201*年護理工作總結(jié)與追蹤分析及持續(xù)改進

201*年護理工作總結(jié)與追蹤分析及持續(xù)改進

一、工作總結(jié)1、迎接等級醫(yī)院評審

我院迎接等級醫(yī)院評審檢查，護理部對照醫(yī)院評審標準，精心準備材料，嚴格規(guī)范臨床，完善臺帳，2、提高護理內(nèi)涵，深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

1）我院的“示范工程”工作成效顯著，優(yōu)質(zhì)護理A類病區(qū)已增至4個，分別為四區(qū)、五區(qū)、八區(qū)、九區(qū)。

2）各病區(qū)開展具有專科特色的優(yōu)質(zhì)護理，我院護理部開展“創(chuàng)建專科特色優(yōu)質(zhì)護理研討會”，全院各科室護士長從服務(wù)對象的特點和個性出發(fā)，對本�？频淖o理重點進行個性化設(shè)計，以PPT的形式闡述本科室關(guān)于�？铺厣�護理建設(shè)的創(chuàng)想。如骨科立足于骨科術(shù)后病人的康復(fù)鍛煉，計劃建立完善的骨科病人術(shù)后康復(fù)鍛煉臨床路徑；消化科開展特色飲食護理等。力求在全院形成了一科一特色，一科一品牌。提高護理專業(yè)含金量。

3）3月份，護理部分別在心內(nèi)科、呼吸科、腦外科，規(guī)范全院床邊交班/查房流程，個案追蹤等，以此提升護理的內(nèi)涵質(zhì)量。

4）全院落實護士長查房，每日五查房，并給予一定的規(guī)范，護理部不定期組織檢查，提升護士長的管理水平。

5）注重思維能力、實踐能力、人文素質(zhì)的培養(yǎng)，加強床邊查房，運用追蹤學(xué)的方法推進優(yōu)質(zhì)護理工作深入持久開展。

6）應(yīng)省廳關(guān)于“提高年輕護士素質(zhì)行動方案”相關(guān)要求，為促進年輕護士學(xué)習(xí)掌握護理基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，并有效運用用于各項臨床護理工作，我院護理部制定“年輕護士素質(zhì)提高行動”方案及考核標準，從護理部、病區(qū)2個層面，分階段對工作10年內(nèi)護士進行培訓(xùn)考核。3、嚴格護理質(zhì)量管理

（1）年初修訂完善護理質(zhì)量評價標準，嚴格落實三級護理質(zhì)量控制。（2）深化護理內(nèi)涵，簽訂護士長優(yōu)質(zhì)護理責(zé)任狀，開展第三方滿意度調(diào)查。

（3）修訂《護理常規(guī)》編印《危重病人護理常規(guī)等技術(shù)規(guī)范》（4）舉辦優(yōu)質(zhì)護理為主題的“主動、忠誠、責(zé)任”主題比賽，以此提升優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵質(zhì)量。二、追蹤分析

護理部年初討論制定計劃基本完成，計劃落實率達98%以上，計劃制定合理有效，可操作性強。

計劃中，三基操作有的未按照計劃落實，分析原因如下：

1、我院根據(jù)實際開展個案追蹤，將護理操作技術(shù)考核融入臨床護理查房中，改變原有的定向定點抽考、模擬考核形式，重點強調(diào)“護理措施的落實”，這種考核方式加強了管床護士對病情觀察與相關(guān)專科疾病知識掌握，能有效地解決病人的實際問題。

2、應(yīng)省廳“年輕護士素質(zhì)提高行動方案”，我院重點考核10年內(nèi)護士護理操作，同時以個案追蹤法、，以床邊護理查房的形式考核不同年資的護士。三、201*年計劃修訂

針對上1年的護理工作中存在的問題，結(jié)合我院護理現(xiàn)狀及上級相關(guān)要求修訂201*年工作計劃如下：1、完成“二級甲等”醫(yī)院評審工作

對照“二級甲等”醫(yī)院評審標準，完善各項護理工作，迎接市對我院的評審。

2、繼續(xù)深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)

1）繼續(xù)落實每日護理五查房，護理部將不定期深入臨床抽查，以個案追蹤法系統(tǒng)追蹤法了解護理人員護理技術(shù)水平。

2）推進專科特色護理建設(shè)，各科室制定具體實施計劃，護理部督促完善。

3、加強護士綜合素質(zhì)培訓(xùn)：

（1）、落實“年輕護士素質(zhì)提高行動”方案，從護理部、病區(qū)2個層面，分階段對工作10年內(nèi)護士進行培訓(xùn)考核。

（2）、8-9月份，護理部將迎接新一批的護士上崗，做好新護士的崗前教育、應(yīng)知應(yīng)會的規(guī)范化培訓(xùn)。

（3）、完善全院護士、護士長綜合素質(zhì)考核，考核結(jié)果予以獎罰，并作為年底護士長、護士評優(yōu)的依據(jù)。4、嚴格護理質(zhì)量管理：

1）院護理質(zhì)控組繼續(xù)做好護理質(zhì)量檢查，做好護理質(zhì)量持續(xù)改進。2）護理部對臨床護理工作進行全方位考核。3）繼續(xù)加強護士長夜查房與護理部節(jié)假日巡查工作。4）一切以病人為中心，提升優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵質(zhì)量。

5）年底開展優(yōu)質(zhì)護理經(jīng)驗交流會，護士長管理經(jīng)驗交流會與表彰會議。

5、教學(xué)與科研

（1）做好臨床護理帶教工作，嚴格落實一對一帶教工作。（2）鼓勵護士積極撰寫論文，主管護師（含主管護師）以上每年在正式期刊上至少發(fā)表論文一篇。

（3）已召開評等評教會議，評選表彰優(yōu)秀帶教老師。（4）完成年度護理科研1項。

護理部

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第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系

評審標準評價要點5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。【C】1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。材料目錄：1、《關(guān)于調(diào)整西院區(qū)護理質(zhì)量與安全管理委員會的通知》5.1.1.12、護理質(zhì)量管理委員會會議記要，有分管院長參加的專題會議記錄。有在院長（或副院長）領(lǐng)3、護理管理崗位結(jié)構(gòu)圖導(dǎo)下的護理組織管理體4、護理管理人員崗位職責(zé)（護理部、護理部干事、病房護士長）系，對護理工作實施目標【B】符合“C”，并落實崗位職責(zé)和管理目標，對各層次護理管理者有考核。管理�！続】符合“B”，并護理管理體系慣性有效運行。材料目錄：對護理部人員、護士長考核記錄(護理部主任考核表、護士長考核表、成績匯總)材料目錄：無相關(guān)材料【C】1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。材料目錄：1、《“十二五”護理發(fā)展規(guī)劃》2、護理部201*年度工作計劃落實實施：護理人員知曉規(guī)劃與計劃核心主要內(nèi)容。5.1.1.2【B】符合“C”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。材料目錄：醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)1、護理質(zhì)量與安全委員會護理工作進程會議記錄2、護理部對201*年上半年度護理工作總結(jié)報告劃、年度計劃和年度總結(jié)�！続】符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續(xù)改進護理工作。材料目錄：1、護理質(zhì)量與安全管理委員會201*年第一季度、上半年護理工作會議記錄（會議主題、匯報工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點）

5.1.2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。【C】有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理。材料目錄：1、建立護理垂直管理體系的工作方案。5.1.2.12、護理部主任、病區(qū)護士長二級管理（聘任文件）【B】符合“C”，并二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行。材料目錄：1、二級護理管理圖執(zhí)行二級（護理部-護士2、護理管理人員（護理部主任、護士長）工作考核表長）護理管理組織體系�！続】符合“B”，并1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。2.對開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理組織體系。材料目錄：1、《關(guān)于成立護理日常工作協(xié)調(diào)組的通知》2、201*年護理工作協(xié)調(diào)組上半年工作聯(lián)席會會議記錄（成員、工作匯報）【C】1.按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。2.依法執(zhí)行護士準入管理。材料目錄：1、《護理人員執(zhí)業(yè)準入制度》。2、《護理人員崗前培訓(xùn)制度》。3、《護理人員繼續(xù)教育制度》。4、《護理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》。5、《護士分層管理制度》。6、《護理人員職業(yè)暴露防護管理制度》。7、《護理人員獨立值班準入管理辦法》。8、《特殊崗位護理人員準入管理辦法》。9、《護理人員職業(yè)暴露防護管理制度》5.1.2.210、《護士條例》。11、《西院區(qū)護士臨床專業(yè)能力晉階晉檔標準》按照《護士條例》的規(guī)定，落實實施：實施護理管理工作�？剖易o理人員執(zhí)業(yè)證書、準入證書齊全。護理人員準入審批表及名單�！綛】符合“C”，并職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。材料目錄：1、《護理崗位資質(zhì)準入人員名單》及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。2、獨立值班護士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復(fù)印件。3、特殊崗位護理人員準入材料：（待完善）3、201*年醫(yī)院護理人員培訓(xùn)計劃4、《201*年全院護理大講座目錄》5、護理部培訓(xùn)督導(dǎo)記錄（待完善）【A】符合“B”，并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。材料目錄：

材料暫無5.1.3建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)�！綜】1.建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。材料目錄：1、建立護士崗位責(zé)任制整體護理的工作方案與具體措施2、護理人員崗位職責(zé)3、護理人員分級管理檔案（護士N0、N1、N2、N3、N4）落實實施：1、護理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。5.1.3.12、科室執(zhí)行護士分層級管理方案。建立護士崗位責(zé)任制，推3、科室按護士層級排班，落實崗位責(zé)任制�！綛】符合“C”，并行責(zé)任制整體護理工作模1.有責(zé)任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。式，明確臨床護理內(nèi)涵及2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。工作規(guī)范。材料目錄：1、科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）。2、護理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見（每季度一次）。3、責(zé)任制整體護理工作規(guī)范明示【A】符合“B”，并1.有事實證明落實“護士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護理工作”取得成效。2.對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。材料目錄：1、責(zé)任制整體護理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表2、護理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果分析記錄5.1.4實行護理目標管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。【C】1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。材料目錄：1、《西院區(qū)護理管理目標》。5.1.4.12、各項護理質(zhì)量控制標準。3、科室護理管理目標完成指標。實行護理目標管理責(zé)任制、崗位落實實施：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實質(zhì)量標準。職責(zé)明確�！綛】符合“C”，并1.科護士長負責(zé)落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2.護理部對科室護理管理目標、護理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。材料目錄：

1、《科護士長職責(zé)》。2、科護士長工作計劃。3、科護士長對護理管理目標及護理質(zhì)量的評價與分析。4、護理部對護理管理目標及護理質(zhì)量的評價與分析。【A】符合“B”，并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進具體措施。材料目錄：1、護理部抽查科室管理記錄【C】1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。材料目錄：1、《護理常規(guī)》。2、《臨床護理技術(shù)操作規(guī)范》。3、《基礎(chǔ)護理操作技術(shù)》DVD光盤（待做）。4、《護理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》。5、病區(qū)護士培訓(xùn)考核記錄。6、護理部培訓(xùn)考核記錄。落實實施：5.1.4.2護理人員知曉上述內(nèi)容并落實核心制度、護理常規(guī)。【B】符合“C”，并落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有1.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。2.護理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。材料目錄：1、病區(qū)《護理培訓(xùn)手冊》及考試試卷（待完善）2、全院護士考核匯總（待完善）3、科室、護理部督導(dǎo)檢查及整改。（待完善）【A】符合“B”，并1.護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。材料目錄：1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析2、不良事件發(fā)生率降低（詳見不良事件匯總分析表）【C】1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的�？谱o理常規(guī)。2.護士掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)并執(zhí)行。3.有專科護理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）5.1.4.3材料目錄：1、《護理常規(guī)》中《專科護理》護理單元有�？谱o理常規(guī)，具有2、科室護理人員培訓(xùn)考核記錄（待完善）專業(yè)性、適用性。落實實施：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實護理常規(guī)�！綛】符合“C”，并1.在實施�？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。材料目錄：

《護理常規(guī)》（201*年、201*年修訂）【A】符合“B”，并1.�？谱o理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價。2.對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的�？谱o理常規(guī)補充完善和培訓(xùn)。材料目錄：1.護理部督導(dǎo)檢查記錄（待完善）。2、新項目《PICC置管與維護技術(shù)護理常規(guī)》3、�？谱o理常規(guī)考核培訓(xùn)記錄【C】1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2.修訂后的文件，有試行修改批準培訓(xùn)執(zhí)行的程序，有修訂標識。材料目錄：1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。2、關(guān)于修訂護理規(guī)章制度、護理常規(guī)、操作規(guī)范的批準決定（紅頭文件）。3、相關(guān)制度手冊有實施、修訂標識�！綛】符合“C”，并5.1.4.41.相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂2.護士知曉修訂后的相關(guān)制度。標識的護理制度，修訂部分均遵材料目錄：1、病區(qū)培訓(xùn)考核記錄（待完善）守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。2、護理部培訓(xùn)考核記錄（待完善）落實實施：護理人員知曉制度與規(guī)定�！続】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。材料目錄：1、科室落實規(guī)章制度。2、護理部抽查記錄【C】1.有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。2.護士掌握相關(guān)護理管理制度。材料目錄：1、護理人員護理管理制度培訓(xùn)計劃2、病區(qū)專項考核登記。5.1.4.53、全院護理人員培訓(xùn)考核記錄。落實實施：定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，護理人員知曉相關(guān)制度【B】符合“C”，并有培訓(xùn)記錄。護理部對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促。材料目錄：護理部檢查記錄【A】符合“B”，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。材料目錄：護理部抽查總結(jié)

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