201*年度醫(yī)療工作總結(jié)

蘭溪第二醫(yī)院201*年度醫(yī)療工作總結(jié)

蘭溪市衛(wèi)生局：

201*年5月原蘭溪市第二醫(yī)院正式與蘭溪市云山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兼并整合。原公立集體享受事業(yè)待遇的市二醫(yī)院更名為全民營非營利性綜合性第二醫(yī)院。一年來根據(jù)上級(jí)主管部門的要求，結(jié)合我院的實(shí)際和國家對(duì)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相關(guān)精神。通過前期醫(yī)院整體改造，科室總體布局調(diào)整，就醫(yī)和工作環(huán)境的改變，極大部分科室均進(jìn)行了內(nèi)部整修，設(shè)備引進(jìn)和更新。專業(yè)技術(shù)人員的充實(shí)，醫(yī)院的整體形象得到了提升。醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)功能得到了提高，行政管理日趨規(guī)范，在此基礎(chǔ)上我們首先對(duì)醫(yī)院目前現(xiàn)聘的各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格、注冊(cè)情況給予自查，并多次接受局里和衛(wèi)生監(jiān)督局的抽查，基本上未有發(fā)現(xiàn)無證上崗人員和未辦理注冊(cè)變更在崗行醫(yī)的情況發(fā)生，注冊(cè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)科目相符，對(duì)幾名剛從學(xué)校畢業(yè)被聘為實(shí)習(xí)護(hù)士的人員，工作中由護(hù)士長親自帶教，杜絕單獨(dú)當(dāng)班，并及時(shí)通知并參加相關(guān)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，護(hù)士上崗培訓(xùn)和考試。對(duì)所有被聘人員全部辦理勞動(dòng)合同和聘用合同的簽約，簽訂率達(dá)100%。全年年未有發(fā)生勞資糾紛或由此引起的向有關(guān)部門上訪、起訴事件發(fā)生。職工調(diào)動(dòng)、辭職、聘用均根據(jù)相關(guān)規(guī)章制度要求履行相關(guān)程序，做好個(gè)人檔案?jìng)洳樾畔ⅰ＾D(zhuǎn)變經(jīng)營策略，壓縮報(bào)紙媒體、廣告投入。針對(duì)社會(huì)上對(duì)民營醫(yī)院的一種偏見和議論，在我院內(nèi)部裝修時(shí)專門制作相關(guān)通俗易懂的宣傳專欄，同時(shí)介紹我院的新技術(shù)，新設(shè)備，新項(xiàng)目，這樣既節(jié)約了大量資金，也起到了不少事半功倍的作用。一年來未有由于醫(yī)療廣告審批、發(fā)布、制作不規(guī)范等引起的工商局追查或處罰處理。對(duì)醫(yī)院而而言，醫(yī)療事故的控制是在所難免的事情，事實(shí)也是防不勝防的，但是如何去改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕某些不應(yīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛的發(fā)生，也是作為一個(gè)經(jīng)營者行政管理上的一個(gè)主課。當(dāng)發(fā)生了醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故如何去面對(duì)，怎樣處理，既要擺事實(shí)講道理，實(shí)事求是，又要敢于承擔(dān)責(zé)任，如果確定醫(yī)院有過錯(cuò)也只有力求把損失降到最低。根據(jù)衛(wèi)生局有關(guān)文件精神要求，我院正式開業(yè)后我們就將所有臨床一線工作人員全部列入醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍，如期辦理了所有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)并對(duì)參保前發(fā)生的個(gè)別醫(yī)療糾紛均作了妥善處理，據(jù)統(tǒng)計(jì)過去的一年我院全年處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故（包括相關(guān)補(bǔ)償金），共計(jì)費(fèi)用近十萬元，截止目前為止仍未結(jié)案正在商議補(bǔ)償事宜的的醫(yī)療糾紛均有二例。未有發(fā)生由于醫(yī)療事故造成人員死亡事件，極大部分科室全年醫(yī)療糾紛和事故為零。隨著浙江省醫(yī)療事故處理辦法的出臺(tái)實(shí)施。我們有理由相信，醫(yī)療事故的處理會(huì)更加規(guī)范、合理，公正、醫(yī)療事故的發(fā)生會(huì)逐步減少、醫(yī)院的規(guī)范建設(shè)會(huì)更上一層樓。

雖然過去的一年我們做了大量的工作，但對(duì)照中醫(yī)院仍存在一些不足。如規(guī)章制度不夠健全，職工的素質(zhì)教育還有進(jìn)一步提高，服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療質(zhì)量有待提升。醫(yī)療設(shè)備的更新，專業(yè)技術(shù)人才的引進(jìn)等方面都有待完善，我們相信，只要有上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持，全體職工的努力，醫(yī)院的明天會(huì)更好。

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201*年醫(yī)療保險(xiǎn)工作總結(jié)

201*年我市醫(yī)療保險(xiǎn)工作以繼續(xù)“搞好民生、改善民生、保障民生”為指導(dǎo)思想，在在市委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在上級(jí)人社部門的大力支持下，為進(jìn)一步落實(shí)好醫(yī)療保障政策，繼續(xù)完善現(xiàn)行醫(yī)保運(yùn)行制度，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)�；�金安全運(yùn)行管理，努力提高醫(yī)保服務(wù)管理水準(zhǔn)，進(jìn)一步推進(jìn)“文明服務(wù)窗口單位”建設(shè)，基本完成了各項(xiàng)醫(yī)保工作任務(wù)，醫(yī)保基金保持安全、平穩(wěn)運(yùn)行，有力地保障了廣大參保人員和離休老干的醫(yī)療待遇。現(xiàn)將本年度醫(yī)保工作開展情況匯報(bào)如下：

一、基本情況

1、參保擴(kuò)面情況。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)參保人數(shù)33980人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保累計(jì)登記參保54435人，累計(jì)繳費(fèi)參保42132人，生育保險(xiǎn)累計(jì)參保20322人。

2、基金征繳完成情況。201*年我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金征繳2695萬元，完成全年任務(wù)的201*萬元的135%；生育保險(xiǎn)基金征繳115萬元，完成全年任務(wù)80萬元的144%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金征繳734萬元（其中含財(cái)政到位525.21萬元）完成全年任務(wù)620萬元的118%。

3、待遇享受情況。201*年我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院5300人次，基金支出3100萬元；生育保險(xiǎn)享受待遇200人次，基金支出60萬元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保享受待遇6000人次，基金支出690萬元，住院3500人次，基金支出650萬元，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例80%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷2100人次，門診統(tǒng)籌基金支付8萬元。

二、主要做法

1、不斷完善醫(yī)保運(yùn)行制度，規(guī)范就醫(yī)購藥行為。一是我們根據(jù)我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金運(yùn)行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實(shí)際需求將城

鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由28000元提高到40000元，大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平。二是根據(jù)湘人社發(fā)[201*]36號(hào)文件精神認(rèn)真落實(shí)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（201*年版）》，并按文件要求在3月20日前完成了計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)藥品數(shù)據(jù)庫更新工作，使基本醫(yī)療保障和待遇享受的范圍更廣，水準(zhǔn)更高。三是從201*1年4月1日起我局對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)后臺(tái)報(bào)賬實(shí)行了網(wǎng)上銀行支付措施，極大地方便了參保人員醫(yī)保待遇兌現(xiàn)，保障了醫(yī)�；�金安全操作。四是實(shí)行了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。五是組織參保單位婦女免費(fèi)體檢，本年度體檢人數(shù)達(dá)到5600多人，促進(jìn)了參保婦女的健康保障。六是為方便在鄉(xiāng)鎮(zhèn)居住的參保職工和城鎮(zhèn)居民就近就醫(yī)，我們對(duì)人員比較集中的***鎮(zhèn)衛(wèi)生院、***鎮(zhèn)衛(wèi)生院、***鎮(zhèn)衛(wèi)生院、***鄉(xiāng)衛(wèi)生院共四個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理。也是對(duì)***政協(xié)三屆四次會(huì)議易延儒等委員提出《關(guān)于城鎮(zhèn)職工能夠就近就醫(yī)的建議》議案作出了較好地答復(fù)和回應(yīng)。針對(duì)門診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉(zhuǎn)外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)范的就醫(yī)購藥制度，以制度指導(dǎo)他們就醫(yī)購藥，保障了醫(yī)�；�金規(guī)范運(yùn)行。

2、繼續(xù)加大征繳力度，穩(wěn)步推進(jìn)困難企業(yè)職工參保。3月份是本年度基金征繳基數(shù)調(diào)整月，我們一是嚴(yán)格參保單位申報(bào)工資基數(shù)，各單位在申報(bào)時(shí)，必須如實(shí)上報(bào)職工工資基數(shù)，上報(bào)工資表上需加蓋財(cái)務(wù)公章，我們對(duì)部分參保單位工資基數(shù)進(jìn)行上門核實(shí)抽查或到稅務(wù)、企業(yè)社保、機(jī)關(guān)社保等部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)；二是為防止少報(bào)、瞞報(bào)和漏報(bào)，對(duì)各單位調(diào)入、調(diào)出的人員進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。根據(jù)市委、政府對(duì)我市醫(yī)保工作的要求和我市人社部門本年度工作的規(guī)劃，今年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)

面重點(diǎn)為解決困難企業(yè)職工人員參保問題。經(jīng)年初摸底，我市仍有未參保國有困難企業(yè)14家，職工1027人，未參保集體困難企業(yè)37家，職工2550人。到目前為止，已有針織廠、晨光毛巾廠、副食品公司、鐵器廠、晶化總廠、***供銷社、電石廠共7家破產(chǎn)改制企業(yè)在職和退休人員共計(jì)901人辦理了職工醫(yī)保參保，其中“40-50”人員289人，此項(xiàng)工作的積極開展為我市社會(huì)穩(wěn)定工作做出了努力。

3、強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，確�；�金安全有效運(yùn)行。一是大幅度調(diào)整與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議。①嚴(yán)格單病種結(jié)算，重點(diǎn)嚴(yán)防“高血壓、冠心病、肺心病”三種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)高的病種被套用,此三種病的住院人次不得超過總住院人次的30%；②控制本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)院率，一個(gè)年度內(nèi)轉(zhuǎn)院不得超過參�；颊咦≡喝舜蔚�10%；③定點(diǎn)醫(yī)院不得以重復(fù)多次收治參保人員住院的方式套取醫(yī)�；�金用來減免起付金和個(gè)人自付部分，重復(fù)住院率不得超過本年總住院人次的15%；④定點(diǎn)醫(yī)院職工當(dāng)年在本院住院的人次不得超過院內(nèi)職工總?cè)藬?shù)的10%；⑤嚴(yán)格控制基本醫(yī)療結(jié)算以后進(jìn)入大病互助的醫(yī)療費(fèi)用；⑥加強(qiáng)對(duì)住院病例重復(fù)檢查項(xiàng)目和超藥品目錄范圍支付的監(jiān)都審查；⑦對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行年度住院人次規(guī)模控制。⑧城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行平均每人次住院總費(fèi)用限額控制，一級(jí)醫(yī)院兒童1000元，成人201*元，二級(jí)醫(yī)院兒童1200元，成人2800元。二是規(guī)范醫(yī)保住院管理，認(rèn)真核實(shí)入院病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。三是嚴(yán)格住院費(fèi)用核對(duì)制度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)�；�金支出的目標(biāo)。四是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)�；�金的浪費(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋

好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷。五是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。醫(yī)保年度考核，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進(jìn)行評(píng)比打分。對(duì)年終考評(píng)得分較少的、違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們以取消定點(diǎn)資格或扣除10%的預(yù)留金等進(jìn)行處罰，對(duì)得分較高的，我們給予表揚(yáng)肯定。

4、實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，嚴(yán)格落實(shí)“為民辦實(shí)事”。根據(jù)省“為民辦實(shí)事”相關(guān)任務(wù)要求，201*年度必須開展好全省各地縣級(jí)、市級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作開展的實(shí)際情況，201*年我市勞動(dòng)部門出臺(tái)了《***城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（*勞社發(fā)[201*]16號(hào)），在不增加參保人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，文件規(guī)定：參保人在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，除“門診大病”和“門診搶救”外，其發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品目錄的門診藥品費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付40%，個(gè)人承擔(dān)60%，在一個(gè)自然年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌最高支付限額為100元。根據(jù)文件規(guī)定基本保證了每一個(gè)居民醫(yī)保參保人可以享受100元的門診醫(yī)藥費(fèi)，把“為民辦實(shí)事”政策落到了實(shí)處，也積大地促進(jìn)了城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)保的積極性。201*年我市享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診醫(yī)保待遇的有1900人，共支付門診醫(yī)藥費(fèi)7萬元。

5加強(qiáng)醫(yī)保基金安全管理，確保內(nèi)控制度執(zhí)行到位。根據(jù)上級(jí)

人社部門年初緊要工作會(huì)議部署，為了嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)好《關(guān)于切實(shí)加社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作的通知》（湘人社發(fā)[201*]11號(hào)）和《***市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理使用違規(guī)責(zé)任追究制度》（*人社發(fā)[201*]12號(hào)）兩個(gè)

重要文件精神，我局特成立了***醫(yī)保局社�；�金安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由局長***同志任組長，支部書記***同志和分管財(cái)務(wù)副局長***同志為副組長，副局長***、***和財(cái)務(wù)股、業(yè)務(wù)股、稽核股、征繳股、居民股和局辦公室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)辦公室，由財(cái)務(wù)股長***同志為辦公室負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)社保基金安全管理日常工作。明確了社保基金安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)是：按照社�；�金安全管理標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行基金安全管理規(guī)章制度；通過對(duì)照“組織機(jī)構(gòu)、安全責(zé)任制度、業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)行、財(cái)務(wù)制度落實(shí)、信息系統(tǒng)管理、內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制”等基金管理使用方面的要求逐項(xiàng)進(jìn)行自查，找出存在的問題，確定整改目標(biāo)和措施，落實(shí)整改責(zé)任，完成整改任務(wù)；開展基金安全管理政策、法規(guī)教育，強(qiáng)化職工遵紀(jì)守法意識(shí)；規(guī)范基金管理權(quán)力運(yùn)行制度，落實(shí)基金要情報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行基金安全問責(zé)追究制，建立完整的基金安全責(zé)任體系；加強(qiáng)基金安全管理信息化建設(shè)，提高基金安全管理監(jiān)管手段。通過文件精神的傳達(dá)和工作部署，使全體職工牢固樹立起醫(yī)療保險(xiǎn)基金是老百姓的“救命錢”，基金安全管理紀(jì)律是“高壓線”，醫(yī)�；�金安全管理責(zé)任重大的觀念。我們繼續(xù)完善了有關(guān)內(nèi)控管理制度，并要求全體工作人員齊動(dòng)員，人人較真、個(gè)個(gè)落實(shí)，使內(nèi)控管理制度能夠做到精準(zhǔn)、到位、高效運(yùn)行。按照上級(jí)有關(guān)工作安排，201*年我局安排社�；�金安全管理自查和接受檢查3次，8月29日至30日我局還接受了***市人社局、監(jiān)察局、財(cái)政局聯(lián)合進(jìn)行的社�；�金清理檢查，并對(duì)清查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題進(jìn)行了整改。

6、積極開展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)，推動(dòng)“文明服務(wù)窗口”建設(shè)。我局為認(rèn)真貫徹落實(shí)市直機(jī)關(guān)工委《關(guān)于在市直機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位中開展

創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)示范單位和示范崗位創(chuàng)建活動(dòng)的通知》精神和推動(dòng)“文明服務(wù)窗口”建設(shè)，針對(duì)醫(yī)保工作業(yè)務(wù)性強(qiáng)、社會(huì)面廣、群眾關(guān)注度高的窗口單位特點(diǎn)，通過開展“亮身份、樹形象、強(qiáng)服務(wù)”活動(dòng)，進(jìn)一步提高了全局干部職工優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)理念，在真心服務(wù)、親情服務(wù)上下功夫，將各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)工作融入服務(wù)之中。一是嚴(yán)格三項(xiàng)制度。推行首問責(zé)任制，第一位接待來訪、咨詢、辦事等服務(wù)對(duì)象的股室或工作人員即是首問責(zé)任人，對(duì)服務(wù)對(duì)象提出的問題和要求，首問責(zé)任人須承擔(dān)答復(fù)、辦理、引導(dǎo)、協(xié)調(diào)的義務(wù)。履行服務(wù)承諾制，規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細(xì)致解釋工作。實(shí)行責(zé)任追究制，對(duì)不作為、慢作為、亂作為造成社會(huì)不良影響的，我們嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任追究制，并納入年終工作人員考核內(nèi)容。二是提升服務(wù)意識(shí)。要求全局干部職工做到精通業(yè)務(wù)、愛崗敬業(yè)、堅(jiān)持原則、依法辦事；堅(jiān)持“四個(gè)一”工作作風(fēng)，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話語解惑；尊重服務(wù)對(duì)象，堅(jiān)持文明禮貌用語，堅(jiān)決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭(zhēng)吵現(xiàn)象及簡(jiǎn)單粗暴的工作態(tài)度。三是加強(qiáng)硬件建設(shè)。在醫(yī)保服務(wù)大廳設(shè)醫(yī)保服務(wù)公開欄，公開各職能股室服務(wù)內(nèi)容、工作職責(zé)、辦事流程、辦結(jié)時(shí)限、政策法規(guī)、文明用語、報(bào)賬須知等以方便群眾辦事；設(shè)立服務(wù)監(jiān)督欄，各股室建立了崗位桌牌，公開工作人員姓名、相片、服務(wù)內(nèi)容，方便群眾監(jiān)督；提供服務(wù)設(shè)施，在服務(wù)大廳設(shè)便民臺(tái)、書寫用具、老花鏡、飲水機(jī)等設(shè)施，方便服務(wù)對(duì)象使用；設(shè)意見薄、投訴箱及查詢?cè)O(shè)施，方便群眾查詢投訴。四是落實(shí)便民措施。為了進(jìn)一步方便**片區(qū)城鎮(zhèn)職

工和居民參保就醫(yī)，我局加強(qiáng)了***鎮(zhèn)辦事處管理，年初對(duì)辦事處專門制定了目標(biāo)管理責(zé)任書，實(shí)行責(zé)任目標(biāo)量化管理，要求辦事處最大限度地為安江片區(qū)職工、居民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；為解決離休老干部居住分散，行動(dòng)不便的困難，我們每季度安排工作人員分別到***、***上門為他們報(bào)賬；針對(duì)家住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)職工、居民，我們把較集中的片區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為定點(diǎn)醫(yī)院管理，要求衛(wèi)生院為當(dāng)?shù)芈毠�、居民提供�?yōu)質(zhì)醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)；針對(duì)大量破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員一年一度大病互助繳費(fèi)諸多不便等情況，我們通過企業(yè)社保實(shí)行代扣、代繳，方便了諸多退休人員。通過以上工作措施我們把創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)和文明服務(wù)落到了實(shí)處

三、存在的主要問題

1、破產(chǎn)改制和困難企業(yè)參保壓力大。我市破產(chǎn)改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員進(jìn)醫(yī)保交費(fèi)基數(shù)太低，住院頻率太高，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付壓力大。隨著近幾年我市企業(yè)改制的力度加大，大量破產(chǎn)改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員加入職工醫(yī)保隊(duì)伍。到201*年底我市共有2069名改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員參加職工醫(yī)保。他們進(jìn)醫(yī)保執(zhí)行的交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是*政發(fā)[201*]20號(hào)文件，即每人按5000元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)醫(yī)保的，少部份是按10004000元不等的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)醫(yī)保的（如無線電廠和酒廠退休職工）。而***市人民政府201*年出臺(tái)的*政發(fā)[201*]10號(hào)文件要求改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員按1.5萬元/人的標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)進(jìn)醫(yī)保，其他縣市基本上也都是按這個(gè)文件執(zhí)行。另一方面，這批人都是60周歲以上的老年人，大多年老體弱，疾病纏身，過去因沒有解決醫(yī)保問題，長期在家拖延，致使小病拖成大病，現(xiàn)在通過改制，解決了他們的醫(yī)保問題。因此，這部份人住院頻率比較高，住院比例也

較大。去年我市改制企業(yè)退休職工平均住院比例在30%以上，高出全市參保職工住院率近20個(gè)百分點(diǎn)。且他們中的大多數(shù)都是心腦血管等重癥，住院費(fèi)用相對(duì)較高，5000元僅夠他們一次住院費(fèi)用。由于這部分人交費(fèi)偏低，住院比例偏高，大量節(jié)余的統(tǒng)籌基金被他們消耗，致使歷年節(jié)余統(tǒng)籌基金大幅減少。因此，確保我市醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行面臨的壓力太大。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)。未在病歷上認(rèn)真填寫病人病史，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院還存在掛床住院、搭車開藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費(fèi)情況比較嚴(yán)重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)院存在多收搶救費(fèi)用、吸氧費(fèi)用、褥瘡護(hù)理費(fèi)用、靜脈注射、肌肉注射費(fèi)用、一次性注射器費(fèi)用、換藥費(fèi)用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉(zhuǎn)，但也不盡如人意，人均住院費(fèi)用仍然偏高，個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，引起病人不滿。定點(diǎn)藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。3、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費(fèi)用高，監(jiān)管手段缺乏。由于市本級(jí)醫(yī)院條件有限，業(yè)務(wù)力量不夠，加之與***較近，相當(dāng)一部分參保對(duì)象生病住院，不選本地醫(yī)院，而選***市級(jí)醫(yī)院或外地醫(yī)院，致使轉(zhuǎn)外病人增多，醫(yī)療費(fèi)用增長過快。既加重了病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)，又造成了醫(yī)�；�金的大量浪費(fèi)和流失。對(duì)于我們醫(yī)保來說，管理難度確實(shí)很大。對(duì)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院我們要加大監(jiān)督管理力度，把不合理費(fèi)用盡快降下來，但對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無從下手。

四、下一年度工作打算

1、加大擴(kuò)面工作稽核力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計(jì)劃，不斷擴(kuò)大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展，確保年底完成三項(xiàng)保險(xiǎn)的目標(biāo)任務(wù)。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位，核對(duì)在職與退休人員，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，確�；�金應(yīng)收

盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財(cái)政部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時(shí)到帳，基金征繳率達(dá)95%以上。

2、采取過硬措施，確保居民醫(yī)保征繳任務(wù)完成。一是繼續(xù)加大宣傳力度，確保醫(yī)保政策深入人心。目前我市城鎮(zhèn)民居除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員外，絕大部分已參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但仍有一小部分城鎮(zhèn)居民應(yīng)參保對(duì)象沒有參保，屬于醫(yī)保政策覆蓋范圍應(yīng)該攻堅(jiān)的部份。目前我市城市低保人員通過加大工作力度基本已參保，沒有參保人員主要還是對(duì)政府政策不理解和對(duì)醫(yī)保就醫(yī)存在的問題有意見，因此做好醫(yī)保政策宣傳和相關(guān)解釋工作非常重要。二是繼續(xù)做好各機(jī)關(guān)事業(yè)單位對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的配合。對(duì)單位職工家屬、子女的參保，爭(zhēng)取有條件的單位給予福利補(bǔ)助，調(diào)動(dòng)他們的參保積極性。三是繼續(xù)做好進(jìn)城務(wù)工經(jīng)商農(nóng)民和外來務(wù)工經(jīng)商人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)保參保范圍的工作，我市目前外來務(wù)工經(jīng)商的人員比較多，凡是具有穩(wěn)定職業(yè)并在我市城區(qū)居住6個(gè)月以上的外來家庭都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受同等醫(yī)保待遇。

3、加大定點(diǎn)監(jiān)管力度，創(chuàng)建規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)。一是把好定點(diǎn)關(guān)，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，要大膽處罰，直至取消定點(diǎn)資格，徹實(shí)做到定點(diǎn)有進(jìn)就有退出機(jī)制。二是把好監(jiān)控關(guān)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止亂收費(fèi)、虛假醫(yī)療費(fèi)等違規(guī)行為的發(fā)生。三是把好審批關(guān)，防止基金浪費(fèi)與流失。嚴(yán)格執(zhí)行與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽定的協(xié)議，對(duì)照每條每款進(jìn)行落實(shí)，同時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院做好日�；�核工作，并對(duì)相關(guān)記錄歸檔保存。四是增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高辦事效率，以病人為中心，盡量使廣大參保人員滿意而歸。

***醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理局二0一一年十二月十二日

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