201*年二醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評比活動總結(jié)及整改措施

201*年老河口市第二醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評

比活動總結(jié)及整改措施

為了進一步提高醫(yī)療工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的不足，改進我院的臨床工作質(zhì)量，201*年8月15日至8月31日，在院領(lǐng)導的支持下，醫(yī)務科開展了全院病歷處方質(zhì)量評比活動，對我院201*年的病歷處方質(zhì)量作了較為全面的檢查，在肯定了我院在當年度取得很大進步的同時，也發(fā)現(xiàn)了不少問題，并為我院今后的工作提出了寶貴的建議。針對評比活動中發(fā)現(xiàn)的問題和檢查組的建議，我們作出了分析，結(jié)合本院實際提出了整改措施，希望在以后的工作中糾正這些缺點，把工作作得更好，取得更大的進步。一、住院病歷存在問題：

1、病歷書寫有涂改缺項，如入院錄、病程錄、產(chǎn)時記錄、胎心監(jiān)護申請單等處涂改，首頁、住院證、胎心監(jiān)護申請單、入院錄，新生兒記錄等處缺項，入院記錄輔助檢查結(jié)果記錄欠完善。

2、現(xiàn)病史、既往史均不夠完善，重點不突出，如異常孕產(chǎn)史（宮外孕，剖宮產(chǎn)）未填寫；輔助檢查不完善，有些診斷依據(jù)不足；手術(shù)記錄不完善，如結(jié)扎術(shù)未詳細記錄。

3、存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。

4、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑書寫不規(guī)范。

5、醫(yī)生病程錄與護理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。6、診斷主次顛倒。如剖腹產(chǎn)指證寫為乙肝病毒攜帶

7、醫(yī)囑更改及輔助檢查結(jié)果，病程記錄無分析及處理。如貧血無處理及記錄。

8、三級查房制度不健全。

9、醫(yī)患溝通記錄、特殊治療同意書、手術(shù)同意書等非患者簽名無授權(quán)委托書。一些小手術(shù)無手術(shù)同意書及簽名。10、醫(yī)務人員簽名存在代簽、冒簽現(xiàn)象。二、門診病歷存在問題：1、前記缺項。

2、現(xiàn)病史描寫不夠詳細。

3、缺漏既往史、個人史、家族史，體格檢查一般情況，指導及進一步治療建議。

4、診斷名稱不標準，治療不合理。

病歷書寫欠規(guī)范，現(xiàn)病史、既往史、�？企w查均不夠完善，重點不突出。存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。有些診斷依據(jù)不足。主要還是對病歷書寫規(guī)范掌握不夠，對病歷書寫意義認識不足，病史采集不夠詳盡，專業(yè)理論不夠扎實，用語不夠準確。忽視病歷書寫要體現(xiàn)的臨床思路，邏輯性不夠。醫(yī)務人員對醫(yī)療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕。對病歷處方書寫的重要性認識不夠，對可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準備不充分。

三、處方存在問題：

1、處方規(guī)格錯誤，如新生兒用成人處方，麻醉藥品用精神處方。2、藥品規(guī)格錯誤，如劑型劑量錯誤。3、藥品無用量，如洗液。4、藥品無用法，如缺靜滴。

5、處方前記缺項或書寫不規(guī)范（如年齡）。整改措施

1、加強《湖北省病歷書寫規(guī)范》及《湖北省處方書寫規(guī)范》的學習，要組織全院醫(yī)生進行學習和考試。每月抽查每個醫(yī)師的各10份病歷及處方。定期針對出現(xiàn)的問題進行集中討論，分析出現(xiàn)的原因和找到避免出現(xiàn)的方法。對發(fā)現(xiàn)的問題要認真進行落到實處，要督促科室對醫(yī)務科反饋的信息進行整改。

2、增強醫(yī)務人員法律維權(quán)意識，依法規(guī)范病歷處方書寫。組織全體醫(yī)師學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，加強醫(yī)務人員尤其是年輕醫(yī)務人員法律意識，讓其從思想上認識到病歷處方的重要性，增加其對病歷處方書寫的重視程度。

3、加強業(yè)務學習，加強急危重病人搶救的基本知識和技能。做到專業(yè)用語應用準確，運用科學的觀點，對收集的有關(guān)疾病信息進行分析、整理、歸納、綜合。結(jié)合實踐，反復訓練，多問、多寫，多觀摩質(zhì)量較高的病歷，提高病歷書寫水平。請病歷寫得好的醫(yī)師進行講座，傳

授寫作經(jīng)驗。建立良好的病歷處方書寫習慣，改進工作作風，及時完成和歸檔病歷。

4、建立健全三級查房制度，及時在需主任簽名的地方簽名，針對無高職稱醫(yī)師現(xiàn)象，在需上級醫(yī)師簽名的時候可請院領(lǐng)導簽名。5、醫(yī)務人員及時簽名，避免代簽冒簽現(xiàn)象。

201*

老河口市第二醫(yī)院年9月25日

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201*年全省病歷質(zhì)量評比活動方案

為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷內(nèi)涵建設，規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，

保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動督導檢查工作方案》要求，制定本方案。一、指導思想

深入貫徹落實黨的十八大和十八屆一中全會精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，加強病歷內(nèi)涵建設，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

二、活動目標

通過開展病歷質(zhì)量評比活動，充分發(fā)揮優(yōu)秀病歷的示范作用，進一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，強化醫(yī)務人員“三基三嚴”，加強病歷內(nèi)涵建設，保障患者權(quán)益和就醫(yī)安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。三、活動范圍和主題

參評范圍：全省二、三級綜合及�？漆t(yī)院�；顒又黝}：“規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，促進病案信息規(guī)范化管理和信息化建設”。四、組織管理

省衛(wèi)生廳醫(yī)政處負責全省病歷評比活動的組織，制訂活動具體方案，并委托山西省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部負責具體實施，包括組織專家開展病歷評選、對優(yōu)秀病歷組織全省展評活動等相關(guān)工作；各市衛(wèi)生局負責組織本轄區(qū)內(nèi)二、三級綜合及�？漆t(yī)院病歷質(zhì)量評比活動的組織實施。五、活動步驟

（一）初評階段（201*年5月-9月）。各市衛(wèi)生局根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及本方案的有關(guān)要求，結(jié)合本轄區(qū)病歷質(zhì)量管理工作，制訂本轄區(qū)病歷評比方案，組織本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院開展病歷評比活動，評選并推薦10份書寫質(zhì)量優(yōu)秀的病歷，參加全省病歷質(zhì)量評比活動。同時，將評比結(jié)果、存在問題和整改措施形成書面報告，一并報送至省廳醫(yī)政處。

（二）復評階段（201*年10-11月）。在各市推薦優(yōu)秀病歷的基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部組織專家對各市推薦的優(yōu)秀病歷進行復評。

（三）巡展階段（201*年11-12月）。省衛(wèi)生廳醫(yī)政處、省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部將復評評選出的優(yōu)秀病歷匯編成冊，在全省范圍內(nèi)組織巡展工作，并對醫(yī)療機構(gòu)予以通報表彰。六、活動重點內(nèi)容

（一）各市衛(wèi)生局要以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和二、三級醫(yī)院評審標準實施細則為核心，重點對選送病歷書寫的入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、出院記錄等包括�？撇�歷質(zhì)量進行評比；摘選病案管理規(guī)范化的代表性材料，如規(guī)章制度、工作流程、病案色標、庫房圖片，示蹤系統(tǒng)等代表病案信息規(guī)范化管理模式的資料。（二）各市衛(wèi)生局在按照《病歷書寫基本規(guī)范》對病歷書寫質(zhì)量進行全面檢查和評比的同時，要加強對受檢醫(yī)院病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設的檢查力度，重點要對以下幾方面工作的落實情況進行檢查。

1.加大對醫(yī)院核心制度落實情況的檢查力度。各市衛(wèi)生局應當通過本次病歷質(zhì)量評比活動，對本轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)院的病歷中反映出的醫(yī)院核心制度落實情況進行全面的檢查，檢查重點包括：制度落實的時限性，病歷中所反映出的各項核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時限性要求；病歷形式的規(guī)范性，病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求；病歷內(nèi)容的完整性，涉及核心制度落實相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表述清楚。

2.加強對患者安全目標落實情況的檢查，重點檢查手術(shù)安全核查制度的落實情況。各市衛(wèi)生局應當按照二、三級綜合及�？漆t(yī)院評審標準實施細則有關(guān)要求，結(jié)合患者安全目標的具體要求，加強病歷中患者安全目標落實情況的檢查力度。重點加強對手術(shù)安全核查制度落實情況的檢查。按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201*41號）精神，結(jié)合《手術(shù)安全核查表》的具體要求，對手術(shù)安全核查表填寫的情況進行檢查，從手術(shù)安全核查的時限性、準確性、完整性等方面檢查醫(yī)院手術(shù)安全核查制度落實情況，必要時可采取現(xiàn)場檢查和暗訪抽查相結(jié)合的形式，確保評比工作的真實性和公平性。

3.結(jié)合“三好一滿意”活動方案和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201*37號）相關(guān)要求，檢查規(guī)范診療服務行為，進一步加強對受檢醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療情況的檢查力度。內(nèi)容包括：針對病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應用情況，病程記錄中應當有選擇該項診療技術(shù)的理由和對相關(guān)病情的分析、討論；病歷中應當記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應、意外情況等）以及相應級別醫(yī)務人員的分析、討論和評估；針對病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應當有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對藥物治療效果、病情變化的分析、討論和評估；重點加強對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。七、病歷評比要求

(一)請各市衛(wèi)生局將推薦的10份優(yōu)秀病歷（全本病歷）復印件一式2份，及病歷書寫中的入院記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、出院記錄、各種討論記錄等需另行復印（加蓋公章供巡展用），于201*年9月30日前報送至省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部。

優(yōu)秀病歷推薦要求：書寫規(guī)范、內(nèi)容真實、終末病歷，其中應當包括外科系統(tǒng)術(shù)后病歷，內(nèi)科系統(tǒng)病歷，任意專業(yè)死亡病例1份，不同�？泼恳粚？撇�歷一份，住院病程均應當在2周以上。（二）經(jīng)復評階段評選出的全省優(yōu)秀病歷將按以下單元項目選取進行展示，對特別突出的整體優(yōu)秀病歷可考慮個別展覽。

1.首頁；2.入院記錄；3.首次病程；4.病程記錄（包括轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等）；5.術(shù)前討論；6.術(shù)前小結(jié)；7.手術(shù)記錄（包括介入記錄）；8.出院記錄；9.會診記錄；10.疑難/死亡討論記錄；11.麻醉記錄（包括術(shù)前、術(shù)后訪視）；12.護理記錄；13.化驗報告；14.醫(yī)囑單；15.手術(shù)安全核查表；16.門急診病歷；17.�？撇�歷；18.手術(shù)知情同意書各市衛(wèi)生局及有關(guān)醫(yī)院要以病歷質(zhì)量評比活動為契機，以評促建，進一步規(guī)范臨床病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。將病歷書寫質(zhì)量評比活動與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務人員的積極性，促進各項醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實，確�；顒尤〉脤嵭�；針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長效機制，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，切實提高臨床醫(yī)療工作水平。

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