###中醫(yī)院臨床路徑總結(jié)表

###中醫(yī)院臨床路徑總結(jié)表

科室：總結(jié)周期：年月日~年月日參照施行學(xué)科帶頭病種名稱的路徑版本臨床路徑病種的亮點(diǎn)中醫(yī)特色優(yōu)勢體現(xiàn)全程施行全程施行例的病例數(shù)案號(hào)1、2、3、的范例病人姓名人職稱學(xué)科帶頭變異退出路徑變異例退出數(shù)因的主要原中醫(yī)藥協(xié)定處方省級(jí)以上論文發(fā)表情況科研、科技進(jìn)步獎(jiǎng)申報(bào)情況與依據(jù)臨床路徑調(diào)整情況診療方案修訂情況備注

擴(kuò)展閱讀：中心醫(yī)院臨床路徑管理辦法

***醫(yī)院臨床路徑管理辦法（試行）

為指導(dǎo)開展臨床路徑管理工作，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔201*〕99號(hào)文件的精神，經(jīng)院辦公會(huì)研究決定，特制定本管理辦法。

一、臨床路徑組織管理：

（一）成立臨床路徑管理委員會(huì)：主任委員：副主任委員：委員：

委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室在醫(yī)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)臨床路徑管理各項(xiàng)工作。

工作職責(zé)

（1）制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；

（2）負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督醫(yī)院臨床路徑運(yùn)行情況；（3）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；（4）確定實(shí)施臨床路徑的病種；（5）審核臨床路徑文本；

（6）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（7）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施；

（8）每個(gè)季度召開一次委員會(huì)會(huì)議，討論全院臨床路

徑實(shí)施過程中存在的問題，并提出改進(jìn)措施。

（二）成立臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組長：副組長：成員：工作職責(zé)

（1）對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（2）制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；

（3）對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（4）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。（三）成立實(shí)施臨床路徑各科室實(shí)施小組1、人員要求

實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員，并設(shè)立臨床路徑管理員，由副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。

（各科室實(shí)施小組人員及管理員名單見附件4）2、工作職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（2）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；

（3）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

（4）參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根

據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

（5）臨床路徑管理員負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)、牽頭本科室臨床路徑文本的起草工作、根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告等。

二、臨床路徑制定應(yīng)遵循的指導(dǎo)原則（一）實(shí)施臨床路徑病種的選擇（1）常見病、多發(fā)��；

（2）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少；

（二）臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。（三）臨床路徑制定的原則

應(yīng)根據(jù)我院實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。

（四）臨床路徑文本內(nèi)容1、醫(yī)師版臨床路徑表

醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的

表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來。醫(yī)院可根據(jù)本單位實(shí)際情況，參考附件1制訂醫(yī)師版臨床路徑表。

2、患者版臨床路徑告知單

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。醫(yī)院可根據(jù)本單位實(shí)際情況，參考附件2制訂患者版臨床路徑告知單。

三、臨床路徑的實(shí)施

（一）實(shí)施臨床路徑應(yīng)當(dāng)具備以下條件1、具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；

2、臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可行性、連續(xù)性有保障；3、相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；4、關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；

5、具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。

（二）臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括

1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；2、臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。（三）臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施（流程圖見附件3）

1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同上級(jí)醫(yī)師對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；

2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；

3、相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；

4、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同上級(jí)醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；

5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

（四）進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。

（五）進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑

1、在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；

2、在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。

（六）設(shè)立緊急情況警告值管理制度

警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。

（七）臨床路徑的變異

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

1、記錄

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。

2、分析

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與上級(jí)醫(yī)師交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

3、報(bào)告

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

4、討論

對(duì)于較普通的變異，組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；或通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，要組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

（八）臨床路徑的目標(biāo)要求

對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者，達(dá)到入組率≥50%，入組完成率≥70%。

四、臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)

（一）實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。

（二）開展臨床路徑實(shí)施的過程和效果評(píng)價(jià)。（三）臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。

（四）手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

（五）非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

（六）加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接。五、臨床路徑的監(jiān)管

（一）科主任確定為此項(xiàng)工作的負(fù)責(zé)人，指導(dǎo)并監(jiān)督下級(jí)醫(yī)生對(duì)規(guī)定的病種開展路徑管理；

（二）要求經(jīng)治醫(yī)生在病程當(dāng)中，記述病例是否納入路徑管理，對(duì)不進(jìn)入路徑的寫明理由，對(duì)中途跳出的，病程中藥寫明原因。納入路徑管理的病例，要認(rèn)真填寫《臨床路徑表單》，隨病歷保存；

（三）科室安排專人每月對(duì)規(guī)定的病種進(jìn)行專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，每月把總病例數(shù)，開展路徑的例數(shù)，中途跳出路徑的例數(shù)上報(bào)醫(yī)務(wù)科；

（四）醫(yī)務(wù)科組織專家對(duì)試點(diǎn)科室中未納入路徑和跳出路徑管理的病例進(jìn)行專門審核，對(duì)無充分理由拒不實(shí)行路徑管理的個(gè)人及科室予以通報(bào)批評(píng)，寫出檢查并立即改正；

（五）要求醫(yī)技科室配合好臨床科室開展臨床路徑工作，按照路徑要求優(yōu)先完成相關(guān)檢驗(yàn)、檢查，保證路徑順暢開展；

（六）要求各科室對(duì)在實(shí)際執(zhí)行過程中不斷改進(jìn)和完善路徑方案。

附件：

1、醫(yī)師版臨床路徑表2、患者版臨床路徑告知單3、臨床路徑實(shí)施流程圖

4、臨床路徑實(shí)施小組、管理員名單

二O一二年六月二十日

附件1

醫(yī)師版臨床路徑表

××臨床路徑表

門診號(hào):適用對(duì)象:患者ICD-10:住院號(hào):住院日期:年月日出院日期:年月日姓名:標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):××××天實(shí)際住院天數(shù):天別:性年齡:住院天數(shù)臨床診斷與病情評(píng)估住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日前1天)主要診療工作長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：重點(diǎn)醫(yī)囑護(hù)理與健康教育變異特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：有無原因：有無原因：有無原因：白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名

××臨床路徑表

住院天數(shù)臨床診斷與病情評(píng)估主要診療工作住院第4天住院第5天住院第6天重點(diǎn)醫(yī)囑護(hù)理與健康教育變異特殊醫(yī)囑護(hù)理簽名醫(yī)生簽名長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：有無原因：有無原因：有無原因：白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜

附件2

患者版臨床路徑告知單

××患者版臨床路徑告知單

住院天數(shù)醫(yī)生的工作住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)日前1天）護(hù)士的工作患者及家屬的工作醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作住院第x天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第x天住院第x天（術(shù)后第2天）（術(shù)后第3天）11

住院第x天（術(shù)后第1天）住院第x天（出院日）附件2

臨床路徑實(shí)施流程圖

依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院臨床路徑推出標(biāo)準(zhǔn)部分退出臨床路徑醫(yī)療計(jì)劃護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單進(jìn)入臨床路徑的患者臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測變異分析與記錄分析變異原因、提出改進(jìn)建議附件4

臨床路徑實(shí)施小組、個(gè)案管理員人員名單

序號(hào)

科室臨床路徑疾病名稱實(shí)施小組組長副組長13

成員管理員

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