血透室院感質(zhì)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

江西省血液透析室醫(yī)院感染質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)（100分）

項(xiàng)目一、布局設(shè)置5分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容1.布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求1.制度健全：有血透室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。2.進(jìn)入血透室應(yīng)嚴(yán)格洗手，更換工作服、換工作鞋，治療操作時(shí)戴工作帽、口罩，必要時(shí)戴手套。3.血液透析區(qū)設(shè)非手觸式水龍頭、流動(dòng)水洗手設(shè)施及干手設(shè)施，備有速干手消毒劑。對(duì)不同患者進(jìn)行操作時(shí)，必須更換手套并洗手。4.丙型肝炎病患者應(yīng)當(dāng)在隔離透析治療間進(jìn)行專機(jī)血液透析，隔離透析間診療護(hù)理用品、儀器專用，工作人員相對(duì)固定。5.（1）新入或轉(zhuǎn)入的患者，要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染得相關(guān)檢查，并于第3、6月再次復(fù)查相關(guān)指標(biāo)（即0、3、6原則），建議6個(gè)月內(nèi)使用一次性透析器。如6個(gè)月后感染指標(biāo)均為陰性，可使用復(fù)用透析器，以后每半年復(fù)查一次。（2）維持血液透析病人應(yīng)每每半年復(fù)查乙型肝炎、丙二、感染控制50分型肝炎指標(biāo)，建議定期做肝功酶檢查（ALT、AST），下列特殊情況應(yīng)重復(fù)檢測(cè)：①有輸血制品史者，建議輸血后3、6個(gè)月復(fù)查感染指標(biāo)，建議6個(gè)月內(nèi)使用一次性透析器，結(jié)果為陰性，可使用復(fù)用透析器，以后每半年復(fù)查一次。②肝功酶增高但感染指標(biāo)全陰性者，需仔細(xì)尋找原因并給予護(hù)肝處理，監(jiān)測(cè)肝功酶直至正常后每半年復(fù)查一次。6.每次透析結(jié)束后，應(yīng)嚴(yán)格按要求對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒（消毒方法按廠家出廠說(shuō)明進(jìn)行）。7.每次透析結(jié)束后，對(duì)透析單元內(nèi)的透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，被血液、體液及分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔消毒。對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭。患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。8.應(yīng)當(dāng)根據(jù)設(shè)備要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒，并定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保安全。44414分值54444評(píng)分扣分理由9.濃縮液B液配置環(huán)境符合要求，必須現(xiàn)用現(xiàn)配，保存不超過(guò)24h。10.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種。1.透析用水每月進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml；每季度進(jìn)行內(nèi)毒素含量監(jiān)測(cè)，內(nèi)毒素

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深圳市血液透析室醫(yī)院感染質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

序號(hào)考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值（分）考評(píng)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分

扣分原因1、設(shè)工作人員、病人和污物通道（或有規(guī)范的污物處理措施）2、功能區(qū)域劃分明確：工作區(qū)（辦公區(qū)、診療區(qū)、輔助區(qū)）、候診區(qū)、生活區(qū)（1）診療區(qū)：透析治療間、治療室、濃縮透析液配液室、深靜脈置管室等（2）輔助區(qū)：水處理間、清潔消耗材料庫(kù)房、復(fù)用室--非必備（透析器清洗消毒室、消毒后透析器存放室）3、設(shè)隔離透析室1、各種制度健全：有血透醫(yī)院感染管理制度、消毒管理制度、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等2、進(jìn)入血透室應(yīng)嚴(yán)格洗手，更換工作服、換工作鞋，治療操作時(shí)戴工作帽、口罩3、室內(nèi)設(shè)非手觸式流動(dòng)水洗手及干燥設(shè)施，備有速干手消毒劑。對(duì)不同患者進(jìn)行操作時(shí)，必須更換一次性手套2消毒隔離制度（3.0分）4、急診病人專機(jī)透析，隔離凈化間病人固定床位，專機(jī)透析，隔離透析室必須配備專用的透析操作車，醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)戴雙層手套5、病人初次進(jìn)行血液透析前應(yīng)檢查肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物（乙肝、丙肝等）、抗HIV，對(duì)乙肝病毒標(biāo)志物陰性者應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種，定期復(fù)查（36個(gè)月）并建立檔案6、醫(yī)務(wù)人員定期體檢，進(jìn)行乙肝、丙肝病毒標(biāo)記物和梅毒血清兩項(xiàng)檢查，對(duì)乙肝表面抗原和抗體均陰性者注射乙肝疫苗7、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)達(dá)到III類環(huán)境的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：空氣（≤500cfu/m）、物體22表面（≤10cfu/cm）及醫(yī)護(hù)人員手（≤10cfu/cm）1、有專用濃縮透析液配制室或儲(chǔ)藏間透析液配制質(zhì)控（1.0分）2、如用合格透析粉自行配制濃縮液，必須有專人負(fù)責(zé)，并且有人員進(jìn)行核查，并簽字登記。配液室內(nèi)應(yīng)有配液流程3、濃縮液儲(chǔ)存期限：A液7天以內(nèi)，B液現(xiàn)用現(xiàn)配30.3現(xiàn)場(chǎng)檢查病人與工作人員通道未分開扣0.3分1布局（1.0分）0.3現(xiàn)場(chǎng)檢查未明確劃分各功能區(qū)域一處扣0.1分0.4現(xiàn)場(chǎng)檢查無(wú)隔離透析室扣0.4分0.3現(xiàn)場(chǎng)檢查缺一項(xiàng)制度扣0.1分0.4現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)1位未做到扣0.2分0.50.5現(xiàn)場(chǎng)檢查現(xiàn)場(chǎng)檢查一處不符扣0.2分一處不符扣0.2分0.5查病歷記錄一處不符扣0.2分0.5查相關(guān)記錄無(wú)相關(guān)記錄扣0.2分無(wú)空氣消毒設(shè)備扣0.3分；無(wú)相關(guān)記錄扣0.3分；有問(wèn)題沒(méi)有分析和處理措施扣0.3分若沒(méi)有扣0.3分0.3查相關(guān)記錄0.3現(xiàn)場(chǎng)檢查30.4現(xiàn)場(chǎng)檢查無(wú)專人負(fù)責(zé)扣0.2分，無(wú)配液流程扣0.20.3現(xiàn)場(chǎng)檢查不符合儲(chǔ)存要求扣0.3分深圳市血液透析室醫(yī)院感染質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

序號(hào)考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值（分）考評(píng)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)無(wú)監(jiān)測(cè)記錄扣0.3分；（甲醛＜10mg/L，過(guò)氧乙酸＜1ppm，游離氯＜0.5mg/L）未達(dá)標(biāo)沒(méi)有分析和處理意見扣0.3分無(wú)消毒和沖洗記錄及消毒液殘留量監(jiān)測(cè)記錄扣0.4分；（甲醛＜10mg/L，過(guò)氧乙酸＜1ppm，游離氯＜0.5mg/L）；未達(dá)標(biāo)沒(méi)有分析和處理意見扣0.4分無(wú)養(yǎng)護(hù)記錄扣0.3分無(wú)監(jiān)測(cè)記錄扣0.5.分（每月監(jiān)測(cè)1次細(xì)菌＜200cfu/ml；每3月監(jiān)測(cè)1次內(nèi)毒素＜2EU/ml；每年1次化學(xué)污染物監(jiān)測(cè)）；未達(dá)標(biāo)沒(méi)有分析和處理意見扣0.5分無(wú)監(jiān)測(cè)記錄扣0.5分（每月監(jiān)測(cè)1次，入口處細(xì)菌＜200cfu/ml，出口處細(xì)菌＜201*cfu/ml，無(wú)致病性微生物檢出；每3月監(jiān)測(cè)1次內(nèi)毒素＜2EU/ml）；未達(dá)標(biāo)沒(méi)有分析和處理意見扣0.5分無(wú)操作流程扣0.3分一處不符扣0.3分非法重復(fù)使用扣0.4分無(wú)知情同意書者扣0.2分違規(guī)重復(fù)使用扣0.5分

得分扣分原因1、透析機(jī)水路消毒，消毒液殘留量的監(jiān)測(cè)0.3查相關(guān)記錄2、定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，消毒和沖洗方法及頻率參考設(shè)備使用說(shuō)明書。每次消毒和沖洗后測(cè)定管路中消毒液殘留量血液透析機(jī)、水路管、儲(chǔ)水罐、反滲機(jī)、各種濾罐的定期清洗和消毒與監(jiān)測(cè)（2.0分）3、各過(guò)濾罐的養(yǎng)護(hù)4、反滲水細(xì)菌及內(nèi)毒素定期監(jiān)測(cè)，化學(xué)污染物的監(jiān)測(cè)（在反滲水進(jìn)入透析機(jī)的位置留取標(biāo)本）0.4查相關(guān)記錄0.3查相關(guān)記錄40.5查相關(guān)記錄5、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素定期監(jiān)測(cè)（分別在透析器透析液出入口的位置留取標(biāo)本）0.5查相關(guān)記錄1、有透析器復(fù)用操作流程和檢測(cè)規(guī)范2、復(fù)用間環(huán)境清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，排水通暢，設(shè)有緊急眼部沖洗水龍頭。貯存區(qū)已處理的血液透析器與待處理的血液透析器分開放置3、依法批準(zhǔn)可重復(fù)使用的血液透析器有明確標(biāo)識(shí)；一次性使用透析器及透析管路不重復(fù)使用4、復(fù)用前應(yīng)向患者告知并簽署知情同意書透析器復(fù)用質(zhì)控（3.0分）不復(fù)用不扣分5、嚴(yán)格按“血液透析器復(fù)用操作規(guī)范”規(guī)定，抗HIV、抗HCV、HBsAg等陽(yáng)性病人的透析器不重復(fù)使用6、有完整的復(fù)用監(jiān)測(cè)記錄：包括患者姓名、性別、病案號(hào)、血液透析器型號(hào)、消毒日期，復(fù)用次數(shù)、每次復(fù)用的日期和時(shí)間、復(fù)用工作人員的簽名以及血液透析器功能和安全性測(cè)試結(jié)果7、復(fù)用次數(shù)：根據(jù)血液透析器TCV、膜的完整性試驗(yàn)和外觀檢查來(lái)決定血液透析器可否復(fù)用，三項(xiàng)中有任一項(xiàng)不符合要求，則廢棄該血液透析器。采用半自動(dòng)復(fù)用程序，低通量復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過(guò)5次，高通量復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次。采用自動(dòng)復(fù)用程序，低通量復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次，高通量復(fù)用次數(shù)不超過(guò)20次8、個(gè)人防護(hù)：操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套和防護(hù)衣，從事已知或可疑毒性或污染物濺灑的操作步驟時(shí)，應(yīng)戴面罩及口罩0.30.30.40.50.5現(xiàn)場(chǎng)檢查現(xiàn)場(chǎng)檢查現(xiàn)場(chǎng)檢查查相關(guān)記錄查相關(guān)記錄核對(duì)病人和血液透析器上信息一致查相關(guān)記錄50.3缺一項(xiàng)扣0.1分0.4不按要求復(fù)用扣0.40.3現(xiàn)場(chǎng)檢查不按要求防護(hù)扣0.3

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