壽險(xiǎn)理賠內(nèi)容的總結(jié)

1.壽險(xiǎn)理賠又稱核賠，是指當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生壽險(xiǎn)保單所約定的保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出索賠申請和相關(guān)索賠資料后，經(jīng)保險(xiǎn)人審核、調(diào)查并做出賠付或拒賠的行為。

2.壽險(xiǎn)理賠的基本原則

（1）重合同守信用的原則。（2）實(shí)事求是的原則。

（3）主動、迅速、準(zhǔn)確、合理的原則。

3.壽險(xiǎn)理賠的時效問題

我國的《保險(xiǎn)法》在第二十六條明確規(guī)定：

人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，對保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。

人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人對保險(xiǎn)人請求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起五年不行使而消滅。

4.壽險(xiǎn)理賠的特殊性

（1）壽險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付的確定性。

（2）壽險(xiǎn)理賠不適用損失補(bǔ)償原則。

（3）壽險(xiǎn)理賠中不存在對施救費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)膯栴}。

5.壽險(xiǎn)理賠環(huán)節(jié)與流程處理

通常情況下，壽險(xiǎn)理賠要經(jīng)歷下列流程：接案、立案、初審、調(diào)查、理算、復(fù)核審批、結(jié)案歸檔七個環(huán)節(jié)。1.接案

（1）報(bào)案。投保人、被保險(xiǎn)人、受益人自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)及時通知保險(xiǎn)人。（2）索賠申請。索賠是受益人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后向保險(xiǎn)人請求按合同約定進(jìn)行給付的行為。

2.立案

（1）索賠資料的提交（2）索賠資料受理（3）立案條件（4）立案處理

3．初審

初審是理賠人員對索賠申請案件的性質(zhì)、合同的有效性、索賠材料等進(jìn)行初步審核的過程。

（1）案卷移入登記

（2）審核保險(xiǎn)合同的有效性

（3）審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)。

（4）審核事故證明材料是否完整、有效。（5）審核出險(xiǎn)事故是否需要理賠調(diào)查

4．調(diào)查

調(diào)查是指對保險(xiǎn)事故進(jìn)行核實(shí)和查證的過程，它對理賠處理結(jié)果有著決定性的影響。（1）調(diào)查的原則

（2）調(diào)查的依據(jù)（3）調(diào)查的方法

5．理算（1）給付理算（2）拒付理算（3）通融賠付（4）豁免保費(fèi)計(jì)算

6．復(fù)核審批（1）復(fù)核（2）審批

7．結(jié)案歸檔（1）結(jié)案：

1）給付案件的處理2）拒付案件的處理3）豁免案件的處理（2）歸檔

常見的壽險(xiǎn)理賠流程示例：一、健康醫(yī)療險(xiǎn)理賠流程

1、被保險(xiǎn)人因罹患疾病辦理理賠時所需手續(xù)：(1)醫(yī)學(xué)診斷證明或出院小結(jié);(2)醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù);(3)費(fèi)用清單及結(jié)算明細(xì);

(4)本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。二、意外傷害險(xiǎn)理賠流程

1、發(fā)生意外傷害或住院后應(yīng)及時撥打保險(xiǎn)公司的客戶服務(wù)電話，了解需要準(zhǔn)備的單證，以便保險(xiǎn)公司快速理賠，需在3日內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。

2、被保險(xiǎn)人因意外傷害辦理理賠時所須手續(xù)(住院醫(yī)療保險(xiǎn)需在保險(xiǎn)公司規(guī)定的認(rèn)可的二級(含二級)以上醫(yī)院住院就診)：(1)醫(yī)學(xué)診斷證明;

(2)有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明;(3)醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)及處方;(4)本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。

3、保險(xiǎn)公司在所有單證齊全的情況下，在7日內(nèi)會作出結(jié)案通知，被保險(xiǎn)人或受益人接到通知后，可憑本人身份證和戶籍證明到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取賠款。

人壽保險(xiǎn)理賠容易出現(xiàn)的問題及對策問題：

1.保險(xiǎn)客戶不遵守有關(guān)保險(xiǎn)經(jīng)營的原則（尤其是誠信原則）從而導(dǎo)致了保險(xiǎn)欺詐，常見的

壽險(xiǎn)欺詐類型有：虛構(gòu)事實(shí)、故意不如實(shí)告知、先出險(xiǎn)后投保、冒名頂替、預(yù)謀殺人、醫(yī)患勾結(jié)等等

2.理賠查詢途徑狹窄

3.理賠中的徇私舞弊等職務(wù)犯罪

4.保險(xiǎn)公司自身的經(jīng)營決策存在缺陷：“發(fā)展重速度，輕效益”

對策：

1.加強(qiáng)保險(xiǎn)行業(yè)的內(nèi)部合作

2.加強(qiáng)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)部門的交流合作

3.加強(qiáng)對保險(xiǎn)從業(yè)人員的政治思想教育、道德品質(zhì)教育、法律意識教育，保證做到“依法辦事、廉潔自律”，“不越權(quán)、不濫用職權(quán)、不失職瀆職、不以保險(xiǎn)謀私”提高保險(xiǎn)理賠的準(zhǔn)確度。4.改革保險(xiǎn)業(yè)績制度，積極探索保險(xiǎn)收入與保險(xiǎn)賠付相聯(lián)系的業(yè)績考核制度，最大限度的獲取保險(xiǎn)利益，減少理賠案件數(shù)量和理賠金額

擴(kuò)展閱讀：壽險(xiǎn)論文

一、壽險(xiǎn)公司理賠風(fēng)險(xiǎn)管理的意義

(一)加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，是履行保險(xiǎn)給付責(zé)任的保證

理賠是保險(xiǎn)公司兌現(xiàn)銷售保單時的承諾，履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的具體體現(xiàn)，也是權(quán)利人獲得實(shí)際保險(xiǎn)保障和實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)益的必經(jīng)途徑。嚴(yán)格控制理賠風(fēng)險(xiǎn)，既不惜賠，也不亂賠，才能保證理賠儲備金充足，才能讓客戶在發(fā)生保險(xiǎn)事故后及時得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和生活保障。

(二)加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，是保險(xiǎn)企業(yè)創(chuàng)立品牌、健康發(fā)展的需要

高品質(zhì)的理賠是客戶的需求、公司理念的反映，同時也是保險(xiǎn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)價值最大化的一個重要的內(nèi)在因素。理賠處理是否恰當(dāng)，客戶和市場反響會很大，對保險(xiǎn)公司信譽(yù)影響甚為深遠(yuǎn)。理賠工作處理好了，可以贏得客戶對保險(xiǎn)企業(yè)的忠誠和信心，使保險(xiǎn)企業(yè)的無形收益增加，也可以贏得客戶未來的更多支持，保險(xiǎn)企業(yè)才能長期穩(wěn)定健康的發(fā)展。

(三)加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，是規(guī)范保險(xiǎn)經(jīng)營的需要

保險(xiǎn)企業(yè)在各個方面、任何經(jīng)營環(huán)節(jié)上的疏漏都會在理賠環(huán)節(jié)中體現(xiàn)出來，同時也增加了理賠風(fēng)險(xiǎn)。通過理賠，有利于暴露保險(xiǎn)公司在經(jīng)營和管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，便于公司進(jìn)一步掌握風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的規(guī)律，及時總結(jié)和吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，更全面地做好事前預(yù)防工作，進(jìn)一步降低事后賠償?shù)目赡苄�。因此，對理賠風(fēng)險(xiǎn)的控制直接關(guān)系著理賠工作質(zhì)量的好壞，是檢驗(yàn)保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營和管理水平的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。

(四)加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，防止騙賠和錯誤理賠

加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，才能保障保險(xiǎn)行業(yè)、保護(hù)消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司免受損失，同時也是減少保險(xiǎn)欺詐的重要措施。隨著保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，制止保險(xiǎn)騙賠案件的發(fā)生，已成為保險(xiǎn)企業(yè)穩(wěn)健經(jīng)營、化解風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)重要工作。(五)加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，推動保險(xiǎn)法律、法規(guī)的完善

法律是風(fēng)險(xiǎn)管理的制度基礎(chǔ)，保險(xiǎn)法律制度完善程度決定著理賠風(fēng)險(xiǎn)管理水平的高低。大量的理賠糾紛反應(yīng)出保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展與保險(xiǎn)立法滯后的矛盾亟待解決。加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，可以促進(jìn)保險(xiǎn)法律法規(guī)中缺陷和不足的彌補(bǔ)。

二、我國壽險(xiǎn)公司理賠管理中存在的主要問題

(一)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理體系不健全

1.風(fēng)險(xiǎn)管理人員缺乏

既懂理賠，又有風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)的復(fù)合型人員較難尋找和培養(yǎng)，且各公司理賠部門也很少指派人員專門從事理賠風(fēng)險(xiǎn)狀況的收集和理賠風(fēng)險(xiǎn)的研究工作，因此，很難掌握理賠風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的規(guī)律，為理賠業(yè)務(wù)的管理和理賠體系的完善提供的科學(xué)依據(jù)也很有限。

2.風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)水平不高

我國的壽險(xiǎn)公司經(jīng)營時間較短，最長的也僅有二十年的歷史，理賠還遠(yuǎn)未到高峰期，各公司的賠付率指標(biāo)都相對較好，因此對理賠中的風(fēng)險(xiǎn)沒有足夠的認(rèn)識。風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評價受風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識能力和技術(shù)力量的影響，也處于很低的水平，以至無法找到導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，因而無法“對癥下藥”。

3.風(fēng)險(xiǎn)管控措施缺乏或落實(shí)不到位

對風(fēng)險(xiǎn)控制及管理沒有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機(jī)制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走。已制定的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，也常常受營銷業(yè)務(wù)壓力的影響和制約而無法落實(shí)。對一些業(yè)績好的業(yè)務(wù)員進(jìn)行處罰時，阻力很大。在一些公司，風(fēng)險(xiǎn)管控措施對大牌業(yè)務(wù)員常常是形同虛設(shè)。

4.風(fēng)險(xiǎn)披露機(jī)制不健全

信息披露系統(tǒng)尚未建立，各公司均不對外公布理賠數(shù)據(jù)，導(dǎo)致理賠信息不透明，無法接受社會的監(jiān)督。業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，導(dǎo)致部分業(yè)務(wù)員因違規(guī)被一家公司開除后仍可到其它公司繼續(xù)做業(yè)務(wù)，部分騙賠者在一家公司被拒付后還可到其它公司再投保、理賠。5.風(fēng)險(xiǎn)管理的法律基礎(chǔ)不完善

保險(xiǎn)法律法規(guī)對保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中的許多重要問題沒有作出明確規(guī)定，或者法律規(guī)定過于原則性缺乏可操作性。

我國的《保險(xiǎn)法》還不完善，對于不可抗辯條款和如實(shí)告知原則的沖突問題沒有作出嚴(yán)格的規(guī)定，對于不可抗辯條款在健康狀況的解釋方面有漏洞，給后續(xù)理賠帶來很多風(fēng)險(xiǎn)和糾紛。

在國外，在可抗辯期間，只要保險(xiǎn)公司查明真相，就可以拒賠保險(xiǎn)合同解約，但超過了這個期限就意味著保險(xiǎn)公司主動放棄了保險(xiǎn)合同解除權(quán)。美國法律規(guī)定，投保人不管是由于過失，還是故意甚至欺詐訂立了合同，只要過了不可抗辯期間，即不可抗辯。英國、法國和日本等國保險(xiǎn)法都有不可抗辯條款的規(guī)定，加拿大的保險(xiǎn)法律也有不可抗辯規(guī)定，但規(guī)定“若有欺詐行為，不論契約經(jīng)過期間如何，均為可抗辯”，即只要是有欺詐行為的，就不適用不可抗辯條款。在我國，由于多方面的原因，有些投保人在簽訂保險(xiǎn)合同時，會故意或過失未履行告知義務(wù)，隱瞞一些身體的異常情況，兩年或更長時間以后因此或其他原因就診而申請理賠，保險(xiǎn)公司常常會因之前沒有告知的異常情況嚴(yán)重影響公司承保決定而拒賠，甚至對客戶的保單解約不退保費(fèi)。客戶常因此與保險(xiǎn)公司發(fā)生糾紛。

(二)理賠內(nèi)部控制不完善1.理賠制度建設(shè)滯后

有些公司沒有理賠制度文件，或理賠實(shí)踐中出現(xiàn)新問題、新矛盾后，不能及時進(jìn)行總結(jié)和研究，并進(jìn)行相關(guān)制度文件的完善與修訂，導(dǎo)致理賠制度不明確，工作規(guī)范缺失，在理賠過程中沒有制度可依，隨意性很強(qiáng)。

2.理賠人員崗位設(shè)置不合理

部分保險(xiǎn)公司在經(jīng)營初期兼崗現(xiàn)象普遍，理賠與核保崗不分離，調(diào)查和核賠崗一人兼任，案件無法實(shí)行雙人簽批和調(diào)查，給假理賠提供了機(jī)會，也加大了理賠風(fēng)險(xiǎn)。

3.理賠人員考核制度不健全

有些公司對理賠人員沒有考核制度，或考核制度缺乏有效性。對理賠工作中出現(xiàn)的差錯或違規(guī)行為不與個人的考核及晉升掛鉤，導(dǎo)致部分理賠人員對理賠工作責(zé)任心不強(qiáng)，對客戶提供的資料不進(jìn)行仔細(xì)核查或是客戶出險(xiǎn)后沒有及時赴現(xiàn)場進(jìn)行勘查，致使有利證據(jù)喪失，為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供有利條件，也給理賠工作帶來巨大困難。

4.調(diào)查工作不深入

調(diào)查分為生存調(diào)查和理賠調(diào)查。目前，我國壽險(xiǎn)公司生存調(diào)查主要由理賠調(diào)查人員或核保人員兼任，調(diào)查手段也僅停留在一般性的面談和收取單證上，手段與技術(shù)都相對較落后。目前的理賠調(diào)查大部分僅限于醫(yī)院病史記錄，但病史記錄能否作為拒付憑據(jù)有待考量。病歷作為證據(jù)的法律效力問題，需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行綜合判斷分析的問題，不能片面依賴不具有證據(jù)效力或不足以支持理賠決定的病歷作為保險(xiǎn)公司拒賠的依據(jù)，否則會給保險(xiǎn)公司帶來大量的訴訟風(fēng)險(xiǎn)，增加保險(xiǎn)公司的經(jīng)營成本。

5.對保險(xiǎn)欺詐案的防范不足

理賠風(fēng)險(xiǎn)的存在，會使投保人或被保險(xiǎn)人產(chǎn)生更多的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇，使保險(xiǎn)欺詐案件數(shù)量逐年上升。

從保險(xiǎn)業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，國際上某些險(xiǎn)種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保險(xiǎn)費(fèi)收入的50%，平均保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的欺詐損失在

10%-30%左右。隨著我國保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，保險(xiǎn)欺詐活動也日益頻繁。

壽險(xiǎn)理賠涉及的保險(xiǎn)欺詐主要表現(xiàn)在以下兩個方面：

首先，投保人和被保險(xiǎn)人或受益人一方的欺詐，這在日常的理賠案件中比較多見，其主要表現(xiàn)是：

(1)故意不如實(shí)告知。投保人、被保險(xiǎn)人在投保時隱瞞了既往病史和現(xiàn)有病癥，或隱瞞真實(shí)年齡、真實(shí)職業(yè)等情況。

(2)虛構(gòu)保險(xiǎn)事故。投保人、被保險(xiǎn)人、受益人在未發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下，謊報(bào)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，偽造、變更與保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明資料和其他證據(jù)，或者提供虛假證明資料，甚至制造意外事故，加害被保險(xiǎn)人。

(3)不具有可保利益。未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意，投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，或未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意認(rèn)可保險(xiǎn)金額，涂改保險(xiǎn)金額等。

其次，保險(xiǎn)從業(yè)人員的欺詐表現(xiàn)。主要表現(xiàn)在：

(1)代理人夸大保險(xiǎn)責(zé)任或暗示投保人不如實(shí)告知。

(2)保險(xiǎn)公司工作人員利用職務(wù)上的便利，制造假賠案，或涂改理賠申請資料使之符合保險(xiǎn)事故條件。某公司就曾發(fā)生過理賠審核人員利用職務(wù)之便，將其它人的住院收據(jù)更名為自己親屬的名字，然后用自己親屬的保單進(jìn)行審核賠付的案件。如果不是被其它審核人員及時發(fā)現(xiàn)并舉報(bào)，將給保險(xiǎn)公司帶來巨大的損失。

上述種種欺詐現(xiàn)象都是利用了保險(xiǎn)的特性，以較小的保險(xiǎn)費(fèi)支出，騙取高額保險(xiǎn)理賠款。面對這些欺詐現(xiàn)象，保險(xiǎn)公司的防范措施常常顯得軟弱無力。(三)其它經(jīng)營環(huán)節(jié)中潛藏的風(fēng)險(xiǎn)1.核保問題

由于壽險(xiǎn)市場的競爭壓力，各公司的營銷任務(wù)目標(biāo)逐年增加，各公司也都將目標(biāo)定位在擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模和擴(kuò)展?fàn)I銷隊(duì)伍上，導(dǎo)致激勵考核方式、工作流程等都圍繞著保費(fèi)增長。保險(xiǎn)公司往往在未認(rèn)真審核的情況下即承保，將大量不符合承保要求的風(fēng)險(xiǎn)也帶進(jìn)了公司，使保險(xiǎn)公司的賠付率增加，對理賠造成了很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)企業(yè)的利潤和財(cái)務(wù)穩(wěn)定。2.代理人問題

代理人問題常常是理賠風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的根源。各公司對業(yè)務(wù)員的主要考核指標(biāo)都包括“月均新契約件數(shù)”，而與理賠賠付率無關(guān)。個別業(yè)務(wù)員為了獲取高額傭金，對被保險(xiǎn)人不加選擇，導(dǎo)致醫(yī)院病房展業(yè)簽單

、為殘障及癱瘓病人簽單的情況屢有發(fā)生，沒有履行業(yè)務(wù)員的第一次危險(xiǎn)選擇責(zé)任，給后期的理賠工作帶來巨大的隱患。部分代理人在展業(yè)時沒有盡到解釋說明義務(wù)，甚至存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故后，被保險(xiǎn)人、受益人對理賠金期望值很高，而實(shí)際賠付額往往達(dá)不到投保時業(yè)務(wù)員的宣導(dǎo)，很容易產(chǎn)生糾紛，甚至訴訟。

除此以外，理賠外部環(huán)境中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對壽險(xiǎn)公司理賠風(fēng)險(xiǎn)的影響也是深遠(yuǎn)的。目前各保險(xiǎn)公司普遍與一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了合作協(xié)議，但協(xié)議內(nèi)容僅局限于被保險(xiǎn)人在出險(xiǎn)后就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院要求，這種合作是淺層次的，導(dǎo)致各醫(yī)院“人院指征控制不嚴(yán)格和過渡醫(yī)療”情況頻有發(fā)生，尤其是郊線醫(yī)院和中醫(yī)院小病大養(yǎng)的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。由于缺乏嚴(yán)密的合作協(xié)議和共同的利益紐帶，醫(yī)院并未和保險(xiǎn)公司建立起真正的“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的合作機(jī)制。

三、壽險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)的控制與防范

201*年是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展形勢最好的一年，保險(xiǎn)市場保持了增長較快、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、效益提高、協(xié)調(diào)發(fā)展的良好態(tài)勢。這也對保險(xiǎn)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理提出了新要求，如何對壽險(xiǎn)理賠中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別、預(yù)警、防范和化解將是一項(xiàng)長期的工作。

目前，在我國的理賠實(shí)務(wù)操作中，必須建立健全科學(xué)的理賠風(fēng)險(xiǎn)管理體系，合理預(yù)警、控制、防范和規(guī)避理賠風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制，通過分層次、分險(xiǎn)種、分流程的整體風(fēng)險(xiǎn)管理，才能降低賠付率，提高經(jīng)營效益，形成一整套較為完善的理賠風(fēng)險(xiǎn)管理體系。

(一)分層次進(jìn)行理賠風(fēng)險(xiǎn)管理

第一層次是宏觀監(jiān)管。通過立法的形式，對壽險(xiǎn)公司的理賠行為進(jìn)行監(jiān)督管理；第二層次是行業(yè)自律。通過制定行業(yè)規(guī)章，對壽險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)市場中的理賠行為規(guī)范進(jìn)行自我監(jiān)督與管理；第三層次是社會監(jiān)督。通過披露理賠數(shù)據(jù)和信息，提高理賠工作透明度，發(fā)揮外部監(jiān)督的有效補(bǔ)充作用；第四層次是企業(yè)內(nèi)控。通過建立和完善理賠內(nèi)控制度進(jìn)行自我監(jiān)督和管理。

在上述四個層次的風(fēng)險(xiǎn)管理中，宏觀監(jiān)管偏重于原則性方面的管理，行業(yè)自律偏重于技術(shù)性方面的管理，社會監(jiān)督從屬于行政法律制度管理，企業(yè)內(nèi)控局限于理賠內(nèi)部的經(jīng)營活動，它們共同構(gòu)成了完整的理賠風(fēng)險(xiǎn)管控體系。其中，前三個層次是從企業(yè)外部的角度對理賠風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和控制，從效果上看具有間接性，而防范理賠風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)在于公司內(nèi)部的理賠管理是否具有識別、評估、監(jiān)測和控制自身風(fēng)險(xiǎn)的能力。因此，建立政府監(jiān)管、企業(yè)內(nèi)控、行業(yè)自律和社會監(jiān)督“四位一體”的理賠風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，將理賠風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿于保險(xiǎn)經(jīng)營活動每一個環(huán)節(jié)，才是有效控制理賠風(fēng)險(xiǎn)的良策。

1.加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)的宏觀監(jiān)管

加大保險(xiǎn)監(jiān)管力度。加強(qiáng)法制建設(shè)，完善保險(xiǎn)立法和司法解釋。壽險(xiǎn)理賠的法律依據(jù)主要是《保險(xiǎn)法》及其司法解釋，當(dāng)前應(yīng)盡快出臺《保險(xiǎn)法》司法解釋，對于理賠實(shí)踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險(xiǎn)理賠有法可依。

2.加強(qiáng)行業(yè)自律

(1)發(fā)揮行業(yè)協(xié)會自律和協(xié)調(diào)的作用，推動行業(yè)協(xié)會建立理賠服務(wù)的評價標(biāo)準(zhǔn)。(2)推行行業(yè)黑名單。建立保險(xiǎn)從業(yè)人員和被保險(xiǎn)人信息查詢系統(tǒng)，對有違規(guī)記錄的理賠人員、代理人和騙賠者名單進(jìn)行公布。

(3)推動理賠風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)的發(fā)展，建立保險(xiǎn)同業(yè)之間對客戶理賠信息資源的共享、交流與溝通，共同制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施，不斷提出好的風(fēng)險(xiǎn)管理方法。

3.加強(qiáng)社會監(jiān)督

定期向社會披露各壽險(xiǎn)公司的理賠信息，包括賠付案件量、賠付金額、賠付率、理賠服務(wù)質(zhì)量等情況。提高理賠工作的透明度，更好地發(fā)揮被保險(xiǎn)人、受益人和社會的監(jiān)督作用，使外部監(jiān)督成為監(jiān)管的有效補(bǔ)充手段。

4.加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)控

有效的理賠內(nèi)部控制是理賠風(fēng)險(xiǎn)控制的主要環(huán)節(jié)，要有效控制和防范理賠風(fēng)險(xiǎn)，首先必須明確理賠內(nèi)控的目標(biāo)。壽險(xiǎn)理賠的內(nèi)控機(jī)制就是要確保保險(xiǎn)企業(yè)在理賠業(yè)務(wù)經(jīng)營過程中遵循相關(guān)法律法規(guī)，使自身的業(yè)務(wù)經(jīng)營受法律的保障，避免因違法經(jīng)營而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。

從風(fēng)險(xiǎn)的“客觀性和普遍性”特征可以知道，即使有完善的內(nèi)控機(jī)制，壽險(xiǎn)公司也難以完全消除理賠風(fēng)險(xiǎn)，而預(yù)防和控制理賠風(fēng)險(xiǎn)才是內(nèi)部控制的核心。保險(xiǎn)企業(yè)必須通過內(nèi)部控制將理賠風(fēng)險(xiǎn)控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，才能保證保險(xiǎn)企業(yè)的穩(wěn)健運(yùn)行，才能確保保險(xiǎn)企業(yè)自身的經(jīng)營目標(biāo)和發(fā)展戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

(二)分流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理

1.規(guī)范理賠流程控制

保險(xiǎn)理賠工作從接到出險(xiǎn)報(bào)案時開始，理賠過程包括理賠資料的審核、理賠調(diào)查、理賠金核定和理賠金的給付四個基本環(huán)節(jié)。

(1)報(bào)案通知。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)及時通知保險(xiǎn)公司，報(bào)案通知可以使保險(xiǎn)公司及時開展調(diào)查，避免因延誤造成的重要證據(jù)遺失，可以防止道德風(fēng)險(xiǎn)因素的產(chǎn)生。

(2)資料審核。保險(xiǎn)公司在接到理賠申請資料時，首先要審核保單的有效性；其次，審核事故發(fā)生的時間是否在保單有效期內(nèi)；第三，審核是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍；最后，理賠人員還要審核理賠申請資料的有效性。這對于偽造單證的發(fā)現(xiàn)及保險(xiǎn)欺詐的防范，是重要環(huán)節(jié)之一。既往各保險(xiǎn)公司都發(fā)生過冒名住院、假責(zé)任認(rèn)定書、假病歷和假發(fā)票的情況。

(3)理賠調(diào)查。一是查明出險(xiǎn)的時間和地點(diǎn)，檢查其是否在保險(xiǎn)合同規(guī)定的范圍內(nèi)；二是調(diào)查和核實(shí)出險(xiǎn)的原因。對一些疑難問題，有時還要依靠醫(yī)學(xué)和法律專家提供技術(shù)支持，或請有關(guān)部門作出技術(shù)鑒定。調(diào)查人員應(yīng)不放過任何風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，不能因查勘不嚴(yán)，而給理賠工作留下風(fēng)險(xiǎn)隱患。

(4)核定理賠金額。確定保險(xiǎn)事故是否屬于保險(xiǎn)理賠責(zé)任范圍，進(jìn)一步核定理賠金額、賠付類型及受益人，并向業(yè)務(wù)員和客戶解釋賠付結(jié)果或拒賠原因。此環(huán)節(jié)的任何錯誤和疏忽都會引起爭議，給保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)或信譽(yù)帶來損失。

(5)理賠金的給付。理賠人員在理算賠款后，通知受益人領(lǐng)取理賠款。此環(huán)節(jié)應(yīng)仔細(xì)審核受益人的身份和資格，避免受益糾紛。2.規(guī)范理賠流程管理

理賠流程管理體制上應(yīng)采取專業(yè)管理，完善理賠組織架構(gòu)和人員配置。理賠人員按流程設(shè)置崗位，并在一定的權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行賠案的立案、受理、審核、調(diào)查，超權(quán)限的案件轉(zhuǎn)入更高一級理賠人員進(jìn)行處理。重大案件和疑難案件進(jìn)行合議，或提交業(yè)務(wù)審定委員會進(jìn)行處理。

(三)分險(xiǎn)種進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理

老齡化社會的到來、醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)支出逐漸增多，保險(xiǎn)公司承擔(dān)的理賠風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增大。在人身險(xiǎn)的三個品種中，壽險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)的賠付率呈現(xiàn)持續(xù)下降的趨勢，而健康險(xiǎn)的賠付率則呈現(xiàn)出較大的波動性，成為賠付率最高的險(xiǎn)種，因此健康險(xiǎn)也成為理賠風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)。

健康險(xiǎn)的理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，需從控制高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)、強(qiáng)化公司內(nèi)部業(yè)務(wù)管理、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的管理等方面入手，積極探尋有效的管控辦法。

1.控制高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)

健康險(xiǎn)中，津貼型醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)大于費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)；投保檔次高的險(xiǎn)種其道德風(fēng)險(xiǎn)也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。因此健康險(xiǎn)的賠付出現(xiàn)了明顯的農(nóng)村化傾向，郊縣賠案所占比例逐月增多，短期出險(xiǎn)件占到絕大部分。因此，必須對高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)實(shí)行有效的控制。可以采取的措施包括：在高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)實(shí)行部分險(xiǎn)種的捆綁銷售；加大對高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)業(yè)務(wù)人員的銷售限制；加大高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的賠案調(diào)查率。

2.強(qiáng)化公司內(nèi)部業(yè)務(wù)管理

有效的業(yè)務(wù)管理是健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的基礎(chǔ)，對健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理不應(yīng)只集中理賠環(huán)節(jié)，而應(yīng)貫穿于保單的整個經(jīng)營過程中。對業(yè)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)績考核時，也應(yīng)綜合考慮其業(yè)務(wù)量和賠付率兩個指標(biāo)。在賠付過程中，對賠付率進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，通過寄送理賠決定和賠付明細(xì)表等方式，增強(qiáng)客戶和業(yè)務(wù)員的風(fēng)險(xiǎn)控制意識。在續(xù)保環(huán)節(jié)，應(yīng)根據(jù)理賠賠付情況，對不同的客戶采取無觀察期優(yōu)待或加費(fèi)乃至拒保等措施。

3.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的管理

定點(diǎn)醫(yī)院管理是壽險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理體系的重要內(nèi)容之一。它主要通過定點(diǎn)醫(yī)院的設(shè)置與評估、健康保險(xiǎn)客戶住院期間的風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)院關(guān)系的維護(hù)、醫(yī)院基本數(shù)據(jù)的分析等來實(shí)施管理。因此，風(fēng)險(xiǎn)防范的關(guān)鍵是建立保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，利益共享”合作機(jī)制，調(diào)動醫(yī)院主動控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的意愿。

(1)通過保險(xiǎn)公司的客戶群，增加定點(diǎn)醫(yī)院的門診量、住院率及床位的使用率。以利益為紐帶使保險(xiǎn)公司參與醫(yī)院管理，使雙方在信息共享、經(jīng)營協(xié)作等方面展開全面合作，從而減少或杜絕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

(2)賦予保險(xiǎn)公司監(jiān)控醫(yī)療過程的權(quán)利，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息技術(shù)平臺共享的疾病、手術(shù)、藥品和檢查等的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫，對所有被保險(xiǎn)人的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

(3)建立預(yù)警機(jī)制，當(dāng)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用和住院時間達(dá)到投保險(xiǎn)種的最高支付限額的一定比例時，要求定點(diǎn)醫(yī)院向保險(xiǎn)公司通報(bào)被保險(xiǎn)人的情況。

(4)及時反饋醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整改和醫(yī)德教育，從而對“人院指征控制不嚴(yán)格和過渡醫(yī)療”的現(xiàn)象進(jìn)行有效管控。

4.借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，分險(xiǎn)種設(shè)置獨(dú)立的理賠部門

在國外，理賠管理職能一般根據(jù)產(chǎn)品類型(例如個人保險(xiǎn)、團(tuán)體保險(xiǎn)、個人健康險(xiǎn)、團(tuán)體健康險(xiǎn)、養(yǎng)老金等)來組織運(yùn)作。保險(xiǎn)公司會根據(jù)承保的不同險(xiǎn)種為普通壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)和團(tuán)體保險(xiǎn)為每一險(xiǎn)種建立單獨(dú)的理賠部�；�本的理賠程序包括：收集有關(guān)索賠、索賠人和所有受益人的有關(guān)信息；對不實(shí)索賠和可能的欺詐進(jìn)行調(diào)查；處理索賠并進(jìn)行給付。在理賠程序的管理之外，理賠人員還必須很好地了解保險(xiǎn)公司產(chǎn)品的各個方面，包括會影響理賠管理的醫(yī)療和法律層面。這些程序?qū)τ行У胤婪独碣r風(fēng)險(xiǎn)起到很好的作用，應(yīng)當(dāng)有所借鑒。

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