一季度病歷檢查工作總結(jié)

一季度病歷檢查工作總結(jié)

201*年一季度，共檢查運(yùn)行病歷123份，歸檔病歷66份，門診病歷97份，另檢查各類申請(qǐng)單32份。

其中甲級(jí)病歷179份，乙級(jí)病歷10份，病歷甲級(jí)率94.7%，病歷書寫規(guī)范率比上一季度有所提高。綜合分析各份問題病歷，主要存在以下病歷問題：

1：首程與現(xiàn)病史拷貝；

2：抗生素使用簽字不及時(shí)、使用指證不符或不規(guī)范；3：上級(jí)醫(yī)師查房欠詳細(xì)，缺中醫(yī)辯證分析；4:診斷依據(jù)欠充分，手術(shù)知情同意書等簽字不及時(shí)；5：病歷書寫欠詳細(xì)，藥物服藥方法未記錄等。另根據(jù)一季度的檢查結(jié)果，對(duì)個(gè)質(zhì)控員提出以下要求：

1：嚴(yán)格按照病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢查的病歷進(jìn)行扣分，檢查和扣分要從嚴(yán)，同時(shí)做到有理有據(jù)，杜絕人情檢查。

2：XXXX及XXX部分是病歷書寫中比較重要也是比較容易出錯(cuò)的問題，格質(zhì)控員要從重檢查。

3：各質(zhì)控員在書寫質(zhì)控評(píng)分表時(shí)，字跡盡量端正，清楚，不要過于潦草，每空格寫一行即可，不要每空寫好幾行。

醫(yī)務(wù)科201*-4-

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年度第一季度病歷質(zhì)量評(píng)估總結(jié)

醫(yī)務(wù)科、病案科于3月6日對(duì)全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，中四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、護(hù)理未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整現(xiàn)象。二、整改意見

1、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力。2、按規(guī)定及時(shí)書寫和打印病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，注重上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)涵及責(zé)任感。

7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。8、嚴(yán)格醫(yī)囑查對(duì)制。

病歷質(zhì)量考核

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