病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)總結(jié)

清源中心衛(wèi)生院病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)總結(jié)

為加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，我院積極開展“病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)”。病歷質(zhì)量管理是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的基礎(chǔ)工作之一。我院對(duì)此項(xiàng)工作高度重視，成立了由院質(zhì)控科為主導(dǎo)的專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組及各科主任組成的專家組，隨機(jī)抽查全院每位醫(yī)師的兩份病歷進(jìn)行評(píng)比。參加評(píng)比病歷要求：手術(shù)科室選擇術(shù)后3天以上病歷，非手術(shù)科室選擇住院7天以上病歷。參評(píng)醫(yī)生須具備執(zhí)業(yè)資格。先由科主任們初審，再由院質(zhì)控科進(jìn)行二次評(píng)審，對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)，并將全院病歷質(zhì)量評(píng)比結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。醫(yī)院對(duì)病歷書寫質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室及個(gè)人予以表彰，對(duì)排序落后的科室及個(gè)人予以批評(píng)。

此次評(píng)出的優(yōu)秀病歷共同特點(diǎn)是格式規(guī)范，字體規(guī)整，語(yǔ)言通順，病程記錄準(zhǔn)確及時(shí)，合理檢查，合理用藥，診斷明確，充分體現(xiàn)了他們的醫(yī)療水平和高度的責(zé)任感。各科室通過本次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，能夠?qū)Ρ┞冻鰜?lái)的問題進(jìn)行認(rèn)真梳理和深入分析，針對(duì)存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制。

通過此次活動(dòng)的開展，以評(píng)促建，進(jìn)一步規(guī)范了臨床病歷書寫行為，將病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來(lái)，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，不斷提高自身基本理論、基本知識(shí)和基本技能水平，提高病歷書寫質(zhì)量，堅(jiān)持以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，規(guī)范醫(yī)療行為，為廣大群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務(wù)。

經(jīng)過評(píng)比，我院2名同志（馬成林、王伯龍）獲得獎(jiǎng)項(xiàng)，評(píng)選出的優(yōu)秀病歷為住院號(hào)201*0678、201*0671的兩份病歷。

擴(kuò)展閱讀：關(guān)于 201*年病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)結(jié)果的通報(bào)

Xx市衛(wèi)生局

關(guān)于201*年病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)結(jié)果的

通報(bào)

各縣市區(qū)衛(wèi)生局、市直及駐市醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步規(guī)范我市醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)我局《201*年xx市病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)實(shí)施方案》，201*年12月組織對(duì)全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu))病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)比�，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、評(píng)比情況

本次病歷質(zhì)量評(píng)比從市直及駐市醫(yī)院中抽調(diào)xx名專家，分組對(duì)全市xx家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取的xxx份病歷進(jìn)行認(rèn)真審閱，依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《xx省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，嚴(yán)格逐項(xiàng)進(jìn)行打分記分，并實(shí)行了本院專家回避制度，確保了病歷質(zhì)量評(píng)比的公平、公正。

從評(píng)估結(jié)果來(lái)看，大部分醫(yī)院加強(qiáng)了醫(yī)療管理，狠抓內(nèi)在質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量較好，較之去年有較大提高。評(píng)比結(jié)果：份病歷平均得分為分，平均得分超過分的醫(yī)院共家；甲級(jí)病歷份，占全部病歷的%；甲級(jí)病案率超過%的醫(yī)院共家；家醫(yī)院沒有甲級(jí)病歷。各醫(yī)院平均得分及甲級(jí)病歷情況見附件。

二、存在的主要問題

1、首頁(yè)。有的醫(yī)院執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師簽字不到位，有的無(wú)副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師簽字，有的醫(yī)院無(wú)質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士簽字，有的病歷出院情況沒有填寫完整。

2、出院記錄。部分醫(yī)院診療過程過于簡(jiǎn)單、出院醫(yī)囑不詳細(xì)。個(gè)別醫(yī)院出院記錄是由實(shí)習(xí)醫(yī)生或無(wú)執(zhí)業(yè)資格的人書寫。

3、入院記錄。有的主訴描述不準(zhǔn)確，現(xiàn)病史描述不完整，缺�？茩z查記錄；有的兒科病歷未記錄生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史。住院醫(yī)師書寫的入院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師審核簽字。

4、首次病程。有的首次病程診斷依據(jù)太籠統(tǒng)或缺診療計(jì)劃、或缺鑒別診斷、或診療計(jì)劃不詳細(xì)。

5、上級(jí)醫(yī)師查房記錄。有的上級(jí)醫(yī)師查房流于形式，沒有內(nèi)涵。有的醫(yī)院病歷中未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。

6、搶救記錄和討論記錄。有的醫(yī)院沒有危重病人搶救記錄或病例討論記錄；搶救記錄或討論記錄不完善，沒有記錄參加人員及職務(wù)、職稱。

7、死亡病例討論記錄。個(gè)別醫(yī)院無(wú)死亡病例討論記錄；有的醫(yī)院未使用專頁(yè)；有的病歷只有對(duì)死亡病例的分析及治療過

程，未記錄參加人員的發(fā)言；多數(shù)醫(yī)院在病人死亡后未簽署尸解同意書。

8、日常病程記錄。個(gè)別病歷病程記錄過于簡(jiǎn)單，流于形式，不能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師查房和病歷討論的內(nèi)容和效果，不能全面、完整地反映病情變化與診療進(jìn)展；有的醫(yī)院對(duì)新入院病人未能連續(xù)三天書寫病程記錄；有的醫(yī)院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后沒有術(shù)后病程記錄；有的應(yīng)用一次性耗材或特殊檢查無(wú)病人或家屬簽字；有的對(duì)于輔助檢查結(jié)果記錄及分析不到位。

三、改進(jìn)意見

1、切實(shí)提高對(duì)病歷書寫質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)。病歷是記錄診療活動(dòng)的醫(yī)學(xué)文書，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全管理水平、醫(yī)療技術(shù)不平、規(guī)章制度落實(shí)情況的綜合反映。從這次病歷評(píng)比情況來(lái)看，總體上病歷書寫質(zhì)量較前有所提高，但病歷平均得分和甲級(jí)病案率不高，醫(yī)院之間得分差距較大，特別是一些醫(yī)院沒有甲級(jí)病歷。這些情況反映出有些醫(yī)院對(duì)病歷書寫的重要性認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，管理措施不到位。各縣市區(qū)衛(wèi)生局、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高對(duì)病歷質(zhì)量管理重要性的認(rèn)識(shí)，將其作為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管抓手，強(qiáng)化措施，常抓不懈。

2、查找不足，認(rèn)真整改。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本次評(píng)比情況，認(rèn)真總結(jié)本醫(yī)院病歷管理的經(jīng)驗(yàn)，要針對(duì)存在問題，查找不足，認(rèn)真整改。

3、強(qiáng)化管理，持續(xù)改進(jìn)。各縣市區(qū)衛(wèi)生局、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善病歷質(zhì)量管理的相關(guān)制度，加強(qiáng)日常監(jiān)管。要把病歷書寫質(zhì)量納入績(jī)效管理、醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，加強(qiáng)考核與獎(jiǎng)懲，促進(jìn)病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。組織對(duì)衛(wèi)生部新頒《病歷書寫基本規(guī)范》的培訓(xùn)，開展病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫的質(zhì)量意識(shí)，不斷提高病歷書寫質(zhì)量和水平。

二0九年一月十三日

友情提示：本文中關(guān)于《病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)總結(jié)》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)總結(jié)：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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