醫(yī)療安全百日專項檢查活動的總結

醫(yī)院醫(yī)療安全百日專項檢查情況匯報

為進一步扎實推進“醫(yī)院管理年”活動，強化“以病人為中心、以質量為核心”的工作理念，進一步提高醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)療安全意識，改進醫(yī)療安全管理。根據(jù)州衛(wèi)生局轉發(fā)《關于印發(fā)201*201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》（西衛(wèi)發(fā)【201*】24號）的通知，我院工作領導小組在科室自查的基礎上，組織各科室主任參加全院性自查活動，逐條對照《201*201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》的內容，對我院所開展的“醫(yī)療安全百日專項檢查”活動進行了自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、高度重視，提高認識

對此次檢查，領導高度重視，積極組建領導小組及辦事機構，制定并向各個科室下發(fā)文件《關于印發(fā)201*201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》,成立了“醫(yī)療安全百日專項檢查”活動工作領導小組、專項檢查工作辦公室，并認真落實辦公室人員的工作職責，明確工作任務，具體目標是通過本院開展“專項檢查”活動，使我院在醫(yī)護質量得到提高的同時讓醫(yī)療安全深入每位醫(yī)護人員心中，使每位醫(yī)護人員從心里抵制不良安全行為的發(fā)生。以院長為第一責任人，本著各科室成員負責好自己科室的原則，與科室責任人簽訂了“專項檢查”的目標責任書，確保職責能層層落實。在堅持一把手親自抓的同時，還明確一名分管院領導具體抓落實，形成了醫(yī)療管理部門、臨床科室等部門齊抓共管的工作格局。以專項檢查活動的深入開展，來推動醫(yī)院各項工作達到一個新的水平。二、落實責任、執(zhí)行有力

一是制度完善，建立長效機制。為了落實層層抓落實，誰主管誰負責原則，醫(yī)院主要領導親自抓，分管領導具體抓，明確規(guī)定了各自的安全職責。二是制訂了專項檢查活動工作方案，嚴格執(zhí)行檢查標準。按照專項檢查工作的有關規(guī)定，結合醫(yī)院實際情況，制訂和出臺了促進醫(yī)院醫(yī)療安全、護理安全的規(guī)定和辦法，建立健全了相關的制度和職責，特別是醫(yī)療質量的核心制度、完善醫(yī)療質量管理的各項制度。醫(yī)務科、護理部制定了常用基礎護理操作規(guī)程及考評考核標準。嚴格執(zhí)行醫(yī)療、護理操作規(guī)范，落實醫(yī)療安全核心制度。三是醫(yī)院設立有醫(yī)療護理質量管理委員會、感染管理委員會、臨床管理委員會、藥事委員會、醫(yī)德醫(yī)風領導小組和學術委員會等，各個委員會各司其職，建立起維護醫(yī)院穩(wěn)定和醫(yī)療安全分析報告制度。醫(yī)院對上述各組織制定了明確的職責，在主管院領導的領導下，從不同側重點對各科室進行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全監(jiān)督、檢查，制定了考核辦法及《醫(yī)療質量管理考核標準》，從而保證了各項檢查的有力執(zhí)行。

三、全面檢查，積極整改（一）實施情況

1、各科室各種規(guī)章制度建立完善，責任明確，服務流程規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務，提高了需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

3、科室布局合理，隊伍穩(wěn)定、各種標志明確，做到潔污分開，符合醫(yī)院感染控制要求，有效防止了醫(yī)院內感染的發(fā)生。4、各科能嚴格查對制度，護士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，護士完成當日工作后須認真復查，并做好次日的工作準備，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。

5、室內各種儀器、器械、用具、被服等物品放在規(guī)定的位置上，嚴格遵守物品、設備的使用保管及檢查核對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報，并記錄破損、維修、遺失情況。

6、各項相關檢查、報告完善，對病情的變化能及時做出判斷，保證了治療的成功率。

（二）發(fā)現(xiàn)問題

1、現(xiàn)有醫(yī)務人員不足，在病人高峰期服務不到位，病歷書寫欠缺規(guī)范。

2、有些醫(yī)生診斷思路不開闊，沒有完善相關檢查和記錄，對于患者身體存在的潛在危險未能察覺，行業(yè)風險意識及自我保護意識不夠強。

3、有些科室成員服務意識不強，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術水平有待進一步提高。

4、由于經費不足，有些醫(yī)療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業(yè)務的深入開展。

（三）整改措施

1、加強監(jiān)督落實制度，建立病歷書寫制度，要求嚴格按照制度書寫病歷。

2、增加醫(yī)務人員醫(yī)療、護理知識，除要求參加醫(yī)院三基三嚴培訓外，還要求各科還經常組織學習，相關的法律法規(guī)，要求醫(yī)護人員業(yè)余時間加強學習，培訓各種搶救設備的使用，每周交接班時，學習一篇與醫(yī)療相關的文章，以提高自身素質，把患者的安危放在第一位，用心去服務。

3、每年選派優(yōu)秀醫(yī)護人員到省內外大醫(yī)院進修學習，學習大醫(yī)院先進的醫(yī)護技術，努力培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀人才，以提高科內的醫(yī)療、護理水平。

4、增加、更新相關設備，保證了對病情分析的正確率。總之，我院一定以此專項檢查為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，認真貫徹落實文件精神，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。

此報告

xxx醫(yī)院

二九年二月二十日

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XX市第二人民醫(yī)院“以病人為

中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動自查報告

為貫徹衛(wèi)生部《201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》，配合衛(wèi)生系統(tǒng)201*年“以病人為中心，以提高醫(yī)療質量為主題”的醫(yī)院管理年活動，我院開展了醫(yī)療安全專項檢查活動。院領導高度重視，設立專門的安全檢查小組，認真貫徹《201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》的精神，分學習教育、自查整改、總結交流三個階段，在全院開展醫(yī)療安全自查活動，深入細致查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，并實施整改。整體情況如下：一、急診科

急救設備及藥品比較齊全，設備性能良好，做到了定時檢查、維修、保養(yǎng)，藥品管理、查對及時；醫(yī)護人員能熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇術；各級醫(yī)師認真執(zhí)行首診負責制度，護理人員認真、準確的做好急診、分診工作。

存在問題：搶救室面積較小，搶救重癥病人時感到擁擠，輸液病人與觀察病人在同一房間，影響觀察病人的休息、治療；醫(yī)護人員固定性差。

整改措施：在現(xiàn)有條件下合理分流病人，積極培養(yǎng)經驗豐富的醫(yī)護人員，實現(xiàn)人力、物力資源合理利用。

二、手術科室和麻醉科

實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。能夠嚴格實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。嚴格執(zhí)行并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報、漏報。加強圍手術期質量控制，操作規(guī)范，及時的進行術前討論、風險評估、術前查對、術后觀察。

術前：麻醉規(guī)范、充分，能做到三查七對，診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書，并能做到術前認真查對；術中：能夠規(guī)范的完成手術及麻醉的各項操作，對于意外的處理措施能做到果斷、合理，當改變術式時，能及時的告知家屬或委托人；術后：手術結束立即完成各項手術及麻醉記錄，觀察嚴密、及時，能及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

存在問題：①上級醫(yī)師查房簽字不及時；②個別人員交接班記錄不及時；③人員不足等問題造成對手術患者術后隨訪延誤，術后隨訪制度有待進一步加強，個別特殊病例不能得到及時分析匯總；④麻醉設備未達標準，有待改善。

整改措施：①交班后安排固定時間由上級醫(yī)師修改病例并簽字；②每天查房前專人檢查交接班記錄，確保記錄及時；③合理分工，責任到人，加強術后隨訪和個別特殊病例的分析匯總；④進一步改善麻醉設備的的維護、保養(yǎng)和使用。

三、藥劑科

制定了較為完善合理的用藥管理規(guī)章制度，建立了藥品品種與質量監(jiān)督管理制度規(guī)定、處方管理及評價制度、抗菌藥物分級管理制度和麻醉藥品精神藥品管理使用等一系列管理制度。

對處方用藥每月進行專家點評，對藥物應用合理性進行評價，強化各級醫(yī)師對特殊藥物使用權限的管理，對超范圍、超適應證、超劑量、超療程用藥情況，及時發(fā)現(xiàn)并及時糾正藥物應用中的問題。

所有藥師全部是在專業(yè)院校學習取得藥師資格證書的在崗人員，藥師在各崗位的工作中嚴格執(zhí)行各崗位操作流程，能夠認真落實“四查十對”。

所有藥品均從衛(wèi)生局網上招標購入，杜絕了無批號、過期、變質、失效的藥品，所有自制制劑均有食品藥品監(jiān)督局批準的文號。嚴格按XX市藥品集中招標采購規(guī)定，購進藥品使用通用名，按藥品貯存要求做好藥品養(yǎng)護與儲存，為確保藥品質量，堅持少進勤進，緊急用藥隨時進貨。堅持“一品二規(guī)”，嚴格執(zhí)行進貨檢查驗收制度，驗收記錄及時完整。嚴格執(zhí)行物價政策，及時主動提供病人藥品費用清單。四、手術室與供應室

手術室工作人員能夠嚴格遵守無菌原則，保持室內肅靜和整潔，進手術室時穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩；

手術室的藥品、器材、敷料，均有專人負責保管，放在固定位；對施行手術的病員能夠做到詳細登記；每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、手、消毒后的物品）。接手術病人時，帶病歷并認真核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，以防止差錯。

供應室嚴格劃分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，工作人員熟悉各種物品的性能、清潔、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，嚴格執(zhí)行無菌技術及各項操作常規(guī)，保證無菌器材、敷料的供應；污染物品、未滅菌物品、無菌物品嚴格分開放，供應室一切物品由專人保管，已滅菌物品貼指示膠帶，標明物品名稱、滅菌日期、失效期及責任者，并做好登記統(tǒng)計工作。

存在問題：門診手術中患兒較多，手術患兒的陪同家屬頻繁進出手術室，甚至穿越潔凈區(qū)，給無菌手術患者帶來隱患。

整改措施：進一步加強管理，嚴格控制陪同人員進出手術室，杜絕感染隱患。五、護理管理

護理部建立了緊急狀態(tài)下人力資源應急預案，從各科組織骨干，成立應急小組；制定了危重病人護理常規(guī)和危重病人搶救制度，心電圖、心電監(jiān)護儀保養(yǎng)制度及保潔員工作程序；完善了質量檢查評價標準、護理應急預案流程及程序、非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件防范措施；設計了護理缺陷

登記本，讓護士長在管理過程中隨時發(fā)現(xiàn)，隨時記錄，隨時改進，杜絕一切不安全因素，防止護理差錯事故的發(fā)生；健全各種核對本，各項護理操作，做到班班查對，班班簽字，落實到個人；制定了各種告知程序，在進行各種檢查、護理操作前，對病人及家屬解釋清楚，詳細的告知各種可能發(fā)生的情況，與病人有效溝通；進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預防輸液反應。

存在問題：①眼科護士搶救意識淡薄，搶救技能水平下降；②對患兒的安全隱患估計不足，如摔傷、燙傷、墜床等；③病人物品（尤其是外地病人）放不規(guī)范；④在藥品管理方面，基數(shù)藥用后補充不及時，出現(xiàn)帳、物不符的情況。

整改措施：①定期開展搶救大演習、心肺復蘇等，并定期考核；②嚴格執(zhí)行查對制度，手術者使用“腕帶”作為識別信息的載體核對患者的依據(jù)；③陽臺櫥按床號重新編號，督促病人將物品分類規(guī)范放，每日晨間護理進行整理，既方便病人又便于保潔員進行終末處理；④藥品、器械專人保管，建立登記本，班班查對、核實并及時補充藥品。六、病理科和檢驗科

病理科和檢驗科布局與流程安全、合理，基本符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。實驗室工作區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)有明顯的區(qū)分標志。人防護用品、消毒品準備充足，有紫外線消毒車、高壓消毒鍋等設備�？諝�、工作臺、

地面消毒每天至少一次，嚴格執(zhí)行一人一針一管一片靜脈采血消毒要求。檢驗人員資質符合要求，各種儀器的日常維護與保養(yǎng)、校準均記錄明確，對檢驗報告實行歸口管理和檢驗報告簽發(fā)制度。

全面落實質量管理與持續(xù)改進方案，建立檢驗科質量管理體系，包括質量手冊、程序性文件、SOP文件等。多數(shù)檢驗項目開展了室內質控并且參加室間質評，全部項目都獲得了質評合格證書，臨床化學、血液學室、免疫室、細菌室室間質評PT評分>80分。

存在問題：我院檢驗科實驗室做到了統(tǒng)一設統(tǒng)一管理，但現(xiàn)在還有個別項目未納入檢驗科，如臨床自測血糖項目等。

整改措施：臨床需要但未能開展或條件不具備開展的部分檢驗項目外送給有完整檢驗質量管理體系、能夠保證檢驗質量的獨立實驗室。

總體來講，我院各科室能夠嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療管理法律、法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范和制度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程、轉會診制度、三級醫(yī)師查房制度及醫(yī)院各項規(guī)章制度，嚴防醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。嚴格按病歷的書寫要求進行及時認真的記錄。對于不符合要求的方面，各科室積極的進行整改。此次安全教育活動的開展，進一步鞏固了全院醫(yī)護人員安全第一、以人為本的服務理念，規(guī)范了醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，對

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