通報和指正，并根據(jù)績效考核辦法與科室及個人的獎懲掛鉤。同時，我院也認真做好門診、規(guī)定病種、家庭病床和住院

費用結(jié)算工作，按時、完整、準確上報醫(yī)療費用結(jié)算有關(guān)報表，附件齊全。

二、堅持原則，落實規(guī)定，嚴格把握醫(yī)保業(yè)務管理。從管控各個環(huán)節(jié)入手，嚴肅工作紀律，確保全院共同遵守醫(yī)保的基礎(chǔ)核心制度。醫(yī)院備藥嚴格執(zhí)行醫(yī)�；�本用藥規(guī)定，基本

醫(yī)療保險用藥范圍按國家和省基本醫(yī)療保險和工傷保險用藥范圍的有關(guān)規(guī)定和《浙江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）執(zhí)行。其中西藥、中成藥按《藥品目錄》規(guī)定實行“甲類”和“乙類”分類管理。中藥飲片按《藥品目錄》規(guī)定實行排除法管理。備藥率超過70%。

醫(yī)院也嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目、服務設(shè)施等管理規(guī)定,

臨床診療堅持必需、安全有效、費用適宜的原則。公開床位收費標準和基本醫(yī)療保險床位費支付標準，在安排病房或門（急）診留觀床位時，將所安排的床位收費標準告知參保人員或家屬，讓參保人員可以根據(jù)醫(yī)院的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，醫(yī)院把參保人員安排在超標準病房時，首

先征得參保人員或家屬的同意。

三、齊抓共管，形成合力，有效控制醫(yī)保費用增長。我院嚴格執(zhí)行《浙江省醫(yī)療收費標準》等物價政策,合理收費。

結(jié)合醫(yī)院等級評審、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、三好一滿意活動及抗菌藥物專項治理等一系列的活動，將藥品費用占醫(yī)療總費用的比例控制在一定范圍內(nèi)，今年10月份，藥品費用占醫(yī)療總費用的比例已由原來1月份的53.62%控制到46.39%。

本院除了嚴格遵守醫(yī)療服務價格規(guī)定外，還將人均費用、藥品比例與科室、個人績效考核、評先評優(yōu)掛鉤，每月公布各科室人均費用、藥品比例，獎降罰升。雖然因我市的危重、疑難病人在我院救治的較多，造成我院醫(yī)保病人人均費用在全市范圍內(nèi)相對較高。但今年我院的人均門診費用和人均住院費用總體實現(xiàn)了零增長和負增長，如今年1-9月醫(yī)保病人的門診人均費用152.91元，較去年增加了2.68%；而住院人均費用為9243.88元，較去年減少了6.55%。

四、改進設(shè)施、優(yōu)化流程，不斷規(guī)范醫(yī)保窗口服務。隨著醫(yī)院的整體搬遷，新的醫(yī)院就診環(huán)境面貌一新，室內(nèi)外標識指引清楚，診療流程更趨合理，我們在門診大廳和住院大廳顯著位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設(shè)置咨詢臺，方便參保人員就醫(yī),并提供導診服務，醫(yī)保病人就診十分方便。藥品、診療項目和醫(yī)療服

務設(shè)施收費實行標準明顯位置公開，繼續(xù)堅持全院實行的費用明細一

日清單制，開放公示和查詢觸摸屏，讓患者明明白白消費。

繼續(xù)嚴格把好對就診參保人員的身份校驗關(guān)，出入院審核關(guān)，嚴防冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，杜絕掛床現(xiàn)象發(fā)生，201*年1-10月未發(fā)生冒名醫(yī)保住院。為防止醫(yī)療費用的增長，堅持合理用藥、

合理檢查，特殊用藥按審批流程規(guī)定操作，目錄外項目征得家屬同意后方使用。為了保證政府民生工程順利實施，探索特殊病種困難病人大病救助途徑，減輕“尿毒癥”病人就醫(yī)負擔，我院響應市政府的救助辦法，繼續(xù)開展對尿毒癥病人透析費用減免救助工作。1-9月合計共救助醫(yī)保病人366人次，減免費用324493.02元。我院還較好地承擔和完成了醫(yī)保病人外傷審核和特殊用藥審核工作，方便了病人及家屬。今年1-9月共審核外傷病人147人，及時發(fā)現(xiàn)了不符報銷規(guī)定的21人。

五、加大投入，及時改進，確保信息數(shù)據(jù)安全可靠。

醫(yī)院加強了對信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)的支持力度，在人、財、物等方面加大了投入。今年在信息系統(tǒng)上投入近15萬元，用于軟

件升級，使我院信息系統(tǒng)功能更強大、更穩(wěn)定，數(shù)據(jù)傳輸更迅速、更準確。信息科等全力保證系統(tǒng)正常運行，能及時發(fā)現(xiàn)并積極排除

醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，在新的醫(yī)保政策的出臺或醫(yī)保政策調(diào)整時，均能及時修改程序。201*年根據(jù)省廳對部分藥品實行按廠家及規(guī)格

來管理的要求，以及全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)工作等要求，按照嘉興市勞動和社會保障局統(tǒng)一安排，及時進行診療目錄、藥品目

錄的16位編碼升級，從201*年9月1日起準時使用省16位

藥品目錄。我院也積極配合市內(nèi)、省內(nèi)異地就醫(yī)“一卡通”工

程的建設(shè)，對各醫(yī)保服務相關(guān)科室、窗口的工作人員全部經(jīng)上崗前

培訓，熟練操作、熟悉政策后方予上崗。

六、多樣形式、多次培訓，全面宣傳醫(yī)療保險政策。對內(nèi)定期組織工作人員學習醫(yī)保政策，及時傳達貫徹有關(guān)醫(yī)保

規(guī)定，如今年3月份對全院醫(yī)務人員進行了醫(yī)療保險政策培訓，9

月份對新進的醫(yī)務人員再次進行了醫(yī)療保險政策培訓。對外在門診大廳、住院大廳、診區(qū)宣傳欄等處張貼醫(yī)保政策宣傳內(nèi)容，發(fā)放宣傳冊頁，公布醫(yī)保就診流程，在出入院設(shè)立醫(yī)保咨詢窗口，

公布醫(yī)保咨詢與投訴電話，接受社會義務監(jiān)督員及參保人員的投訴，妥善處理投訴事項，并把醫(yī)保政策內(nèi)容作為醫(yī)院網(wǎng)站主要內(nèi)容之

一。

一年來，我院在加強醫(yī)保管理方面確實做了不少工作，也取得了一定的成績，各方面情況日益規(guī)范，但對照上級要求和社會病家要求，我們也自覺有很多不足，如醫(yī)務人員對政策的學習主動性不夠；藥品費用占醫(yī)療總費用的比例還有下降空間；控制醫(yī)療

費用增長仍有壓力；超量配藥、限付不符等現(xiàn)象時有發(fā)生等。針對

存在的問題，我院勢必以更高要求，更嚴管理加以克服改正，今天各位領(lǐng)導專家的考核也是指導和促進我們工作的好機會。我們也認識到，隨著醫(yī)改試點的實施和社保醫(yī)保機制的健全完善，此方面工作重要性、必要性還將進一步提升，我院一定會結(jié)合醫(yī)改、三好一滿意、抗菌藥物合理應用整治等工作要求，把醫(yī)保管理工作做的更好。

桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院201*年11月10號

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近年來，醫(yī)保管理工作日益成為定點機構(gòu)關(guān)注、社會病家關(guān)心的重點，我院全體更是不斷提高認識，強化管理，在社保、衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門的領(lǐng)導和監(jiān)督下，始終堅持“以病人為中心”的服務理念，切實為參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。前期對照《桐鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核暫行辦法》進行了年度自查，現(xiàn)再對一年來工作作簡要總結(jié)匯報，并歡迎和懇請各位領(lǐng)導嚴格檢查、批評指導：

一、健全組織，完善制度，進一步鞏固醫(yī)�；�礎(chǔ)管理。醫(yī)保管理一直是我院醫(yī)院領(lǐng)導十分重視、相關(guān)科室十分用心的工作內(nèi)容。今年初又調(diào)整了管理組織，醫(yī)保業(yè)務管理領(lǐng)導小組繼續(xù)由院長任組長、而副組長由分管醫(yī)療業(yè)務的副院長擔任，從而理順管理條線，加強管理力度，下設(shè)的醫(yī)療保險業(yè)務管理辦公室也掛靠醫(yī)務科，醫(yī)務科科長任辦公室主任，便于對醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，在增設(shè)副主任加強力量；并繼續(xù)配備醫(yī)保專職管理人員，負責醫(yī)保日常工作。

二、堅持原則，落實規(guī)定。

從管控各個環(huán)節(jié)入手，嚴肅工作紀律，確保全院共同遵守醫(yī)保的基礎(chǔ)核心制度。醫(yī)院備藥嚴格執(zhí)行醫(yī)保基本用藥規(guī)定，基本

醫(yī)療保險用藥范圍按國家和省基本醫(yī)療保險和工傷保險用藥范圍的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)院也嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目、服務設(shè)施等管理規(guī)定,

臨床診療堅持必需、安全有效、費用適宜的原則。公開床位收費標準和基本醫(yī)療保險床位費支付標準，在安排病房或門（急）診留觀床位時，將所安排的床位收費標準告知參保人員或家屬，讓參保人員可以根據(jù)醫(yī)院的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，醫(yī)院把參保人員安排在超標準病房時，首先征得參保人員或家屬的同意。

三、改進設(shè)施、優(yōu)化流程，不斷規(guī)范醫(yī)保窗口服務。我們在門診部和住院部顯著位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設(shè)置咨詢

臺，方便參保人員就醫(yī),并提供導診服務，醫(yī)保病人就診十分方便。藥品、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施收費實行標準明顯位置公開，繼續(xù)堅持全院實行的費用明細一日清單制，開放公示和查詢觸摸屏，讓患

者明明白白消費。

繼續(xù)嚴格把好對就診參保人員的身份校驗關(guān)，出入院審核關(guān)，嚴防冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，杜絕掛床現(xiàn)象發(fā)生，201*年1-10月未發(fā)生冒名醫(yī)保住院。為防止醫(yī)療費用的增長，堅持合理用藥、

合理檢查，特殊用藥按審批流程規(guī)定操作，目錄外項目征得家屬同意后方使用。

四、多樣形式、多次培訓，全面宣傳醫(yī)療保險政策。

對內(nèi)定期組織工作人員學習醫(yī)保政策，及時傳達貫徹有關(guān)醫(yī)保

規(guī)定，如今年3月份對全院醫(yī)務人員進行了醫(yī)療保險政策培訓，9

月份對新進的醫(yī)務人員再次進行了醫(yī)療保險政策培訓。對外在門診大廳、住院大廳、診區(qū)宣傳欄等處張貼醫(yī)保政策宣傳內(nèi)容，發(fā)

放宣傳冊頁，公布醫(yī)保就診流程，在出入院設(shè)立醫(yī)保咨詢窗口，

公布醫(yī)保咨詢與投訴電話，接受社會義務監(jiān)督員及參保人員的投訴，妥善處理投訴事項，并把醫(yī)保政策內(nèi)容作為醫(yī)院網(wǎng)站主要內(nèi)容之

一。

一年來，我院在加強醫(yī)保管理方面確實做了不少工作，也取得了一定的成績，各方面情況日益規(guī)范，但對照上級要求和社會病家要求，我們也自覺有很多不足，如醫(yī)務人員對政策的學習主動性不夠；藥品費用占醫(yī)療總費用的比例還有下降空間；控制醫(yī)療

費用增長仍有壓力；超量配藥、限付不符等現(xiàn)象時有發(fā)生等。針對

存在的問題，我院勢必以更高要求，更嚴管理加以克服改正，今天各位領(lǐng)導專家的考核也是指導和促進我們工作的好機會。我們也認識到，隨著醫(yī)改試點的實施和社保醫(yī)保機制的健全完善，此方面工作重要性、必要性還將進一步提升，我院一定會結(jié)合醫(yī)改、三好一滿意、抗菌藥物合理應用整治等工作要求，把醫(yī)保管理工作做的更好。

桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院201*年11月10號

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