XXX醫(yī)院診療合理性評(píng)價(jià)月活動(dòng)總結(jié)

XXX人民醫(yī)院診療合理性評(píng)價(jià)月活動(dòng)總結(jié)

為了提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，規(guī)范診療行為，促進(jìn)臨床合理檢查、合理用藥、合理治療，提升群眾滿意度，根據(jù)XXX衛(wèi)生局《關(guān)于開展全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療合理性評(píng)價(jià)月活動(dòng)的通知》要求，對(duì)本院診療合理性評(píng)價(jià)活動(dòng)進(jìn)行了總結(jié)，情況報(bào)告如下：

一、醫(yī)療服務(wù)情況

門診人次22074人，共收住病人1252人，病床使用率為75%，平均住院天數(shù)為6.2天。大型設(shè)備檢查陽性率82.8%，入院患者3日診斷率大于98%，病人入院與出院診斷符合率達(dá)98.2%以上，術(shù)前與術(shù)后診斷符合率在98.5%以上，治愈好轉(zhuǎn)率≥98％，危重病人搶救成功率大于83%。

三、出入院病人服務(wù)合理性評(píng)估情況

以出入院病人服務(wù)合理性評(píng)估以診療過程中所有內(nèi)容為對(duì)象，以住院終末病歷為基礎(chǔ)，抽查89份（歸檔36份、運(yùn)行53份）病歷，100份處方，對(duì)患者從入院起的各項(xiàng)檢查、診斷、治療、護(hù)理的合理性進(jìn)行評(píng)估，具體情況如下：

（一）患者出入院管理方面：

在患者出入院管理中，從抽查的病歷看，在入院管理，轉(zhuǎn)科管理，出院管理環(huán)節(jié)未發(fā)現(xiàn)問題。但是，入院記錄中�？魄闆r及首程記錄與主訴不致，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)護(hù)人員簽名不全，轉(zhuǎn)出記錄與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同率較高，護(hù)理級(jí)別達(dá)不到醫(yī)囑要求，個(gè)別科室未給予入院通知單編頁現(xiàn)象。

（二）合理性檢查管理方面：

在做大型檢查前或術(shù)前常規(guī)檢查中都能實(shí)行先征得病人

同意，然后再檢查的程序和原則，簽屬知情同意書，但是同意書中內(nèi)容有空項(xiàng)。個(gè)別科室應(yīng)用大型儀器設(shè)備檢查未簽署我縣農(nóng)合辦要求的知情同意書。

（三）合理性治療管理方面：

在合理性治療中，手術(shù)治療中實(shí)行與病人簽訂知情同意書，在麻醉方式的選擇及植入器材等環(huán)節(jié)征得病人或家屬同意并有簽字�？咕�藥物的選擇和配伍嚴(yán)格按照衛(wèi)生部辦公廳“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題”的通知中常見手術(shù)預(yù)防用藥表選擇。對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的病種，有些大夫沒有嚴(yán)格去按照臨床路徑表單執(zhí)行。個(gè)別病例出現(xiàn)藥品比例過高，使用目錄外用藥較嚴(yán)重，造成病人負(fù)擔(dān)過重。

（四）終末病歷及運(yùn)行中病歷管理：

在檢查的病例中，甲級(jí)病歷達(dá)90%，歸檔極時(shí)，個(gè)別病歷出現(xiàn)醫(yī)師簽名不清晰，病歷填寫項(xiàng)目不全、病歷打印不及時(shí)等現(xiàn)象出現(xiàn)。輸血都能按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，首次病程、入院記錄、會(huì)診記錄均能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)良好。

（五）處方評(píng)估：大部分醫(yī)生處方書寫規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，藥物配伍合理，合格率達(dá)到93%以上，但是，個(gè)別醫(yī)生處方書寫不規(guī)范（如無診斷、診斷書寫不規(guī)范、藥品規(guī)格及用法用量不具體），未出現(xiàn)濫用激素情況。

三、整改措施

（一）加強(qiáng)對(duì)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理辦法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《病歷書寫規(guī)范》等醫(yī)療規(guī)章、規(guī)范制度的學(xué)習(xí)。

（二）科主任要對(duì)入院病人的管理、病歷書寫、病人治療等方面加強(qiáng)監(jiān)管。

（三）醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)督查，對(duì)處方、病歷隨時(shí)抽查，及時(shí)提出問題，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。

(四)嚴(yán)格落實(shí)考評(píng)制度，對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題的醫(yī)護(hù)人員，要嚴(yán)格按照醫(yī)院考評(píng)辦法進(jìn)行處罰，對(duì)做得好的要按制度獎(jiǎng)勵(lì)，做到獎(jiǎng)罰分明，不能摻雜個(gè)人感情。

（五）規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理和基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理；強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)；加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人員管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量；嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，大力推行臨床路徑，制定并實(shí)施常見病種的臨床路徑。

總之，在今后工作中，我們將進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，強(qiáng)化重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二0一三年十二月三日

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遷西康力醫(yī)院

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療合理性評(píng)價(jià)月活動(dòng)總結(jié)

為了提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，規(guī)范診療行為，治理過度醫(yī)療，促進(jìn)臨床合理檢查、合理用藥、合理治療，提升群眾滿意度，根據(jù)唐山市衛(wèi)生局文件《關(guān)于開展全市醫(yī)療機(jī)診療合理性評(píng)價(jià)月活動(dòng)的通知》（唐衛(wèi)醫(yī)發(fā)201*66號(hào)）要求，對(duì)本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療合理性評(píng)價(jià)月活動(dòng)進(jìn)行了總結(jié)，情況報(bào)告如下：一、醫(yī)療服務(wù)情況

門診人次3258人，共收住病人3745人，病床使用率為97.24%，平均住院天數(shù)為11.24天。大型設(shè)備檢查陽性率75%，入院患者3日診斷率大于90%，病人入院與出院診斷符合率達(dá)95%以上，術(shù)前與術(shù)后診斷符合率在95%以上，治愈好轉(zhuǎn)率≥90％，危重病人搶救成功率大于80%。

三、出入院病人服務(wù)合理性評(píng)估情況

出入院病人服務(wù)合理性評(píng)估以診療過程中所有內(nèi)容為對(duì)象，以住院終末病歷為基礎(chǔ)，抽查50份病歷，130份處方，對(duì)患者從入院起的各項(xiàng)檢查、診斷、治療、護(hù)理的合理性進(jìn)行評(píng)估，具體情況如下：

（一）患者出入院管理方面：

在患者出入院管理中，從抽查的病歷看，在入院管理，轉(zhuǎn)院管理，轉(zhuǎn)科管理，出院管理及再入院管理個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)未發(fā)現(xiàn)問題。但是，出現(xiàn)缺乏入院介紹和入院溝通如是落實(shí)，發(fā)現(xiàn)簽字由護(hù)師代簽情況。護(hù)理級(jí)別達(dá)不到醫(yī)囑要求。

（二）合理性檢查管理方面：

一般在做大型檢查前或術(shù)前常規(guī)檢查中都能實(shí)行先征得

病人同意，然后再檢查的程序和原則。但是缺乏文字性東西，沒有知情同意書。還有，出現(xiàn)有些檢查做得比較頻繁，重復(fù)檢查的現(xiàn)象時(shí)而發(fā)生。

（三）合理性治療管理方面：

在合理性治療中，手術(shù)治療中實(shí)行與病人簽訂知情同意書，在麻醉方式的選擇及植入器材等環(huán)節(jié)征得病人或家屬同意并有簽字。但在抗菌藥物的選擇和配伍未嚴(yán)格按照衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知中常見手術(shù)預(yù)防用藥表選擇。對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的病種，有些大夫沒有嚴(yán)格去執(zhí)行。有些科室青霉素使用量過低，藥品比例過高，目錄外用藥較嚴(yán)重，造成病人負(fù)擔(dān)過重。

（四）終末病歷及運(yùn)行中病歷管理：

在檢查的病例中，甲級(jí)病歷達(dá)90%，但存在歸檔不及時(shí)，病歷字跡潦草，有涂改，上級(jí)醫(yī)師未簽字，病歷填寫項(xiàng)目不全等現(xiàn)象出現(xiàn)。輸血都能按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（五）處方評(píng)估：

大部分醫(yī)生處方書寫規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，藥物配伍合理，上級(jí)醫(yī)生及時(shí)親筆簽字，合格率達(dá)到95%以上，但是，個(gè)別醫(yī)生處方書寫不規(guī)范、上級(jí)醫(yī)生簽字出現(xiàn)代簽或者蓋章的現(xiàn)象。未出現(xiàn)濫用激素現(xiàn)象。

三、整改措施

（一）加強(qiáng)對(duì)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理辦法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《病歷書寫規(guī)范》等醫(yī)療規(guī)章、規(guī)范制度的學(xué)習(xí)。

（二）科主任要對(duì)入院病人的管理、病歷書寫、病人治療等方面要加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)沒執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為要做重點(diǎn)監(jiān)控。

（三）質(zhì)控科和醫(yī)療服務(wù)合理性評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)督查，對(duì)處方、病歷隨時(shí)抽查，及時(shí)提出問題，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。

(四)嚴(yán)格落實(shí)考評(píng)制度，對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題的醫(yī)護(hù)人員，要嚴(yán)格按照醫(yī)院考評(píng)辦法進(jìn)行處罰，對(duì)做得好的要按制度獎(jiǎng)勵(lì)，做到獎(jiǎng)罰分明，不能摻雜個(gè)人感情。

（五）規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理和基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理；強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)；加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人員管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量；嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，大力推行臨床路徑，制定并實(shí)施常見病種的臨床路徑。

總之，在今后工作中，我們將進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，強(qiáng)化重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二0一三年十月十日

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