同濟(jì)大學(xué)全科醫(yī)學(xué)期末重點(diǎn)總結(jié)

全科醫(yī)學(xué)主旨定義：是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科，是一個(gè)臨床二級(jí)學(xué)科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類(lèi)疾病。其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康融為一體。

臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)主要內(nèi)容：健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、早期發(fā)現(xiàn)早期診斷、預(yù)防接種與計(jì)劃免疫。BATHE問(wèn)診方式：

B（background）背景，了解病人可能的心理或社會(huì)因素；A（affect）情感，了解病人的情緒狀態(tài)；

T（trouble）煩惱，了解問(wèn)題對(duì)病人的影響程度；H（handling）處理，了解病人的自我管理能力；

E（empathy）移情，對(duì)病人的不幸表示理解和同情，從而使他感受到醫(yī)生對(duì)他的支持。建立社區(qū)居民健康檔案的目的：掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀、開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)、為解決社區(qū)居民主要健康問(wèn)題提供依據(jù)、為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研提供信息資料、為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)、為司法工作提供依據(jù)。社區(qū)急診處理原則：

①如當(dāng)?shù)匕l(fā)證地震、火災(zāi)等自然災(zāi)害時(shí)，全科醫(yī)生應(yīng)協(xié)同專(zhuān)業(yè)救護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救；②對(duì)輕度外傷者，全科醫(yī)生科判斷傷情自行處理后，讓患者返回家中隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)期間如傷情有變化，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。

③對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷者，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)初步急救后及時(shí)轉(zhuǎn)診。

④對(duì)意外受傷者，除現(xiàn)場(chǎng)處理后轉(zhuǎn)診外，還需通報(bào)當(dāng)?shù)毓�安部門(mén)。

⑤對(duì)有自殺傾向的抑郁癥者，除請(qǐng)心理醫(yī)師治療外，還要叮囑家屬?lài)?yán)密看護(hù)，安撫好病人，避免意外事件發(fā)生。對(duì)已發(fā)生自殺行為者，除對(duì)患者進(jìn)行就地?fù)尵韧�，�?yīng)及時(shí)報(bào)告急救中心和公安部門(mén)。

⑥一般的急病類(lèi)或慢性病急性發(fā)作者，全科醫(yī)生可先做一些對(duì)癥處理及簡(jiǎn)單的檢查。如癥狀不緩解或病情反復(fù)者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。

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總論：

【急診醫(yī)療服務(wù)體系EMSS】：是一種把急救醫(yī)療措施迅速地送到危重病人身邊或發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)初步診治處理，維護(hù)其基礎(chǔ)生命然后，安全轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步救治的有效手段。內(nèi)容：現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)急救、院內(nèi)急救。

發(fā)展模式：院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)三位一體。目的：①盡快的現(xiàn)場(chǎng)急救；②穩(wěn)定患者盡快轉(zhuǎn)運(yùn)。院前急救時(shí)間：①急救反應(yīng)時(shí)間（5-10min）；②現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)間；③轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。急診病情分類(lèi)（分診）：①急需心肺復(fù)蘇或生命垂�；颊撸�刻不容緩立即搶救）；②有致命危險(xiǎn)的危重患者（5-10m內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施）；③暫無(wú)生命危險(xiǎn)的急診患者（30m）；④普通急診患者（30m-1h）；⑤非急診患者。處理原則：救人治�、偈紫扰袛嗍欠裼形＜吧�命的情況；②穩(wěn)定生命體征，重病優(yōu)先；③綜合分析，側(cè)重功能；④選擇適當(dāng)?shù)脑\斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查；⑤治療后合理再評(píng)估；⑥通力協(xié)作。

心肺腦復(fù)蘇：

三要素：胸外心臟按壓、口對(duì)口人工呼吸（呼吸復(fù)蘇首選）、電除顫心臟性猝死：未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1h內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。

心肺復(fù)蘇：流程為早期識(shí)別呼救→早期CPR→早期電除顫（接到求救后5min）→早期高級(jí)生命支持。內(nèi)容為開(kāi)放氣道、人工呼吸、胸外按壓、電除顫、藥物。目的是恢復(fù)自主循環(huán)、自主呼吸。

生命鏈：①立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)；②盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓；③快速除顫；④有效的高級(jí)生命支持；⑤綜合的心臟驟停后治療�！拘奶�驟停】：各種原因?qū)е滦呐K射血功能突然停止，最常見(jiàn)的心臟機(jī)制為心室顫動(dòng)VF或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速VT，其次為心室靜止、無(wú)脈電活動(dòng)PEA。

原因：5h缺氧、高低鉀、高低溫、酸中毒、低容，5t張力性氣胸、心包填塞、心臟栓塞、肺栓塞、中毒。病生：驟停前期→驟停期→復(fù)蘇期→復(fù)蘇后期（復(fù)蘇后綜合征：嚴(yán)重全身系統(tǒng)性缺血后MOF）診斷：①意識(shí)突然喪失；②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；③呼吸停止或嘆息樣呼吸�！境扇嘶�本生命支持BLS】：

內(nèi)容：CABD胸外按壓、開(kāi)放氣道、人工呼吸、電除顫。胸外按壓：①部位（胸骨下1/3處）；②手法（與患者身體平面垂直，幅度4-5cm，頻率100次/分）；③比例（按壓/通氣=30:2，5組2min）

電除顫：①適應(yīng)癥（心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、無(wú)脈性室速、無(wú)法診斷但不排除室顫室速）；②能量選擇（室顫→單相波360J，雙向波150/200J；室速→單相波200J，雙向波150J）并發(fā)癥：①肋骨骨折；②氣胸；③心臟壓塞；④腹腔內(nèi)損傷；⑤氣管內(nèi)導(dǎo)管位置不當(dāng)。

【高級(jí)生命支持ACLS】：

內(nèi)容：ABCD，人工氣道、機(jī)械通氣、循環(huán)通道給藥、尋找病因。給藥途徑：靜脈途徑、氣管途徑（靜脈2~2.5倍劑量）、骨髓途徑。

給藥時(shí)機(jī)：①1-2次CPR+D，VT/VF持續(xù)→血管活性藥；②2-3次CPR+D，VT/VF持續(xù)→抗心律失常藥。

藥物選擇：①腎上腺素，適應(yīng)癥心搏驟停（室顫、無(wú)脈室速、心搏停止、無(wú)脈電活動(dòng)）、過(guò)

敏性休克、重癥支氣管哮喘；②多巴胺；③血管加壓素，適應(yīng)癥心搏驟停（心搏停止、無(wú)脈電活動(dòng)、電除顫無(wú)效的頑固性室速）、血管擴(kuò)張性休克、肺咯血和食管靜脈破裂出血；④胺碘酮，適應(yīng)癥頑固性室顫和無(wú)脈性室速、急性心梗半單形性室速、心搏驟停伴室顫或室速。劑量首次300mg，維持1-1.5mg/min；⑤阿托品（不推薦）。【預(yù)后】：

有效指標(biāo)：①瞳孔（有大變�。�；②面色（紫紺轉(zhuǎn)紅潤(rùn)）；③大動(dòng)脈搏動(dòng)（按壓/搏動(dòng)=1:1，BP60/40左右）；④神志恢復(fù)（眼球活動(dòng)、睫毛反射、對(duì)光反射出現(xiàn)）終止標(biāo)準(zhǔn)（腦死亡）：①深度昏迷，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)；②腦干反射消失（對(duì)光、角膜、吞咽、睫毛）；③自主呼吸消失；④腦電圖長(zhǎng)期靜息；⑤瞳孔放大固定。

腦復(fù)蘇：是指以減輕心臟驟停后全腦缺血損傷，保護(hù)神經(jīng)功能為目標(biāo)的救治措施。

病生：①腦血流與代謝異常（缺血缺氧、缺血再灌注）；②腦水腫（細(xì)胞性ICP變化小，血管性變化大）；③神經(jīng)細(xì)胞損傷；④恢復(fù)后可出現(xiàn)腦微血管無(wú)復(fù)流現(xiàn)象（微血管狹窄、血液黏度升高）

原則：①盡快恢復(fù)自主循環(huán)，縮短無(wú)灌注/低灌注時(shí)間；②維持合適腦代謝；③中斷細(xì)胞損傷鏈級(jí)效應(yīng)，較少神經(jīng)細(xì)胞損失。

措施：盡快恢復(fù)自主循環(huán)（CPR、除顫、按壓、高級(jí)支持）、低灌注和缺氧處理、體溫調(diào)節(jié)（增加細(xì)胞內(nèi)泛素合成，低溫保護(hù)32-34℃，12-24h）、血糖控制、抗癲癇�！净杳浴浚�

病因：顱內(nèi)因素（感染、血管、占位、顱內(nèi)閉合性損傷、癲癇），顱外因素（內(nèi)分泌、水電解質(zhì)、中毒、創(chuàng)傷）

機(jī)制：①昏迷是由于各種病因造成腦的能量代謝障礙、缺氧、缺血或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，阻斷了它的投射功能，不能維持大腦皮質(zhì)的興奮狀態(tài)；②或者大腦皮質(zhì)遭受廣泛損害；③或以上兩者同時(shí)遭受損害所致。

鑒別：①嗜睡：持續(xù)睡眠，一般刺激能喚醒。有適當(dāng)言語(yǔ)動(dòng)作，覺(jué)醒時(shí)間短；②昏睡：醒覺(jué)功能?chē)?yán)重受損，強(qiáng)刺激喚醒。自發(fā)語(yǔ)言少，有自發(fā)運(yùn)動(dòng)；③淺昏迷：無(wú)覺(jué)醒，無(wú)自發(fā)語(yǔ)言、隨意運(yùn)動(dòng)。強(qiáng)刺激有防御反射，腦干反射遲鈍；④深昏迷：無(wú)覺(jué)醒，所有反射消失。生命體征不穩(wěn)定，有自主呼吸。治療（簡(jiǎn)）：①急診治療（對(duì)癥）；②病因治療；③并發(fā)癥治療。格拉斯哥昏迷量表：睜眼反應(yīng)4分、語(yǔ)言5分、動(dòng)作6分

多器官功能障礙綜合征MODS：

定義：機(jī)體遭受一種或多種急性致病因素打擊后，在機(jī)體原發(fā)病的基礎(chǔ)上，同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上系統(tǒng)或器官功能不全以致衰竭，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。結(jié)局是多器官功能衰竭M(jìn)OF。

病生：全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS→代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARS→混合型拮抗反應(yīng)綜合征MARS

SIRS：機(jī)體在受到嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等打擊后，出現(xiàn)播散性炎癥細(xì)胞活化、大量炎癥介質(zhì)溢出導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、微血管壁通透性增加、組織血液灌注不足、血液凝固性升高等一系列病理變化。診斷（四選二）：①體溫＞38或＜36；②心率＞90；③呼吸＞20或PaCO2＜32mmHg；④WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚粒＞10%。CARS：在SIRS的發(fā)展過(guò)程中由于抗炎反應(yīng)亢進(jìn)（抗炎>促炎），使抗炎介質(zhì)過(guò)量產(chǎn)生、大

量入血（泛濫），結(jié)果造成機(jī)體免疫功能抑制�？寡滓蜃樱篒L-4、IL-10、IL-3、PGE2、PGI2、NO、sTNFR、IL-1r

發(fā)病機(jī)制：缺血再灌注、炎癥失控、腸道屏障破壞、細(xì)菌毒素、二次打擊、基因調(diào)控。缺血再灌注和SIRS是共同病生基礎(chǔ)，兩次打擊所致炎癥失控是最重要的病生基礎(chǔ)。臨床特征：①有一定時(shí)間間隔；②多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官；③循環(huán)系統(tǒng)高排低阻；④持續(xù)性高代謝；⑤氧利用障礙。

治療：①控制原發(fā)��；②器官功能支持、保護(hù)易損器官；③穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；④控制感染；⑤加強(qiáng)支持�！灸摱景Ysepsis】：感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重可導(dǎo)致器官功能障礙和循環(huán)衰竭。嚴(yán)重膿毒癥：即重癥感染，指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭。

膿毒性休克：即感染性休克，指嚴(yán)重膿毒癥患者在足量補(bǔ)液后收縮壓＜90，或血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值40，伴有組織低灌注。

臨床癥狀：①全身表現(xiàn)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心速、呼吸、WBC）；②感染（CRP、降鈣素原↑）；③血流動(dòng)力學(xué)變化；④代謝變化（胰島素↑、尿量↓）；⑤組織灌注變化；⑥器官功能障礙。

診斷（感染2炎癥1）：一般標(biāo)準(zhǔn)①體溫＞38或＜36；②心率＞90；③呼吸＞30；④意識(shí)狀態(tài)改變；⑤明顯水腫；⑥血糖＞7.1。炎癥指標(biāo)①WBC＞12或＜4或幼稚粒＞10%；②CRP＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；③降鈣素原PCT＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

治療：①液體復(fù)蘇（目標(biāo)CVP8~12mmHg、平均動(dòng)脈壓＞65、尿量≥0.5ml/kg/h、中心靜脈或混合靜脈氧飽和度SvO2或ScvO2≥70%）；②去甲腎上腺素；③抗感染；④激素；⑤對(duì)癥和支持。

休克：各種致病因素引起有效循環(huán)血量（單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量）

急劇減少，導(dǎo)致器官和組織循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。

病因：低容、心源性、感染性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性。

病生分期：休克早期（缺血缺氧、代償）→休克期（淤血缺氧、失代償）→休克晚期（微循環(huán)衰竭、難治）

臨床分期：休克代償期（緊張煩躁、蒼白濕冷、心速、脈壓小、少尿）、休克抑制期（淡漠遲鈍、發(fā)紺花斑、血壓下降、無(wú)尿代酸DIC）

輔助檢查：血、尿、生化、出凝血、X線(xiàn)、心電圖、血流動(dòng)力學(xué)（CVP、PAWP、CO）、微循環(huán)檢查。

診斷（前四選二，后三選一）：①誘因；②意識(shí)障礙；③脈搏＞100或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨指壓再充盈＞2s，皮膚花斑/發(fā)紺，尿量＜0.5ml/kg`h；⑤收縮壓＜90；⑥脈壓＜30；⑦收縮壓較基礎(chǔ)下降30%以上。

不典型原發(fā)�。孩倮夏昊颊�/免疫功能低下（嚴(yán)重感染體溫不升，WBC不高）；②不典型心梗（呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐、無(wú)典型心電圖和疼痛表現(xiàn)）。治療原則：①去除病因；②恢復(fù)有效循環(huán)血量；③糾正微循環(huán)障礙；④增進(jìn)心臟功能；⑤恢復(fù)正常代謝。

治療措施：①一般措施（鎮(zhèn)靜、吸氧、休克位頭低下肢抬高、監(jiān)護(hù)）；②擴(kuò)容、改善低氧血癥、糾酸；③血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素→心動(dòng)過(guò)緩及阻滯、去甲腎上腺素→重度感染性休克、腎上腺素→過(guò)敏性休克、間羥胺）；④激素、納洛酮。并發(fā)癥：急性腎衰、急性呼衰、腦水腫、DIC。

低血容量性休克：

失血量估計(jì)：1500ml見(jiàn)于①蒼白、口渴；②頸外靜脈塌陷；③快速輸液1000ml血壓不回升；④一側(cè)股骨開(kāi)放性骨折或骨盆骨折。心源性休克：

急救處理：①一般治療（必要時(shí)給予嗎啡）；②抗心律失常（快速心律失常使用胺碘酮）；③強(qiáng)心劑（急性心梗24h以上不推薦洋地黃）。感染性休克：高排低阻的暖休克。早期液體復(fù)蘇目標(biāo)：①CVP達(dá)8~12；②MAP≥65或SBP≥90；③尿量≥0.5；④SvO2或ScvO2≥70%。

血管活性藥物：首選去甲腎上腺素或多巴胺。過(guò)敏性休克：

急救：多巴胺20-40mg，無(wú)效則去甲1mg稀釋靜注。糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg，甲潑尼龍100-300mg。

急性胸痛：

危重病因：急性心梗、急性冠脈綜合癥、主動(dòng)脈夾層、心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸、食道損傷。

輔助檢查：心電圖、心肌酶（CK-MB）、血?dú)�、影像、D二聚體。處理原則：①首先快速排除最危險(xiǎn)緊急的疾�。虎趯�(duì)危及生命的胸痛一旦確診即納入快速通道；③對(duì)不能確診者留院觀察嚴(yán)防離院后猝死；④剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用。

急性冠脈綜合癥ACS：心臟猝死的最主要原因。

分層：不穩(wěn)定心絞痛UA→非ST段抬高心梗NSTEMI→ST抬高心梗STEMI癥狀：主要是胸痛或胸部不適。

體征：神志、周?chē)�灌注、出汗、肺部音、頸靜脈怒張、額外心音。

STEMI診斷：①胸痛持續(xù)＞20min不緩解；②ECG特征改變；③心肌標(biāo)志物升高。急診處理：①院前處理（monitor）；②早期一般治療；③再灌注治療（溶栓、介入、手術(shù)）。

Monitor：心電監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備除顫、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛、標(biāo)準(zhǔn)化治療、口述病情知情同意、記錄。溶栓適應(yīng)癥：①無(wú)禁忌癥；②胸痛12h內(nèi)、至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv或有新發(fā)左阻滯或可以左阻滯；③12導(dǎo)ECG見(jiàn)厚壁心梗；④癥狀出現(xiàn)12-24h內(nèi)有持續(xù)缺血癥狀，并有相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST抬高。癥狀消失＞24h不做溶栓。

溶栓禁忌癥：①3m內(nèi)顱內(nèi)出血；②嚴(yán)重頭面部創(chuàng)傷；③未控制高血壓/腦卒中；④活動(dòng)性出血或出血因素。主動(dòng)脈夾層AD：

分型：Ⅰ升→腹、Ⅱ升、ⅢA胸、ⅢB胸→腹。A升B腹。

臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于中老年，突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛，90%有高血壓病史。

輔助檢查：ECG、胸片、胸部CT、主動(dòng)脈多普勒、主動(dòng)脈MRA、主動(dòng)脈DSA（金標(biāo)準(zhǔn)）。治療：①急救處置，氣管插管、機(jī)械通氣、控制疼痛和血壓；②內(nèi)科治療，首選硝普鈉。自發(fā)性食道破裂：

早期癥狀：嘔吐后劇烈胸痛、嘔血、休克。伴隨癥狀：縱隔氣腫、膿胸、液氣胸、膿毒癥。

診斷：抽胸水化驗(yàn)淀粉酶增高，常呈酸性，抽取或引流物中含有食物殘?jiān)�，口服亞甲藍(lán)引流

出藍(lán)色胸液可確診。

急性中毒

急診處理：終止接觸、清除毒物、特效解毒、對(duì)癥支持。催吐禁忌癥：腐蝕性毒物中毒、驚厥、昏迷、嚴(yán)重心血管病。

洗胃禁忌癥：①口服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他服飾及；②口服石油制品（吸入性肺炎）；③食管靜脈重度曲張、上血。（一般24h內(nèi)，用清水洗）導(dǎo)瀉禁忌癥：腐蝕性毒物或患者極度虛弱。

全胃腸道灌洗：用鼻胃管將溫水以2L/h的速率灌入，后將會(huì)產(chǎn)生水性腹瀉，而在2~3h后將沒(méi)有糞便物質(zhì)從直腸排出。特殊解毒劑：①金屬中毒→氨酸螯合劑、巰基螯合劑；②高鐵血紅蛋白血癥→亞甲藍(lán)；③氰化物→亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉；④有機(jī)磷→阿托品、長(zhǎng)托寧、解磷定；⑤嗎啡、酒精→納洛酮；⑥苯二氮卓類(lèi)→氟馬西尼。急性有機(jī)磷中毒：

機(jī)制：膽堿酯酶抑制，乙酰膽堿積聚。癥狀：

急性膽堿能危象：立即出現(xiàn)，①毒蕈堿樣（M）癥狀→副交感（+）、腺體分泌、平滑肌收縮、括約肌松弛、針樣瞳孔；②煙堿樣（N）癥狀→肌顫、肌無(wú)力、肌麻痹、交感（+）；③中樞癥狀→頭暈、頭痛、抽搐、昏迷。

中間綜合癥：中毒后1-4天，肌無(wú)力為突出表現(xiàn)，以屈頸肌、四肢近端較重，機(jī)制為N2失敏。

遲發(fā)型多神經(jīng)�。杭装妨装l(fā)病最高，與神經(jīng)靶酯酶被抑制有關(guān)，表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙。診斷：①輕度，M為主，膽堿酯酶活力50-70%；②中度，M樣為主，出現(xiàn)N樣，30-50%；③重度，MN之外有腦水腫、肺水腫、呼衰、抽搐、昏迷，＜30%。

處理：①脫離現(xiàn)場(chǎng)、洗胃（反復(fù)，敵百蟲(chóng)不用碳酸氫鈉、硫磷不用高錳酸鉀）、導(dǎo)瀉、透析、重癥觀察七天；②早期、聯(lián)合、足量、重復(fù)用藥。競(jìng)爭(zhēng)解毒劑阿托品、長(zhǎng)托寧（首選，不引起心動(dòng)過(guò)速）。膽堿酯酶復(fù)活劑氯解磷定。

阿托品化：瞳孔較前散大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、羅音減少或消失；心率加快等，此時(shí)應(yīng)減量。

急性一氧化碳中毒：

機(jī)制：與氧競(jìng)爭(zhēng)形成碳氧血紅蛋白，難以解離。皮膚黏膜可見(jiàn)櫻桃紅色。（不是發(fā)紺）一氧化碳中毒遲發(fā)性腦�。篊O中毒搶救意識(shí)恢復(fù)后，經(jīng)2-60天又出現(xiàn)以下表現(xiàn)①精神意識(shí)障礙；②錐體系、錐體外系損害；③皮質(zhì)局灶功能障礙；④顱神經(jīng)、周?chē)�神�?jīng)損害。治療：氧療是關(guān)鍵。

鎮(zhèn)靜催眠藥中毒：苯二氮卓→氟馬西尼、對(duì)抗中樞抑制→納洛酮。麻醉鎮(zhèn)痛藥過(guò)量：

臨床表現(xiàn)：①嗎啡、海洛因→昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔；②哌替啶→呼吸抑制、低血壓、瞳孔擴(kuò)大、激動(dòng)、譫妄、肌顫、驚厥、抽搐。解毒藥：阿片→納洛酮、嗎啡→烯丙嗎啡（納洛芬）

急性滅鼠藥中毒：溴鼠隆（抗凝血類(lèi)）→VK1、氟乙酰胺（中樞系統(tǒng)興奮劑）→乙酰胺。百枯草中毒：

機(jī)制：皮膚、消化道、呼吸道吸收，肺中含量最高、損害最嚴(yán)重�；罨癁檠踝杂苫�，使細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化。

治療：①無(wú)特效解毒劑，強(qiáng)調(diào)早期綜合治療；②積極防治肺纖維化；③限制吸氧。

呼吸機(jī)治療：

氣體分壓：FiO2=21%+4×氧流量

適應(yīng)癥：①自主呼吸停止或＜10；②呼吸窘迫F＞28~35次/分；③急性呼衰；④慢性呼衰伴肺性腦�。虎菁∪獐d攣性疾病的麻痹療法；⑥心臟大手術(shù)或胸部創(chuàng)傷出現(xiàn)病理性呼吸運(yùn)動(dòng)；⑦吸氣無(wú)力PIMAX≤20~25cmH2O。禁忌癥：①低容；②嚴(yán)重肺大泡，未引流的高壓氣胸，支氣管胸膜瘺；③氣道梗阻；④急性心梗；⑤肺組織無(wú)功能；⑥對(duì)機(jī)械通氣不了解；⑦倫理學(xué)不主張。

功能：①利用空氧混合器使FiO2達(dá)100%，提高氧分壓利于彌散；②吹開(kāi)萎陷肺泡，增加交換面積，PEEP可減少?gòu)U水中，使呼吸膜變��；③提高肺泡通氣量，增加V/Q比；④減少呼吸肌做功，肺內(nèi)霧化，濕化吸入。

常用模式：①持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣CPAP（擴(kuò)張氣道、減少做功、降低吸氣阻力、防止萎陷閉合）；②呼氣末正壓通氣PEEP（呼氣末肺泡保持膨脹，防止小氣道閉合和肺泡萎陷）；③同步間歇指令通氣SIMV（與自主呼吸協(xié)調(diào)，鍛煉呼吸�。�。

ICU收治指征：①?lài)?yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后及必須對(duì)生命指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和支持者；②需要心肺復(fù)蘇者；③某個(gè)臟器(包括心、腦、肺、肝、腎)功能衰竭或多臟器衰竭者；④重癥休克、敗血癥及中毒病人；⑤臟器移植前后需監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療者。

ICU病人特點(diǎn)：①心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持；②病情垂危不能搬動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)；③短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無(wú)需住院；④其他專(zhuān)科難以收住院。ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)：即包括生命體征的監(jiān)測(cè)和各種重要臟器功能的監(jiān)測(cè)→T，P，R，BP，神志，瞳孔，意識(shí)，動(dòng)態(tài)ECG，SaO2，CVP，24小時(shí)出入量，尿量，有條件可行肺動(dòng)脈楔壓等心功能指標(biāo)，肝腎功能即肺功能等。

創(chuàng)傷：

多發(fā)傷：遭受一個(gè)致病因素，同時(shí)造成兩個(gè)或以上解剖部位的損傷。至少一處危及生命或者并發(fā)創(chuàng)傷性休克。

迅速致死又可迅速逆轉(zhuǎn)：通氣障礙、循環(huán)障礙、未控制的大出血。

多發(fā)傷的救治原則：①生命支持、呼吸道的管理、心肺復(fù)蘇、抗休克治療；②急救，顱腦損傷降顱壓、失血為主快速補(bǔ)液、各部位損傷視為整體處理；③進(jìn)一步處理，顱腦損傷防治腦疝、胸腹部損傷和四肢骨盆脊柱損傷的處理；④多發(fā)傷手術(shù)處理順及一期手術(shù)治療（胸腹顱腦四肢泌尿系統(tǒng)）；⑤營(yíng)養(yǎng)支持；⑥預(yù)防感染徹底清除和預(yù)防院內(nèi)感染。復(fù)合傷：同時(shí)或相繼遭受兩種或以上致傷因素作用于人體造成的損傷，病情更復(fù)雜更嚴(yán)重。

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