病案委員會(huì)總結(jié)

病案管理委員會(huì)年度總結(jié)

本年度我院病案管理委員會(huì)開(kāi)展了以下工作：

1、規(guī)范病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程、預(yù)案等，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。

2、加強(qiáng)門急診患者就診記錄的監(jiān)管，制訂急診留觀病歷；3、逐步采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，督促建立與衛(wèi)計(jì)委的數(shù)據(jù)對(duì)接；

4、對(duì)病歷書寫的內(nèi)容、格式進(jìn)行了規(guī)范；

5、完成對(duì)電子病歷系統(tǒng)的入院記錄、患者知情同意書、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等項(xiàng)目的修訂；

6、進(jìn)行了優(yōu)秀病歷選評(píng)活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)了全院醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性；

7、對(duì)典型問(wèn)題病歷進(jìn)行定期通報(bào)，進(jìn)一步提高了全體人員自律性，提高病歷書寫的質(zhì)量；

8、加強(qiáng)對(duì)科室一級(jí)質(zhì)控的督查力度，及時(shí)反饋各臨床科室存在的問(wèn)題，督促科室一級(jí)質(zhì)控得到有效落實(shí)；

9、每月由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行的二級(jí)質(zhì)控定期督查運(yùn)行病歷存在的問(wèn)題，并及時(shí)反饋給相關(guān)科室人員，督促其定期整改；

10、將病歷上交及時(shí)性納入科室考核項(xiàng)目，全院的歸檔病歷達(dá)到三甲要求。

在各項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題匯總?cè)缦拢阂�、病歷內(nèi)涵質(zhì)量方面存在的問(wèn)題：1、運(yùn)行病歷書寫不及時(shí)；2、初步診斷不全；3、前后內(nèi)容不一致/矛盾；4、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)單；

5、未對(duì)重要的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行記錄、分析；6、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄缺患者生命體征描述；7、溝通記錄次數(shù)少、溝通內(nèi)容簡(jiǎn)單；

8、溝通記錄、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)師簽字不及時(shí)；9、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容書寫不全；10、缺必要的常規(guī)檢查；

11、缺授權(quán)委托書或內(nèi)容填寫不完整；12、麻醉相關(guān)記錄不規(guī)范；13、病危通知書內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單。二、科室一級(jí)質(zhì)控存在的問(wèn)題：

1、病歷一級(jí)質(zhì)控?cái)?shù)量較少、內(nèi)涵質(zhì)量較差；

2、無(wú)總結(jié)或總結(jié)簡(jiǎn)單，分析不到位，改進(jìn)措施不具體；3、住院超30天患者管理未記錄或分析不深入，缺少改進(jìn)措施；4、手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)分析簡(jiǎn)單或未及時(shí)記錄；改進(jìn)措施：

1、繼續(xù)對(duì)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)，及時(shí)反饋檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題給相關(guān)科室定期整改；

2、進(jìn)一步加強(qiáng)一級(jí)質(zhì)控管理，提高終末病例審校質(zhì)量，嚴(yán)把第一關(guān)，降低歸檔病歷返修率，杜絕丙級(jí)病歷；

3、修訂電子病歷系統(tǒng)中不完善的各種表格。

201*.1.

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201*年……醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作總結(jié)

201*年在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會(huì)的實(shí)際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對(duì)這一年的工作作以下總結(jié)：

1、今年我院在組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了廣東省衛(wèi)生廳下發(fā)的《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》的基礎(chǔ)上，于5月份制定了《住院病歷書寫?yīng)剳图?xì)則》，針對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫中難于糾正的問(wèn)題作出了明確的要求并制定的獎(jiǎng)懲辦法，主要以獎(jiǎng)勵(lì)為主，激勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，使病案質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階，乙級(jí)病歷較上一年度大大減少。

2、針對(duì)普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，今年仍然加強(qiáng)了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責(zé)任到個(gè)人，對(duì)病歷歸檔實(shí)行每月核查，根據(jù)本院《醫(yī)院管理細(xì)則》，對(duì)延期責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)格處罰制度，使出院病歷按時(shí)回收時(shí)間明顯縮短。

4、今年加大了對(duì)門診急救病歷的質(zhì)控管理，病案管理委員會(huì)明確提出了急救病歷的書寫規(guī)范和病情告知原則，要求出車醫(yī)生、護(hù)士共同配合完成《院前急救病歷》的規(guī)范書寫和知情同意書的簽署工作，并對(duì)每一例院前急救患者的病歷進(jìn)行定期整理歸檔，從首診環(huán)節(jié)開(kāi)始杜絕醫(yī)療安全隱患，。

5、加強(qiáng)了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實(shí)，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。

6、加強(qiáng)門診病歷的質(zhì)量管理，質(zhì)控科每季度一次進(jìn)行門診病歷抽查，針對(duì)存在問(wèn)題采取點(diǎn)名通報(bào)的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質(zhì)量。

7.加強(qiáng)對(duì)各科質(zhì)控工作落實(shí)的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開(kāi)一次、醫(yī)院每季度召開(kāi)一次病案管理質(zhì)控員工作會(huì)議，使科級(jí)、院級(jí)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫存在問(wèn)題得到及時(shí)的反饋和整改；同時(shí)，實(shí)行病案質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病歷的主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人，按本院《醫(yī)院管理細(xì)則》進(jìn)行處罰，有效提高了病歷書寫質(zhì)量。

……醫(yī)院醫(yī)務(wù)科……醫(yī)院病案管理委員會(huì)201*年10月29日

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