201*年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)

201*年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)

醫(yī)教科、質(zhì)控科、病案管理委員會在本年度對病歷質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)以下問題：

1、在運行病歷檢查中責(zé)任醫(yī)師未按時完成病歷相關(guān)書寫內(nèi)容。2、部分病歷病案首頁項目填寫不全，用語不規(guī)范、濫用俗語、字

跡潦草。

3、病程記錄記流水賬不能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展的過程。4、醫(yī)生醫(yī)囑、簽名無法辨認(rèn)；

5、上級醫(yī)生未能及時審簽病例，對下級醫(yī)生病案質(zhì)量管理不嚴(yán)。6、檢查報告單不能及時粘貼造成丟失。7、主要診斷、次要診斷順序不對。

8、搶救患者無記錄或記錄不及時、病歷無出院小結(jié)、死亡討論、

疑難病例討論記錄不全。

9、病歷中患者年齡、姓名、身份證號、地址等不符。10、知情同意書簽字不到位。

病案中存在多方面的質(zhì)量問題，成為醫(yī)療糾紛的隱患，因此重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個環(huán)節(jié)的管理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質(zhì)量。一、加強醫(yī)師“三基三嚴(yán)”及法律法規(guī)培訓(xùn)

醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn),舉行三基理論考試。對于新分配來院的醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。定期對全院各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時邀請法學(xué)專家就近期出現(xiàn)的典型醫(yī)患糾紛進(jìn)行點評，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識和自我保護(hù)意識，充分認(rèn)識病歷在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。

二、加強病歷質(zhì)量監(jiān)控

我院建立了“三級”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級是責(zé)任醫(yī)師對病歷的質(zhì)控，即一旦出現(xiàn)問題病歷，責(zé)任醫(yī)師將承擔(dān)一定比例的績效處罰。二級是由科室主任、護(hù)士長及質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對本科室病歷從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核，科主任對病案出現(xiàn)的質(zhì)量問題承擔(dān)層級管理責(zé)任。三級質(zhì)控由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會組成。首先是建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，結(jié)合醫(yī)院考核方案，按照標(biāo)準(zhǔn)考核到個人，科主任承擔(dān)層級管理責(zé)任。其次質(zhì)控科全面負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理情況，對出現(xiàn)的問題病歷進(jìn)審查確認(rèn)，并落實到績效考核；不定時抽查在院或已歸檔的病案，發(fā)現(xiàn)問題后督促改進(jìn)，對較嚴(yán)重問題予以一定的處罰；對經(jīng)常出現(xiàn)病案質(zhì)量問題的醫(yī)生或病區(qū)采取誡勉談話制度；不定期的開展病案書寫培訓(xùn)。

三、嚴(yán)格獎懲制度

醫(yī)教科、質(zhì)控科每季度對科內(nèi)運行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況及時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進(jìn)行反饋。對存在較嚴(yán)重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核，與經(jīng)濟效益掛鉤。為了杜絕丙級病歷的產(chǎn)生，適時調(diào)整了丙級病歷的處罰標(biāo)準(zhǔn)，并強調(diào)上級醫(yī)生及科室主任在病案管理中的地位，對出現(xiàn)的丙級病歷承擔(dān)連帶責(zé)任。為表揚優(yōu)秀病歷，促進(jìn)醫(yī)生寫好病歷，對優(yōu)秀病歷的獎勵加大，每個季度各病區(qū)自行推薦病歷予病案管理委員會，經(jīng)病案管理委員會評分后予以認(rèn)定為優(yōu)秀病案，給予獎勵。四、提高病案管理人員素質(zhì)，完善借閱、復(fù)印制度

要求醫(yī)院病案管理人員依法管理病案，做到“七防”、“四無”�！捌叻馈奔础胺纴G失、防被搶奪、防不及時歸檔、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷毀”；“四無”即“無污、無損、無缺、無亂”。病案經(jīng)過整理、登記、編號、分類歸檔后，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。并完善借閱、復(fù)印制度。①借閱病案：病案資料一旦入庫保存，任何理由查閱病案都必須履行一定的手續(xù)。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病案。②對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員借閱病案資料時，必須在病案室內(nèi)完成，不得將病案攜帶出病案室。而其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。③復(fù)印病案：無論是醫(yī)療教學(xué)、科研還是司法部門和解決醫(yī)療事故需要依據(jù)時，必須出具申請人有效身份證明、患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料；申請人為保險公司或者公安司法機關(guān)，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效的身份證明后，方可對病案資料進(jìn)行復(fù)印。復(fù)印內(nèi)容包括醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)及麻醉記錄等等。強化、制度化的病案資料管理，才能避免由病案引發(fā)的醫(yī)療糾紛，并能使病案資料在醫(yī)學(xué)、教學(xué)及社會服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用。病案室工作人員對收回的病例應(yīng)做到每月清點，核對無誤方可入庫。只要做到病案管理的規(guī)范化、制度化，就一定能克服病案資料借閱管理中的不足，病案也就一定能更好地發(fā)揮其在醫(yī)、教、研及社會服務(wù)等方面的作用。

通過以上措施加強管理，，我院病案質(zhì)量有了較明顯的提高，總之，希望通過我們的工作從多方面加強管理，有效提高病歷質(zhì)量，最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價值，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

醫(yī)教科

201*年12月23日

擴展閱讀：201*年病歷質(zhì)量控制委員會工作計劃、總結(jié)Microsoft Word 文檔 (3)

201*年病案管理委員會工作計劃

為了規(guī)范醫(yī)院的病案管理，使病案更好的為醫(yī)療臨床和患者服務(wù)，根據(jù)醫(yī)院管理年活動的要求和新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院管理評價指標(biāo)體系，制定病案工作計劃：

1、病案管理委員會在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)醫(yī)

院所有病案，包括住院病歷、門診病歷、急診病歷、急診觀察病歷的收集、整理、規(guī)范和質(zhì)量控制。2、定期召開會議，研究病案中質(zhì)量不高，病歷書寫的問題，

會議不少于一季度一次。

3、充實病案管理委員會工作人員，根據(jù)我院目前情況，抽

調(diào)一名人員專職從事病案管理工作和三級質(zhì)控。4、對全院臨床醫(yī)生開展病案書寫規(guī)范學(xué)習(xí)班，對病歷書

寫、合理使用抗生素、三級醫(yī)師查房、手術(shù)審批及醫(yī)患溝通等內(nèi)容加強管理，凡不合格者按照制度嚴(yán)肅處理。5、定期進(jìn)行病歷、門、急診病歷的檢查，會同醫(yī)務(wù)科制定

不合格病歷的處罰辦法。核查每月進(jìn)行一次。6、對病案書寫中存在的問題，定期在醫(yī)院臨床醫(yī)生中進(jìn)行

講評。每年計劃進(jìn)行病歷評選一次，好的病歷進(jìn)行表彰獎勵。

7、組織臨床醫(yī)生參加上級單位舉辦的各種醫(yī)療文書書寫

學(xué)習(xí)班，以幫助提高醫(yī)療文書書寫的水平。201*年1月10日

201*年病案管理委員會工作總結(jié)

201*年在醫(yī)院黨委和院委會的領(lǐng)導(dǎo)下，按照年初的工作計劃和平時的工作需要，基本完成各項工作，現(xiàn)總結(jié)如下：

把落實病歷書寫規(guī)范作為主要任務(wù)，根據(jù)病歷質(zhì)控結(jié)果，針對我院以往病歷書寫中存在的問題，召集臨床科室主任、護(hù)士長進(jìn)行分析討論，制度整改措施，確定統(tǒng)一規(guī)范和要求，舉辦病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)班，發(fā)放培訓(xùn)材料人手一份。

抓好病歷質(zhì)量控制，調(diào)整和加強了病歷質(zhì)量質(zhì)控小組，進(jìn)一步明確工作流程，歸檔病歷按10％的比例進(jìn)行抽查質(zhì)控點評，運行病歷、門診病歷、處方、每月不定期督導(dǎo)二次，對不合格病歷、不規(guī)范處方加大了管理力度。針對病歷、處方不合格，未及時歸檔病歷給予了扣款處理。

201*年12月29日

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