醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)的總結(jié)

醫(yī)院醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查情況匯報(bào)

為進(jìn)一步扎實(shí)推進(jìn)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，強(qiáng)化“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的工作理念，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療安全意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療安全管理。根據(jù)州衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于印發(fā)201*201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》（西衛(wèi)發(fā)【201*】24號(hào)）的通知，我院工作領(lǐng)導(dǎo)小組在科室自查的基礎(chǔ)上，組織各科室主任參加全院性自查活動(dòng)，逐條對(duì)照《201*201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》的內(nèi)容，對(duì)我院所開(kāi)展的“醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查”活動(dòng)進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、高度重視，提高認(rèn)識(shí)

對(duì)此次檢查，領(lǐng)導(dǎo)高度重視，積極組建領(lǐng)導(dǎo)小組及辦事機(jī)構(gòu)，制定并向各個(gè)科室下發(fā)文件《關(guān)于印發(fā)201*201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》,成立了“醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查”活動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、專項(xiàng)檢查工作辦公室，并認(rèn)真落實(shí)辦公室人員的工作職責(zé)，明確工作任務(wù)，具體目標(biāo)是通過(guò)本院開(kāi)展“專項(xiàng)檢查”活動(dòng)，使我院在醫(yī)護(hù)質(zhì)量得到提高的同時(shí)讓醫(yī)療安全深入每位醫(yī)護(hù)人員心中，使每位醫(yī)護(hù)人員從心里抵制不良安全行為的發(fā)生。以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，本著各科室成員負(fù)責(zé)好自己科室的原則，與科室責(zé)任人簽訂了“專項(xiàng)檢查”的目標(biāo)責(zé)任書，確保職責(zé)能層層落實(shí)。在堅(jiān)持一把手親自抓的同時(shí)，還明確一名分管院領(lǐng)導(dǎo)具體抓落實(shí)，形成了醫(yī)療管理部門、臨床科室等部門齊抓共管的工作格局。以專項(xiàng)檢查活動(dòng)的深入開(kāi)展，來(lái)推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作達(dá)到一個(gè)新的水平。二、落實(shí)責(zé)任、執(zhí)行有力

一是制度完善，建立長(zhǎng)效機(jī)制。為了落實(shí)層層抓落實(shí)，誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)原則，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，明確規(guī)定了各自的安全職責(zé)。二是制訂了專項(xiàng)檢查活動(dòng)工作方案，嚴(yán)格執(zhí)行檢查標(biāo)準(zhǔn)。按照專項(xiàng)檢查工作的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制訂和出臺(tái)了促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療安全、護(hù)理安全的規(guī)定和辦法，建立健全了相關(guān)的制度和職責(zé)，特別是醫(yī)療質(zhì)量的核心制度、完善醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)制度。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部制定了常用基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)程及考評(píng)考核標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理操作規(guī)范，落實(shí)醫(yī)療安全核心制度。三是醫(yī)院設(shè)立有醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、臨床管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組和學(xué)術(shù)委員會(huì)等，各個(gè)委員會(huì)各司其職，建立起維護(hù)醫(yī)院穩(wěn)定和醫(yī)療安全分析報(bào)告制度。醫(yī)院對(duì)上述各組織制定了明確的職責(zé)，在主管院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，從不同側(cè)重點(diǎn)對(duì)各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全監(jiān)督、檢查，制定了考核辦法及《醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》，從而保證了各項(xiàng)檢查的有力執(zhí)行。

三、全面檢查，積極整改（一）實(shí)施情況

1、各科室各種規(guī)章制度建立完善，責(zé)任明確，服務(wù)流程規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，提高了需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。

3、科室布局合理，隊(duì)伍穩(wěn)定、各種標(biāo)志明確，做到潔污分開(kāi)，符合醫(yī)院感染控制要求，有效防止了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。4、各科能嚴(yán)格查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對(duì)，護(hù)士完成當(dāng)日工作后須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告。

5、室內(nèi)各種儀器、器械、用具、被服等物品放在規(guī)定的位置上，嚴(yán)格遵守物品、設(shè)備的使用保管及檢查核對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)，并記錄破損、維修、遺失情況。

6、各項(xiàng)相關(guān)檢查、報(bào)告完善，對(duì)病情的變化能及時(shí)做出判斷，保證了治療的成功率。

（二）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

1、現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員不足，在病人高峰期服務(wù)不到位，病歷書寫欠缺規(guī)范。

2、有些醫(yī)生診斷思路不開(kāi)闊，沒(méi)有完善相關(guān)檢查和記錄，對(duì)于患者身體存在的潛在危險(xiǎn)未能察覺(jué)，行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)不夠強(qiáng)。

3、有些科室成員服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高。

4、由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展。

（三）整改措施

1、加強(qiáng)監(jiān)督落實(shí)制度，建立病歷書寫制度，要求嚴(yán)格按照制度書寫病歷。

2、增加醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療、護(hù)理知識(shí)，除要求參加醫(yī)院三基三嚴(yán)培訓(xùn)外，還要求各科還經(jīng)常組織學(xué)習(xí)，相關(guān)的法律法規(guī)，要求醫(yī)護(hù)人員業(yè)余時(shí)間加強(qiáng)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)各種搶救設(shè)備的使用，每周交接班時(shí)，學(xué)習(xí)一篇與醫(yī)療相關(guān)的文章，以提高自身素質(zhì)，把患者的安危放在第一位，用心去服務(wù)。

3、每年選派優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員到省內(nèi)外大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)大醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)護(hù)技術(shù)，努力培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀人才，以提高科內(nèi)的醫(yī)療、護(hù)理水平。

4、增加、更新相關(guān)設(shè)備，保證了對(duì)病情分析的正確率。總之，我院一定以此專項(xiàng)檢查為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹落實(shí)文件精神，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

此報(bào)告

xxx醫(yī)院

二九年二月二十日

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XX市第二人民醫(yī)院“以病人為

中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)自查報(bào)告

為貫徹衛(wèi)生部《201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》，配合衛(wèi)生系統(tǒng)201*年“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，我院開(kāi)展了醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查活動(dòng)。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，設(shè)立專門的安全檢查小組，認(rèn)真貫徹《201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》的精神，分學(xué)習(xí)教育、自查整改、總結(jié)交流三個(gè)階段，在全院開(kāi)展醫(yī)療安全自查活動(dòng)，深入細(xì)致查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改措施，并實(shí)施整改。整體情況如下：一、急診科

急救設(shè)備及藥品比較齊全，設(shè)備性能良好，做到了定時(shí)檢查、維修、保養(yǎng)，藥品管理、查對(duì)及時(shí)；醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)；各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，護(hù)理人員認(rèn)真、準(zhǔn)確的做好急診、分診工作。

存在問(wèn)題：搶救室面積較小，搶救重癥病人時(shí)感到擁擠，輸液病人與觀察病人在同一房間，影響觀察病人的休息、治療；醫(yī)護(hù)人員固定性差。

整改措施：在現(xiàn)有條件下合理分流病人，積極培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，實(shí)現(xiàn)人力、物力資源合理利用。

二、手術(shù)科室和麻醉科

實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。能夠嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)、漏報(bào)。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，操作規(guī)范，及時(shí)的進(jìn)行術(shù)前討論、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、術(shù)后觀察。

術(shù)前：麻醉規(guī)范、充分，能做到三查七對(duì)，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書，并能做到術(shù)前認(rèn)真查對(duì)；術(shù)中：能夠規(guī)范的完成手術(shù)及麻醉的各項(xiàng)操作，對(duì)于意外的處理措施能做到果斷、合理，當(dāng)改變術(shù)式時(shí)，能及時(shí)的告知家屬或委托人；術(shù)后：手術(shù)結(jié)束立即完成各項(xiàng)手術(shù)及麻醉記錄，觀察嚴(yán)密、及時(shí)，能及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

存在問(wèn)題：①上級(jí)醫(yī)師查房簽字不及時(shí)；②個(gè)別人員交接班記錄不及時(shí)；③人員不足等問(wèn)題造成對(duì)手術(shù)患者術(shù)后隨訪延誤，術(shù)后隨訪制度有待進(jìn)一步加強(qiáng)，個(gè)別特殊病例不能得到及時(shí)分析匯總；④麻醉設(shè)備未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，有待改善。

整改措施：①交班后安排固定時(shí)間由上級(jí)醫(yī)師修改病例并簽字；②每天查房前專人檢查交接班記錄，確保記錄及時(shí)；③合理分工，責(zé)任到人，加強(qiáng)術(shù)后隨訪和個(gè)別特殊病例的分析匯總；④進(jìn)一步改善麻醉設(shè)備的的維護(hù)、保養(yǎng)和使用。

三、藥劑科

制定了較為完善合理的用藥管理規(guī)章制度，建立了藥品品種與質(zhì)量監(jiān)督管理制度規(guī)定、處方管理及評(píng)價(jià)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度和麻醉藥品精神藥品管理使用等一系列管理制度。

對(duì)處方用藥每月進(jìn)行專家點(diǎn)評(píng)，對(duì)藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師對(duì)特殊藥物使用權(quán)限的管理，對(duì)超范圍、超適應(yīng)證、超劑量、超療程用藥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正藥物應(yīng)用中的問(wèn)題。

所有藥師全部是在專業(yè)院校學(xué)習(xí)取得藥師資格證書的在崗人員，藥師在各崗位的工作中嚴(yán)格執(zhí)行各崗位操作流程，能夠認(rèn)真落實(shí)“四查十對(duì)”。

所有藥品均從衛(wèi)生局網(wǎng)上招標(biāo)購(gòu)入，杜絕了無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效的藥品，所有自制制劑均有食品藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)的文號(hào)。嚴(yán)格按XX市藥品集中招標(biāo)采購(gòu)規(guī)定，購(gòu)進(jìn)藥品使用通用名，按藥品貯存要求做好藥品養(yǎng)護(hù)與儲(chǔ)存，為確保藥品質(zhì)量，堅(jiān)持少進(jìn)勤進(jìn)，緊急用藥隨時(shí)進(jìn)貨。堅(jiān)持“一品二規(guī)”，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，驗(yàn)收記錄及時(shí)完整。嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，及時(shí)主動(dòng)提供病人藥品費(fèi)用清單。四、手術(shù)室與供應(yīng)室

手術(shù)室工作人員能夠嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔，進(jìn)手術(shù)室時(shí)穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩；

手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位；對(duì)施行手術(shù)的病員能夠做到詳細(xì)登記；每周徹底清掃消毒一次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、手、消毒后的物品）。接手術(shù)病人時(shí)，帶病歷并認(rèn)真核對(duì)病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，以防止差錯(cuò)。

供應(yīng)室嚴(yán)格劃分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，工作人員熟悉各種物品的性能、清潔、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及各項(xiàng)操作常規(guī)，保證無(wú)菌器材、敷料的供應(yīng)；污染物品、未滅菌物品、無(wú)菌物品嚴(yán)格分開(kāi)放，供應(yīng)室一切物品由專人保管，已滅菌物品貼指示膠帶，標(biāo)明物品名稱、滅菌日期、失效期及責(zé)任者，并做好登記統(tǒng)計(jì)工作。

存在問(wèn)題：門診手術(shù)中患兒較多，手術(shù)患兒的陪同家屬頻繁進(jìn)出手術(shù)室，甚至穿越潔凈區(qū)，給無(wú)菌手術(shù)患者帶來(lái)隱患。

整改措施：進(jìn)一步加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制陪同人員進(jìn)出手術(shù)室，杜絕感染隱患。五、護(hù)理管理

護(hù)理部建立了緊急狀態(tài)下人力資源應(yīng)急預(yù)案，從各科組織骨干，成立應(yīng)急小組；制定了危重病人護(hù)理常規(guī)和危重病人搶救制度，心電圖、心電監(jiān)護(hù)儀保養(yǎng)制度及保潔員工作程序；完善了質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案流程及程序、非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件防范措施；設(shè)計(jì)了護(hù)理缺陷

登記本，讓護(hù)士長(zhǎng)在管理過(guò)程中隨時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨時(shí)記錄，隨時(shí)改進(jìn)，杜絕一切不安全因素，防止護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生；健全各種核對(duì)本，各項(xiàng)護(hù)理操作，做到班班查對(duì)，班班簽字，落實(shí)到個(gè)人；制定了各種告知程序，在進(jìn)行各種檢查、護(hù)理操作前，對(duì)病人及家屬解釋清楚，詳細(xì)的告知各種可能發(fā)生的情況，與病人有效溝通；進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無(wú)配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預(yù)防輸液反應(yīng)。

存在問(wèn)題：①眼科護(hù)士搶救意識(shí)淡薄，搶救技能水平下降；②對(duì)患兒的安全隱患估計(jì)不足，如摔傷、燙傷、墜床等；③病人物品（尤其是外地病人）放不規(guī)范；④在藥品管理方面，基數(shù)藥用后補(bǔ)充不及時(shí)，出現(xiàn)帳、物不符的情況。

整改措施：①定期開(kāi)展搶救大演習(xí)、心肺復(fù)蘇等，并定期考核；②嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，手術(shù)者使用“腕帶”作為識(shí)別信息的載體核對(duì)患者的依據(jù)；③陽(yáng)臺(tái)櫥按床號(hào)重新編號(hào)，督促病人將物品分類規(guī)范放，每日晨間護(hù)理進(jìn)行整理，既方便病人又便于保潔員進(jìn)行終末處理；④藥品、器械專人保管，建立登記本，班班查對(duì)、核實(shí)并及時(shí)補(bǔ)充藥品。六、病理科和檢驗(yàn)科

病理科和檢驗(yàn)科布局與流程安全、合理，基本符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)有明顯的區(qū)分標(biāo)志。人防護(hù)用品、消毒品準(zhǔn)備充足，有紫外線消毒車、高壓消毒鍋等設(shè)備�？諝�、工作臺(tái)、

地面消毒每天至少一次，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一片靜脈采血消毒要求。檢驗(yàn)人員資質(zhì)符合要求，各種儀器的日常維護(hù)與保養(yǎng)、校準(zhǔn)均記錄明確，對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告實(shí)行歸口管理和檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)制度。

全面落實(shí)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，建立檢驗(yàn)科質(zhì)量管理體系，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序性文件、SOP文件等。多數(shù)檢驗(yàn)項(xiàng)目開(kāi)展了室內(nèi)質(zhì)控并且參加室間質(zhì)評(píng)，全部項(xiàng)目都獲得了質(zhì)評(píng)合格證書，臨床化學(xué)、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室室間質(zhì)評(píng)PT評(píng)分>80分。

存在問(wèn)題：我院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室做到了統(tǒng)一設(shè)統(tǒng)一管理，但現(xiàn)在還有個(gè)別項(xiàng)目未納入檢驗(yàn)科，如臨床自測(cè)血糖項(xiàng)目等。

整改措施：臨床需要但未能開(kāi)展或條件不具備開(kāi)展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目外送給有完整檢驗(yàn)質(zhì)量管理體系、能夠保證檢驗(yàn)質(zhì)量的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室。

總體來(lái)講，我院各科室能夠嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療管理法律、法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范和制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程、轉(zhuǎn)會(huì)診制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。嚴(yán)格按病歷的書寫要求進(jìn)行及時(shí)認(rèn)真的記錄。對(duì)于不符合要求的方面，各科室積極的進(jìn)行整改。此次安全教育活動(dòng)的開(kāi)展，進(jìn)一步鞏固了全院醫(yī)護(hù)人員安全第一、以人為本的服務(wù)理念，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，對(duì)

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