護理病歷質(zhì)量檢測結(jié)果總結(jié)

護理病歷質(zhì)量檢查結(jié)果總結(jié)

一、體溫單的體溫、脈搏、呼吸符號大小不等不清楚，體重一欄和藥品過敏一欄空白。

二、首次護理記錄單護士長未簽名，體重一欄空白未填寫。三、醫(yī)囑執(zhí)行時間及簽名有刮涂，護理人員不見醫(yī)囑執(zhí)行口頭醫(yī)囑。四、健康教育護士長未評價。五、護理記錄單記錄不及時不完整。六、病房巡視未簽名。

七、搶救藥品檢查記錄以及藥品器械配置不齊。

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探索兒科護理病歷缺陷與質(zhì)量控制

201*-4-1411:41【大中小】【我要糾錯】

【摘要】目的：通過對兒科護理病歷存在的缺陷和問題進行分析，提出相應質(zhì)控措施，提高病歷書寫質(zhì)量與水平。方法：總結(jié)歸納在架護理病歷與質(zhì)量檢查中護理病歷存在的缺陷與間題，從主、客觀因素及法律意識等多方面分析產(chǎn)生原因，提出具有較強針對性、可操作的質(zhì)量改進與控制措施，評價改進效果。結(jié)果：合格病歷率顯著提高。結(jié)論：不斷總結(jié)分析護理病歷的缺陷，建立和落實各項改進、控制措施是保證護理病歷質(zhì)量的必須方法。

【關(guān)鍵詞】兒科護理；病歷；缺陷；質(zhì)量

護理病歷是患者住院期間護理過程的客觀記錄，是醫(yī)療、護理、教學、科研工作的重要資料之一，是衡量醫(yī)院護理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是維護護患雙方在護理活動中合法權(quán)益的法律性文件。

兒科護理病歷是護士對住院患兒身心護理的系統(tǒng)記錄和總結(jié)醫(yī)學教，

為探討有效控制和提高護理病歷書寫質(zhì)量的方法，使護理病歷成為切實反映住院患兒病情動態(tài)變化和護理工作質(zhì)量的依據(jù)。

1.護理病歷存在的缺陷

1.1人院評估不準確、不全面。兒童特別是嬰幼兒語言表述能力欠缺，不能清楚描述癥狀與不適，責任護士如不能認真仔細進行查體，對有無皮膚、貓膜破損、功能異常、先天畸形以及臨床表現(xiàn)等做全身檢查而草草評估一下，則易遺漏現(xiàn)存和潛在的護理問題。特別是非專科情況，易因忽視而填寫不正確，或出現(xiàn)評估判斷與實測數(shù)據(jù)相矛盾。

1.2護理記錄不夠具體、詳細、重點不突出。

1.2.1記錄不具體欠詳細。如新人院患兒軀干或面部有皮疹，入院記錄未詳細描述皮疹的形態(tài)、特點、皮疹范圍等，此后記錄“皮疹較前無明顯變化”，則記錄無意義，未能反映皮疹情況；對腹瀉患兒大便的性質(zhì)或準確次數(shù)或有無脫水表現(xiàn)記錄不清；還有的同類病人記錄雷同，不能體現(xiàn)個患特點。

1.2.2記錄重點不突出，缺乏�？谱o理特點。有的護理病歷從記錄中甚至看不出是何�？频牟∪耍悍窝谆純河涗浟司�神、哺乳及面色、睡眠情況以及吸氧情況，而對須重點觀察的咳嗽、痰液情況卻記錄不詳；普外科病人對有無腹痛腹脹及其部位、性質(zhì)等�？魄闆r記錄不具體。有的對觀察、處理經(jīng)過流水帳式記錄。

2.原因分析

2.1對書寫的必要性認識不足。認為醫(yī)囑必須執(zhí)行，護士做的工作則可記可不記，或者多做少記；認為治療護理工作是主要任務，而病歷記錄是額外負擔。

2.2法律意識淡薄，對記錄的重要性認識不足。未認識真實完整的記錄是我們所做工作的最可靠最有力的證據(jù)；未認識作為病案中重要的信息載體其真實性是第一位的，原始資料失真，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛難以為證閉。隨意涂改將使記錄的可信度大打折扣，尤其是一些關(guān)鍵字句或數(shù)字的涂改，如體溫38.9～C改為37.9℃、引流量、出血量150d改為250d，而意識“清醒”改為“模糊”，容易給人以企圖改變或隱瞞信息的印象。

2.3工作量大，無暇書寫。有資料顯示，81%的護士表示無時間記錄。有的病區(qū)滿負荷甚至超負荷的工作使護士沒有時間及時、詳細書寫，只能在工作完成后填寫，致使責任護士為寫護理病歷須延遲下班有的達一小時以上。且隨時記錄難以做到。

2.4勤于動手、疏于動腦。多年的功能制護理習慣使相當一部分護士不愿多思考去主動分析：病人存在哪些護理問題，采取何種護理措施更有利于病人康復，效果如何？而是滿足于被動執(zhí)行醫(yī)囑，完成任務；或以工作忙、沒時間為籍口，潦草、簡單、主觀填寫。

3.提高病歷書寫質(zhì)量的措施

3.1強化護理人員的法律意識、證據(jù)意識。護理部與護士長要通過多種形式的培訓，使全體護士充分認識護理記錄的重要性，認識其是反映醫(yī)療護理的科學嚴謹以及醫(yī)護人員的高度責任心的有力書證，是護理工作的完整體現(xiàn)，是舉證責任倒置的重要依據(jù)，未記載的護理工作可視為沒有提供，因而一定要“寫好我做的、做好我寫的”。

3.2加強學習，掌握正確書寫方法。（1）組織全體護士認真學習《病歷書寫規(guī)范》的有關(guān)內(nèi)容，逐字逐句理解和記憶；熟練掌握和運用護理程序，提高各級護理人員觀察、分析、解決問題的能力。（2）舉辦護理病歷展覽，為臨床各科互相觀摩學習、取長補短提供機會。同時通過在展覽的護理病歷上直接進行點評，使護士們較為直觀的了解自己所寫的護理病歷存在哪些問題和缺陷。展覽結(jié)束后再在全院護理專題講座對護理病歷書寫中應注意的問題進行綜合講解，使護士們明確應如何運用護理程序，真實、客觀的體現(xiàn)病人的病情動態(tài)變化和護理措施與效果。（3）制定各�？谱o理病歷模板，為臨床護士提供較為直觀的參照借鑒范本。（4）護士長隨時檢查指導，幫助護士在實踐中不斷提高書寫水平。

3.3不斷改進、完善護理病歷書寫標準。我院護理部根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》和兒童醫(yī)院特點，制定了“河北省兒童醫(yī)院護理病歷規(guī)范書寫要求（暫行）”下發(fā)至各科，針對執(zhí)行中遇到的問題做出具體規(guī)定。

護理病歷記錄頻次（一般護理病歷）：根據(jù)兒童病人多為急性病，病情變化快、周轉(zhuǎn)快的特點；內(nèi)科新人、外科手術(shù)、及有病情特殊變化的一級護理病人，每班至少記錄1次，連記3d，如病情比較平穩(wěn)改為每日記錄1次，擇期手術(shù)病人手術(shù)前若病情無特殊變化可23d記錄1次，病情平穩(wěn)處于恢復期的二、三級護理病人可23d記錄一次，直至出院。特殊長期住院且病情平穩(wěn)病人可一周記錄1次。

3.4建立多重護理質(zhì)控組織，實行從基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量到終末質(zhì)量的三層四重質(zhì)量控制與持續(xù)改進。部和病案室共同對出院病歷進行檢查，對護理病歷及各種護理文件進行終末質(zhì)量控制。

通過上述改進與質(zhì)控措施，我院護理人員的法律意識和書寫水平均有較大提高，護理病歷合格率顯著提高。護理病歷規(guī)范化是一項嚴肅、重要、艱巨的系統(tǒng)工程，我們需采取多方面措施促進其質(zhì)量的提高，運用PDCA循環(huán)等科學管理方法，不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，持續(xù)改進逐漸完善，不斷提高病歷質(zhì)量，使其真正成為護理質(zhì)量、教學、科研的有價值資料及保護護患雙方合法權(quán)益的可靠依據(jù)。

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