護(hù)理病歷質(zhì)控體會(huì)

護(hù)理病歷質(zhì)控體會(huì)

201*年，本人擔(dān)任十七病區(qū)護(hù)理書寫的質(zhì)控員，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，按照護(hù)理書寫的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性來(lái)質(zhì)控。

工作中以身作則，認(rèn)真書寫好每一份病歷。由于病人多工作繁忙，而病歷質(zhì)控需要每個(gè)字每一行認(rèn)認(rèn)真真地看，并對(duì)護(hù)理記錄的缺陷分析原因。故花費(fèi)時(shí)間多，常加班加點(diǎn)，利用休息時(shí)間來(lái)完成。對(duì)存在的問題，寫在小紙條放在醒目處，要求當(dāng)事人修改或重抄。對(duì)低年資和輪轉(zhuǎn)護(hù)士寫的記錄認(rèn)真修改并簽字。由于每個(gè)科室的病種都不同，所以病歷書寫是一大難題，對(duì)她們提出的疑問做到耐心細(xì)致的回答，對(duì)不合格的要求她們重寫，直到符合要求為止。同時(shí)在晨會(huì)學(xué)習(xí)�？浦�識(shí)及常見病多發(fā)病的護(hù)理知識(shí)，以提高書寫質(zhì)量。加強(qiáng)護(hù)理書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，不斷灌輸和培養(yǎng)全員書寫質(zhì)量管理意識(shí)和質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)。并加強(qiáng)法律法規(guī)教育，增強(qiáng)護(hù)理人員的法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。在護(hù)理工作中，要求護(hù)理人員有保證病人安全和自我安全的意識(shí)，要用法律的思維書寫護(hù)理記錄。做到“質(zhì)量第一、安全第一”對(duì)存在的問題在每月一次的護(hù)士會(huì)議上匯報(bào)，并提出對(duì)策。共質(zhì)控出院病歷388份。完成了護(hù)理部要求的出院病歷二級(jí)質(zhì)控達(dá)30%的任務(wù)。制定了消化性潰瘍伴出血的模板病歷和單病種質(zhì)控。使消化性潰瘍伴出血的平均分達(dá)97.7%。

“百尺竿頭，更進(jìn)一步”。在新的一年，我將繼續(xù)認(rèn)真學(xué)習(xí)，努力工作，扎扎實(shí)實(shí)做好病歷質(zhì)控工作。

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平江縣第二人民醫(yī)院

護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)（分）標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目缺陷內(nèi)容缺陷程度輕中重1、楣欄、日期、病期、頁(yè)碼未用藍(lán)筆、阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，填錯(cuò)誤或遺漏。遇新月份√或新年份未填寫“月日”或“年月日”2、入、出院、轉(zhuǎn)科、分娩、死亡等未用漢字在40℃以上用紅筆頂格填寫具體的小時(shí)√和分鐘3、術(shù)后病期未填寫七天或病期錯(cuò)填漏填4、擅自外出和拒測(cè)三測(cè)者未在三測(cè)單相應(yīng)時(shí)間（15：00）欄內(nèi)填寫“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄原因5、患者外出回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫未及時(shí)記錄于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)三6、三測(cè)測(cè)量不同步、描繪不清晰，點(diǎn)不圓線不直，顏色、大小不一，卷面不整潔1、三測(cè)標(biāo)記未連線，不整潔一處2、三測(cè)測(cè)量頻次不正確測(cè)3、39．５℃以上物理降溫后無(wú)降溫標(biāo)志或標(biāo)記錯(cuò)誤4、體溫上升，記錄不符要求5、脈搏短絀無(wú)記錄單6、安心臟起博器的未記錄脈搏（207、體溫和脈搏重疊時(shí)標(biāo)記錯(cuò)誤分）8、呼吸次數(shù)未用數(shù)字記錄，相鄰兩次未上下錯(cuò)開9、輔助呼吸時(shí)，未用“”表示1、有藥物過敏未用紅筆在三測(cè)單的底欄依次填寫過敏藥物名稱2、缺體重、血壓、24小時(shí)出入水量、尿量或記錄錯(cuò)誤3、大小便記錄錯(cuò)誤或漏記長(zhǎng)期醫(yī)囑單1、醫(yī)囑書寫不規(guī)范2、病人出院或死亡后長(zhǎng)期醫(yī)囑未停3、醫(yī)囑取消未用紅色筆寫“取消”并在右下角簽名4、死亡病歷，患者臨床死亡的時(shí)間不正確，并與病志、護(hù)理記錄單上不一致√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√醫(yī)囑單（5分）

項(xiàng)目缺陷內(nèi)容缺陷程度輕中重1、字跡馬虎√√2、執(zhí)行代簽字執(zhí)3、醫(yī)囑執(zhí)行無(wú)簽字√行√單4、因故未執(zhí)行醫(yī)囑，在備注欄中未說(shuō)明原因，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)未寫“未執(zhí)行”（105、楣欄填寫不完整，填寫不整齊、不規(guī)范，頁(yè)面不整潔，醫(yī)囑內(nèi)容涂改6、抗生素的皮試結(jié)果未標(biāo)記分）7、醫(yī)囑處理不正確8、手工抄寫的長(zhǎng)期醫(yī)囑治療單無(wú)抄寫人和核對(duì)人簽名9、醫(yī)囑停止后仍在執(zhí)行欄內(nèi)簽執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者。醫(yī)囑單1、長(zhǎng)期醫(yī)囑處理在臨時(shí)醫(yī)囑上2、未每項(xiàng)轉(zhuǎn)抄3、全部未轉(zhuǎn)抄4、缺執(zhí)行時(shí)間和簽名，執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑不符，字跡馬虎臨5、臨時(shí)醫(yī)囑全部未簽字6、臨時(shí)醫(yī)囑代簽字時(shí)7、取消醫(yī)囑未用紅筆，格式不正確醫(yī)8、醫(yī)囑取消或取消后仍有執(zhí)行9、交叉合血、輸血及輸血液制品無(wú)兩人簽全名囑10、合血單位無(wú)兩人簽名單11、輸了血無(wú)合血單（1512、“ST”醫(yī)囑未在15分鐘內(nèi)執(zhí)行分）13、皮試結(jié)果陽(yáng)性未用紅筆標(biāo)記14、未寫明是何種藥物皮試15、因故未執(zhí)行的醫(yī)囑未在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅色筆寫“未執(zhí)行”并用藍(lán)色筆簽全名。16、“SOS”醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)未使用，沒有用紅筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”并簽名17、靜滴和皮試是同一執(zhí)行時(shí)間或間隔時(shí)間少于20分鐘√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√

項(xiàng)目缺陷內(nèi)容缺陷程度輕中重√√√√√√√√√√√√√√√√√√√1、楣欄漏填，頁(yè)碼不正確2、日期書寫不規(guī)范，時(shí)間未使用24小時(shí)制3、病情欄內(nèi)無(wú)記錄4、有病情變化的醫(yī)囑未在“病情觀察”欄內(nèi)記錄5、缺護(hù)理記錄單6、病情動(dòng)態(tài)欄未按日期順序記錄7、入院當(dāng)天、手術(shù)當(dāng)班、特殊檢查治療、病危、病重、出院、由他科轉(zhuǎn)入、由本科轉(zhuǎn)出無(wú)詳細(xì)記錄8、漏記、缺記生命體征9、病危病人未每班記錄一次，病重病人未1-2天記錄一次，一般病人未每周記錄1-2次10、記錄完畢，在記錄內(nèi)容的最后一行的最右邊未簽全名11、用緩?fù)磩┖鬅o(wú)效果評(píng)價(jià)12、臨時(shí)備用醫(yī)囑未執(zhí)行的在護(hù)理記錄單上未寫明原因13、藥物過敏，在護(hù)理記錄單上未記錄發(fā)生時(shí)間和癥狀]14、皮膚有破損或壓瘡時(shí)，在護(hù)理記錄單上未記錄原因護(hù)15、病人外出或拒測(cè)三測(cè)時(shí)，在護(hù)理記錄單上未記錄原因16、發(fā)燒病人未觀察處理記錄17、病人使用降壓藥、升壓藥無(wú)記錄及無(wú)效果評(píng)價(jià)理18、使用呼吸機(jī)患者未記錄主要參數(shù)19、使用心電監(jiān)護(hù)儀未記錄心律、血氧飽和度等記1、神志描述使用主觀推測(cè)術(shù)語(yǔ)不正確2、瞳孔標(biāo)記不符合規(guī)范3、瞳孔光反射標(biāo)專未記錄在瞳孔標(biāo)志“O”的正上方，瞳孔大小未記錄在瞳孔標(biāo)志錄“O”的正下方4、總出入水量記數(shù)錯(cuò)誤5、皮膚情況缺記錄單6、臥位方式缺記錄（407、臥位方式缺記錄或長(zhǎng)時(shí)間處于同一臥位分）8、“24小時(shí)總結(jié)”時(shí)間段錯(cuò)誤√√√√√√√√√9、總出量未記錄在出量欄中最后一空格內(nèi)√10、總出量數(shù)字下未用紅筆畫“=”√11、未動(dòng)態(tài)的記錄與病情相關(guān)的重點(diǎn)觀察內(nèi)容√12、因故停止或更換液體時(shí)未在記錄入量的欄內(nèi)注明丟棄量，并未在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明原因√13、危重患者搶救記錄欠客觀，不真實(shí)√14、危重患者搶救記錄與醫(yī)生記錄沒有協(xié)調(diào)一致√15、記錄不詳細(xì)，搶救用藥未寫明具體藥名及劑量√16、搶救病人后無(wú)搶救記錄√、3

項(xiàng)目缺陷內(nèi)容缺陷程度輕中重√√√√√1、每4小時(shí)聽胎心1次后未記錄或有醫(yī)囑時(shí)未遵醫(yī)囑聽胎心音并記錄產(chǎn)前2、每日觀察胎動(dòng)計(jì)數(shù)3次后并記錄護(hù)理3、一般情況每日觀察Bp、P一次后未記錄記錄4、輕度孕高征者每日觀察血壓、脈搏2次后未記錄5、中度、重度孕高征者每4小時(shí)觀察血壓、脈搏、胎心音1次后未記錄1、每4-6小時(shí)（或未遵醫(yī)囑）觀察血壓、脈搏后未記錄√2、每小時(shí)觀察宮縮情況（持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性與間歇時(shí)間）后未記錄√3、每小時(shí)觀察胎心后未記錄√產(chǎn)時(shí)4、潛伏期每1-2小時(shí)，活躍期每1小時(shí)行肛查或陰指檢查后未記錄√護(hù)理5、臨產(chǎn)婦上產(chǎn)床、胎兒娩出、胎盤娩出及產(chǎn)婦下產(chǎn)床時(shí)觀察血壓、脈搏后√記錄未記錄；6、產(chǎn)婦出產(chǎn)房時(shí)未記錄血壓、脈搏、陰道流血情況、宮底高度、宮縮狀況、√會(huì)陰傷口情況、膀胱是否充盈等1、出生24小時(shí)內(nèi)每班觀察新生兒面色、呼吸、皮膚、臍部有無(wú)滲血或異常，√喂養(yǎng)及大小便等情況后未記錄新生2、出生4-6小時(shí)內(nèi)觀察嬰兒體溫情況后未記錄√兒記3、出生24小時(shí)后每班未記錄嬰兒喂養(yǎng)情況與大小便情況√錄單4、進(jìn)行預(yù)防注射后無(wú)記錄√5、進(jìn)行撫觸洗澡后無(wú)記錄√常規(guī)觀察的記錄內(nèi)容：血壓、脈搏、字宮收縮狀況、宮底高度、陰道流血、會(huì)陰或有無(wú)滲血或血腫，膀胱是否充盈等1、產(chǎn)后2小時(shí)每半小時(shí)觀察1次未記錄2、產(chǎn)后3-6小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)記錄1次未記錄3、產(chǎn)后7-12小時(shí)內(nèi)每2-3小時(shí)記錄一次未記錄4、產(chǎn)后12小時(shí)后無(wú)異常，每班記錄一次至醫(yī)囑改為二級(jí)護(hù)理5、回病房2小時(shí)內(nèi)無(wú)到床頭協(xié)助與指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的記錄6、24小時(shí)內(nèi)指導(dǎo)產(chǎn)婦擠奶的記錄7、出院前無(wú)產(chǎn)婦掌握母喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)與技巧進(jìn)行再評(píng)估記錄8、產(chǎn)后三日內(nèi)無(wú)助產(chǎn)士觀察會(huì)陰傷口記錄√√√√√√√√產(chǎn)科（特別）理記正常錄陰道單產(chǎn)后護(hù)理記錄剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理記錄常規(guī)觀察記錄內(nèi)容：血壓、脈搏、子宮收縮狀況、宮底的高度、陰道流血、腹部傷口有無(wú)滲血或血腫、導(dǎo)尿管（包括其它管道）是否通暢、小便情況√1、術(shù)后6小時(shí)，每1小時(shí)觀察后未記錄√2、術(shù)后7-12小時(shí)內(nèi)，每2-3小時(shí)觀察后未記錄√3、術(shù)后12-24小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)觀察后未記錄（至醫(yī)囑改為二級(jí)護(hù)理）4、回病房后產(chǎn)婦有應(yīng)答反應(yīng)的30分鐘內(nèi)早吸吮后無(wú)記錄√5、肛門排氣后未記錄√6、拔導(dǎo)尿管及拔管后第一次自行排尿情況無(wú)記錄√7、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無(wú)指導(dǎo)產(chǎn)婦擠奶記錄√8、出院前無(wú)對(duì)產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)與技巧進(jìn)行評(píng)估記錄√

項(xiàng)目新生兒護(hù)理記錄單（產(chǎn)科）缺陷內(nèi)容1、無(wú)新生兒面色、呼吸狀態(tài)、皮膚是否完好或黃染、臍部有無(wú)滲血等觀察記錄2、出生2小時(shí)內(nèi)未做到每30分鐘-1小時(shí)記錄1次3、出生3-24小時(shí)內(nèi)未做到每4小時(shí)觀察記錄1次4、出生4-6小時(shí)內(nèi)無(wú)復(fù)溫觀察記錄5、出生后3日內(nèi)未每日測(cè)量記錄3次體溫6、出生3日體溫正常未做到每日測(cè)量記錄2次7、未每班記錄喂養(yǎng)與大小便情況8、病情變化未及時(shí)記錄缺陷程度輕中重√√√√√√√√手術(shù)清點(diǎn)記錄單9、表格內(nèi)數(shù)目不清，或采用刮、粘、涂等涂改的10、術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)體腔前后清點(diǎn)，未寫明具體數(shù)字11、術(shù)中體內(nèi)植入物條形碼，手術(shù)所用無(wú)菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)未粘貼于粘貼欄內(nèi)12、術(shù)畢未及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)單歸入病歷內(nèi)13、無(wú)器械護(hù)士參加的手術(shù)，只有護(hù)士單簽名的√√√√√√√手術(shù)安全核查表1、楣欄填寫不全2、麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前填寫缺項(xiàng)或不真實(shí)的3、手術(shù)病人缺安全核查表的滿分為100分，輕度缺陷每處1分；中度缺陷每處扣2分；重度缺陷每處扣5分。

平江縣第二人民醫(yī)院護(hù)理部制訂201*-01

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