耐藥結核病對策

耐藥結核病對策

幾組數(shù)據(jù):1.全球結核病概況:(1).結核病發(fā)病率:

發(fā)達國家:20以下/10萬,亞洲和非洲:100－250/10萬,世界最窮國家:250/10萬。

(2).全球近20億人受結核菌感染。

(3).現(xiàn)有201*萬結核病人，其中75－80%有可能發(fā)生為多種耐藥病例。(4).每年新發(fā)生結核病人800－1000萬。

(5).全球已有5000萬人受到多種耐藥結核的感染。

(6).至少有1300萬結核病例處于發(fā)生多種耐藥結核菌危險中。(7).初步估算已有10萬例多種耐藥病例。(8).每年有300萬人死于結核病。

2.201*年全國第4次結核病流行病學抽樣調查顯示:

(1).全國活動性肺結核患病率為367/10萬,菌陽患病率為160/10萬,涂陽患病率為122/10萬。(1990年涂陽患病率為107.6/10萬)。結核病死亡率為9.8/10萬。

(2).估算:全國活動性肺結核病人約500萬人;結核病傳染源200萬人;每年全國結核病死亡15萬人,超過其它傳染病死亡之總和。

3.耐藥病例的增多是引起結核病蔓延的主要因素之一,我國屬于高耐藥性地區(qū)，起始耐藥率28.1%,繼發(fā)耐藥率41.1%。

耐藥結核病對策一.耐藥性的分類及意義1.天然耐藥:

定義:指某些結核分枝桿菌未經(jīng)與某一特殊藥物接觸，天然對其具有耐藥性，是一種特異耐藥性。如:牛型→PZA，非洲型→TB1。意義:作為分類學標記用于菌種鑒定。2.野生型耐藥突變菌:

定義:指接觸藥物之前發(fā)生遺傳突變，對某些藥具有耐藥性的菌株，其出現(xiàn)的頻度依不同的藥物而異。如:PZA:10-4,RFP:10-7。意義:是不適當治療時產(chǎn)生獲得性耐藥的基礎。3.原發(fā)耐藥性:

定義:從未接受過結核化療的人，由于感染了另一個病人的耐藥結核菌而對一種或一種以上抗結核藥物的耐藥性。

意義:原發(fā)耐藥特別是對多種藥物的原發(fā)耐藥是造成正規(guī)化療失敗的可能原因，也反映該地區(qū)結核病控制規(guī)程效能情況。4.初治耐藥性:

定義:包括原發(fā)耐藥性和未被發(fā)現(xiàn)的獲得耐藥性。意義:同原發(fā)耐藥性。5.獲得耐藥性:

定義:在治療過程中發(fā)生的一種或一種以上藥物的耐藥性。也稱為繼發(fā)耐藥。意義:通常是由于治療不當所致，是導致治療失敗的常見原因。6.耐多藥性:

定義:指對一種以上抗結核藥物耐藥，目前定義為至少對H.R二者耐藥。意義:是造成慢性病例的主要原因，在HIV感染情況下的多種耐藥病人�？稍诙唐趦人劳�，給結核病控制帶來嚴重后果。二.耐藥性的差異:

1.地區(qū)差異:⑴發(fā)達國家:5%左右;⑵發(fā)展中國家:>15%;⑶我國1990年流調:INH9.6%,SM11.8%;⑷城市或城鎮(zhèn)高于農(nóng)村。

不同地區(qū)的不同初治耐藥程度反映該地區(qū)結核病控制工作的發(fā)展情況和效能。2.年齡差異:青年人初治耐藥率高于老年人。

3.藥物差異:(1990年中國)INH9.6%,SM11.8%,RFP2.7%,EMB4.4%。三.產(chǎn)生耐藥性的主要原因:1.單用藥或化療方案不合理。

(1).在結核菌群中對各抗結核藥存在不同頻度的耐藥變異菌株，在單一藥物治療情況下對該藥的敏感菌被殺死，耐藥變異菌生長繁殖逐漸取而代之。(2).病灶中菌量越大，產(chǎn)生耐藥機會越大，需要聯(lián)合應用的藥物越多。如:初治涂陽強化期用4聯(lián)，初治涂陰用3聯(lián)，預防用藥可單用INH。(3).形成單用藥和方案不合理的因素:

A.醫(yī)生對抗結核藥應用知識掌握不夠。B.對本地區(qū)結核菌起始耐藥情況不了解。C.不合理應用抗結核藥試驗治療。D.應用間歇方案時沒有增加藥物劑量。E.對治療失敗病例僅更換或加上一種新的藥物。F.藥物的毒副反應。

2.不規(guī)則間斷用藥。

(1).間斷用藥的最大問題是失去了聯(lián)合用藥中的藥物間交叉殺滅耐藥變異菌的能力，使耐藥菌繁殖。

(2).由于細菌的延緩生長期差異,使菌群再生長期提早出現(xiàn)。舉例:R延緩生長期1~2天可殺死耐INH菌。H延緩生長期5~7天可殺死耐RFP菌。當RFP斷藥超過2天時耐H菌可能生長。當INH斷藥超過6天時耐R菌可能生長。(3).形成不規(guī)則用藥的因素:

A.缺乏對病人嚴格的化療管理和有效監(jiān)督,這是形成不規(guī)則用藥的最根本因素。

B.病人對堅持規(guī)則用藥的認識不足。C.藥物毒副反應。D.人口流動。E.其他疾病。F.經(jīng)濟因素。四.防止耐藥結核病發(fā)生的措施:

1.采用經(jīng)科學證明具有高效的標準治療方案。2.以傳染源為重點實施全面監(jiān)督化學療法(DOTS)。

3.有條件的推行固定劑量復合制劑或按方案要求的集藥物、監(jiān)督、宣傳為一體的新包捆組合版塊藥。

4.積極治療和管理耐藥病例，防止和減少耐藥菌的播散。5.開展耐藥性情況的縱橫監(jiān)測。五.原發(fā)耐藥對初治方案的影響及對策:研究:不同原發(fā)耐藥情況的療效比較:分組:第1組:對各種藥物敏感第2組:耐H、S、E中1~3種藥第3組:耐R或同時耐S、E，但不耐H第4組:同時耐R、H

方案:2H3R3Z3E3(S3)/4H3R3或2HRZE(S)/4HR結果:

病例數(shù)6個月末菌陰數(shù)陰轉率%1組19219098.92組817693.8

3組201*904組251870小結:

1.在一個地區(qū)定期監(jiān)測原發(fā)耐藥率及其趨勢是必要的。

2.在標準的6個月短程方案(每日或間歇)情況下，原發(fā)耐藥對療效的影響主要決定于耐藥種類及其率的高低。同時耐H、R率高則對療效有一定影響，反之，影響不大。

3.在原發(fā)耐H、R高的地區(qū)，如果2個月痰菌無陰轉趨勢，可在做耐藥性測定的同時調整治療方案。

六.復發(fā)病人耐藥情況及復發(fā)病人治療方案的確定:1.各抗結核藥耐藥發(fā)生頻度為:(總例數(shù)448)

H20.9%，S17.6%，R11.1%，P7.8%，E2.9%，同時耐H、R為6.2%。2.結果:復發(fā)病人用初治菌陽方案效果較差，較新發(fā)初治病人約低10%。

七.耐多藥慢性病例的治療途徑和目前可供選擇的藥物:(一).治療途徑:

1.采用由3個或3個以上敏感藥物組成的新方案:如TH-1321、氧氟沙星、左氧氟沙星、卡那霉素、卷曲霉素以及雖用過但仍是敏感的藥物。2.個案病例進行藥代動力學監(jiān)測以調整用藥劑量。(注意副反應，有風險!)3.化療＋免疫療法:

如轉移因子、胸腺肽、烏體林斯、卡提素、微卡等，但只能是輔助用藥。

4.外科。5.研究新藥。(二).可供選擇的藥物:

1.氨基甙類(如SM0.75g/d、Amikacin0.4g/d、KM1.0g/d)和多肽類(CM0.75g/d)。

2.硫胺類:TH-1314、TH-13210.6g/d。

3.氟喹諾酮類:LVFX0.4g/d、OFLX0.4~0.6g/d。4.PAS針9~12g/d。

5.對氨基水楊酸異煙肼片0.9~1.2g/d。(對耐H有效)6.利福布丁(RFB)。7.環(huán)絲氨酸(CS)0.5g/d。8.氯苯吩嗪(CFM)0.1~0.2g/d。9.其它尚敏感的藥物，如EMB、PZA等。八.HIV感染與耐藥:

1.耐藥結核菌在HIV感染者中能快速傳染，易造成耐藥結核病的暴發(fā)流行。

2.HIV陽性的結核病人在正規(guī)治療下產(chǎn)生獲得性耐藥者不多,痰菌陰轉率與HIV陰性者相似。九.HIV/AIDS者結核病治療原則:

1.化療方案要強，采用5~6種藥聯(lián)合,時間要長,但至今尚未確定“最佳方案和療程”。2.采用DOTS措施。

3.加強支持療法,預防感染。

4.采用多藥聯(lián)合治療AIDS。(雞尾酒病法)

201*年1月29日星期二

擴展閱讀：耐藥結核病處理指南簡介

耐藥結核病處理指南簡介

耐藥結核病(DR-TB)是困擾結核病控制工作的一大難題。為了使全球對DR-TB的定義、預防、治療等方面有個比較統(tǒng)一的認識，WHO于1997年組織Crofton等有關專家擬定了《耐藥結核病處理指南》(《GuidelinefortheManagementofDrug-ResistantTuberculosis》)。為供國內同道參考，現(xiàn)將其主要內容簡介如下：

一、有關定義

1.DR-TB：指患者所排結核分支桿菌已對一種或多種抗結核藥物產(chǎn)生耐藥的結核�。ǔ�為肺結核）。其中原發(fā)耐藥(primaryresistance)指從未使用過抗結核藥物的患者產(chǎn)生的耐藥。初始耐藥(initialresistance)指臨床上不能肯定是否用過抗結核藥物的患者產(chǎn)生的耐藥。初始耐藥包括部分原發(fā)耐藥和部分不能肯定的獲得性耐藥。獲得性耐藥(acquiredresistance)是指曾使用過抗結核藥物患者產(chǎn)生的耐藥。

2.復治失�。褐富颊咴谥苯佣綄�下經(jīng)5個月復治方案治療或在全程督導下完成8個月療程后仍然排菌。上述復治方案為2SHRZE/1HRZE/5HRE（S為鏈霉素，H為異煙肼，R為利福平，Z為吡嗪酰胺，E為乙胺丁醇）。

3.慢性患者：指全程督導下經(jīng)WHO推薦的復治方案治療失敗者。慢性患者至少接受了兩個療程的化療，有的甚至多于兩個療程（完成或未完成療程）。他們通常排耐藥菌，且多為耐多藥菌。

4.耐多藥桿菌和耐多藥結核病（MDR-TB）：耐多藥桿菌指至少對異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥者。MDR-TB指患者至少對異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥的結核病。二、關于MDR-TB的預防

1.新患者：新患者是指從未用過抗結核藥物或使用抗結核藥物少于1個月者。專家們認為，預防其產(chǎn)生耐藥的最佳措施，是對每一例新發(fā)菌陽肺結核患者在直接督導下采用至少在頭2個月使用4種藥物（異煙肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇或鏈霉素）的有效短程化療（6或8個月）。

2.老患者：老患者是指曾接受抗結核藥物一個或幾個療程（完成或未完成療程）治療者。其排菌狀態(tài)包括：所排菌對所有抗結核藥物敏感；所排菌至少對異煙肼耐藥，但對利福平敏感；以及所排菌至少對異煙肼和利福平耐藥。由于在第

一個療程（采用WHO推薦方案或其他方案）化療失敗的患者，所排菌對所有抗結核藥物均敏感者所占的比例通常高于其他兩種排菌狀態(tài)。因此，專家們認為在直接督導下使用WHO推薦的8個月標準復治方案（2SHRZE/1HRZE/5HRE），能夠治愈大多數(shù)排敏感菌以及所排菌對異煙肼和（或）鏈霉素產(chǎn)生耐藥但對利福平仍敏感的患者。經(jīng)兩個療程化療（第二次為直接督導下的WHO標準復治方案）失敗的患者，排耐藥菌的比例占多數(shù)（最多占80％），其中MDR-TB所占比例可高至50％。在此情況下，再使用WHO標準復治方案似難能奏效。三、關于MDR-TB患者處理的基本原則

有關MDR-TB患者的處理，指南中共提出了8項基本原則，它們是：1.設立專門機構：設立的專門機構，負責MDR-TB患者的治療和管理等工作。國家衛(wèi)生主管部門應制訂強有力的藥物管理條例，以限制抗結核藥物特別是二線備用藥物的濫用，從而防止難治性結核病的發(fā)生。

2.制訂合理的化療方案：為患者制訂合理的化療方案非常重要，事先需了解患者曾用過哪些方案，是否使用了方案中的所有藥物和用藥時間，以及每次化療期間和化療后痰細菌學檢查情況（至少有直接涂片結果，可能的話做培養(yǎng)和藥敏試驗）。

3.進行可靠的藥敏試驗：設立的專門機構，須能做培養(yǎng)和進行可靠的耐藥性測定。其藥敏試驗的質量，應由國家或國際級參比實驗室定期核查。

4.有可靠的藥物供應：設立的專門機構，還須保質保量提供二線備用藥物，以保證每一例患者的治療都能順利完成。

5.重在預防：MDR-TB的產(chǎn)生，總是由治療不當引起，包括制訂不可靠的化療方案、使用不可靠的藥物以及未能保證患者按醫(yī)囑全程足量用藥。其主要解決辦法，不在管理，而在預防。

6.對新發(fā)和復治患者使用WHO標準化療方案：對國家標準方案治療失敗的患者，復發(fā)患者以及曾過早中斷治療又重新接受治療的患者，應予WHO復治方案治療。使用WHO復治方案者，大多數(shù)可以治愈。多數(shù)治療失敗患者，是由于使用不合理的化療方案和（或）未能確保足量和在直接面視下用藥引起。只有極少數(shù)失敗患者，是由于對該復治方案中3種或3種以上藥物產(chǎn)生初始耐藥所致。7.視MDR-TB由治療不當引起：由治療不當引起的MDR-TB患者，要由設立的

專門機構認真評估。

8.長期投入人力和財力資源：為MDR-TB而設立的專門機構，需要大量經(jīng)費，需要一批技術熟練、經(jīng)驗豐富的專家負責實施各項工作。長期穩(wěn)定的人力和財力資源須有保障。

四、關于顯性MDR-TB（apparentMDR-TB）的評估

1.注意事項：（1）應知道地方實驗室報告的MDR結果不一定可信。如果報告的是1次藥敏試驗結果，且與臨床資料不太相符，重做1次試驗，最好2次。（2）如果WHO標準復治方案對患者無效，要記住許多治療失敗是由于患者未按醫(yī)囑用藥而非MDR桿菌所致。（3）須懂得了解患者具體服藥情況的重要性，并向患者解釋清楚。有些患者不愿承認治療失敗是由于自己的過錯引起，此時應在患者不在場時詢問患者的家屬、經(jīng)治醫(yī)師，或檢查其過去的病史記錄。（4）不要因為國內有標準化療方案，就認為患者已按醫(yī)囑用藥。應仔細詢問患者和知情者，并檢查相關記錄。

2.資料的收集：包括診斷日期，各次化療開始、完成或停止日期，用藥及不同時間痰涂片、培養(yǎng)、藥敏試驗、X線檢查結果和臨床資料。

3.評估復治方案失敗的標準：復治失敗與否的判斷主要依據(jù)細菌學檢查結果，但并非所有菌陽結果都意味著復治“失敗”，應酌情而定。（1）痰菌持續(xù)陽性：①如果采用復治方案2～3個月后痰菌直接涂片仍然陽性，應仔細檢查患者是否按醫(yī)囑用藥。因患者未按醫(yī)囑用藥，是復治“失敗“最常見的原因。在某些重癥患者，痰菌陰轉所需時間可能會較長，此時不應急于改變化療方案。如直接涂片發(fā)現(xiàn)菌量減少，且患者臨床和放射學都有改善，實際上說明是在好轉。②如復治至5～6個月時痰菌仍然陽性，雖看似治療失敗，但患者未按醫(yī)囑用藥仍為其最常見原因。如患者確實已按醫(yī)囑用藥，則其很可能對所有所用藥物產(chǎn)生了耐藥。做痰涂片和培養(yǎng)，可能的話對化療4～5個月時培養(yǎng)陽性的標本盡早做藥敏試驗。③上述時間獲得陽性培養(yǎng)非常重要。如痰菌直接涂片陰性而培養(yǎng)陽性（如復治2～3個月后），則可能為痰菌完全陰轉的過渡期。（2）痰菌復陽現(xiàn)象：復治過程中，有時會出現(xiàn)痰涂片起初陰轉（或弱陽性）后又持續(xù)陽性現(xiàn)象。這通常提示，化療失敗是由于患者停藥或對所有所用藥物產(chǎn)生耐藥所致。此時，應做培養(yǎng)并對陽性培養(yǎng)標本做藥敏試驗。（3）耐藥結果的報告：由于實驗室間耐藥性

測定結果的可靠性存在差異，所以不可輕信。應認真檢查臨床資料，特別是痰菌檢查情況。如藥敏試驗結果與臨床不符，可能的話與細菌學家共同商討，重做試驗，切不可輕易更改化療方案。制訂適宜化療方案時，應根據(jù)患者所有能獲得的資料綜合考慮。（4）放射學線惡化：X線胸片惡化，可能預示復治失敗，但也可能由間發(fā)性肺炎、肺栓塞和并發(fā)的癌癥引起。明顯的X線惡化，如不伴有細菌學惡化，很少是由結核病引起。（5）臨床惡化：因患者臨床惡化可由其他很多疾病引起，故對判斷復治失敗與否意義不大。如果不伴有細菌學或放射學惡化，僅臨床惡化不能說明就是由結核病引起。

4.對患者耐藥結果的解釋：通過上述有關標準綜合分析，判斷患者是否已經(jīng)產(chǎn)生耐藥以及耐何種藥。如果復治真的失敗，要知道失敗的原因可能是由于患者未按醫(yī)囑用藥，或由于患者對所有所用藥物產(chǎn)生了耐藥。當對患者所用藥物知之甚少，又缺少甚至無痰菌資料時，須根據(jù)自己所能掌握的資料加以判斷。五、有關抗MDR-TB藥物

1.主要抗結核藥物：①鏈霉素：由于乙胺丁醇作為第四種藥物廣泛用于WHO新發(fā)患者標準方案，且在WHO復治標準方案中鏈霉素僅用于頭2個月，所以耐鏈霉素者比較少見。②吡嗪酰胺：患者對吡嗪酰胺不易產(chǎn)生耐藥，即使產(chǎn)生耐藥也難以通過藥敏試驗證實。由于吡嗪酰胺在酸性環(huán)境（巨噬細胞內的結核分支桿菌）具有殺菌作用，將之伍用鏈霉素或其他氨基糖甙類藥物（對巨噬細胞外活躍增殖菌有效）是明智的，因為可以獲得巨噬細胞內外的最大殺菌作用。③乙胺丁醇和氨硫脲：如在WHO標準化療方案的繼續(xù)期（對新發(fā)患者和復治患者）使用這兩種藥物，其對顯性MDR-TB患者很可能無效。如果藥敏試驗結果示患者對乙胺丁醇仍敏感，則伍用之可能會有助于防止患者對其他敏感藥產(chǎn)生耐藥。氨硫脲是一種極弱的抑菌藥，對MDR-TB的治療幾乎不起多大作用（除非作為最后的選擇）。與硫胺類（thioamides）藥伍用時有產(chǎn)生交叉耐藥和其他毒性反應的危險。因其可能產(chǎn)生嚴重的副作用，已禁用于HIV陽性患者。

2.二線抗結核藥物：①氨基糖甙類：A.卡那霉素：價格便宜，但在一些國家主要用于結核病以外疾病的治療。B.丁胺卡那霉素：療效和卡那霉素一樣，但患者耐受性較卡那霉素好，價格較卡那霉素貴。C.卷曲霉素：很貴，但對耐鏈霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素患者十分有用。②硫胺類：乙硫異煙胺(ethionamide)

和丙硫異煙胺(prothionamide)是具有殺菌作用的同一活性物質的兩種不同形式，在某些患者中后者較前者易于耐受。③氟喹諾酮類：氧氟沙星和環(huán)丙沙星有完全交叉耐藥，其殺菌作用雖小，但和其他藥物伍用時有用。施帕沙星因嚴重皮膚副作用而盡可能不用。諾氟沙星因血藥濃度低而不應使用。④環(huán)絲氨酸［或特立齊酮(terizidone)］：屬同一類抑菌劑，只是配方不同，與其他抗結核藥物間無交叉耐藥。其對防止患者對其他敏感藥物產(chǎn)生耐藥可能有用，但因毒副作用大而應用受限。⑤對氨基水楊酸：為抑菌劑，對防止患者對異煙肼和利福平及其他殺菌藥產(chǎn)生耐藥有用。⑥其他：利福平衍生物：如利福布丁由于與利福平幾乎有完全交叉耐藥（尤其當患者對利福平產(chǎn)生獲得性耐藥時），不能使用。氯法齊明（clofazimine）：對麻風分支桿菌和潰瘍分支桿菌有些作用，但對結核分支桿菌無效。

3.交叉耐藥：（1）硫胺類和氨硫脲：乙硫異煙胺和丙硫異煙胺間存在完全交叉耐藥。硫胺類和氨硫脲通常也存在交叉耐藥：氨硫脲的自然耐藥菌株通常仍對乙硫異煙胺和丙硫異煙胺敏感，而耐乙硫異煙胺和丙硫異煙胺的菌株，通常（＞70％）同時耐氨硫脲。（2）氨基糖甙類：耐鏈霉素的菌株通常對卡那霉素和丁胺卡那霉素敏感；耐卡那霉素的菌株對丁胺卡那霉素會產(chǎn)生完全交叉耐藥;耐卡那霉素和丁胺卡那霉素的菌株也同時耐鏈霉素。耐鏈霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素的菌株，常對卷曲霉素仍敏感。（3）氟喹諾酮類：氧氟沙星、環(huán)丙沙星和施帕沙星均與所有氟喹諾酮類藥有完全交叉耐藥。由于將來一些更高效的新喹諾酮類藥（如左氧氟沙星）可能會取代氧氟沙星，故使用氧氟沙星時應慎重。氟喹諾酮類與其他類藥沒有交叉耐藥。（4）環(huán)絲氨酸和特立齊酮：兩藥間有完全交叉耐藥，但與其他類藥無交叉耐藥。六、關于MDR-TB化療方案的選擇

專家們認為：對除耐異煙肼外還耐或可能耐鏈霉素和（或）氨硫脲（但非利福平）者，采用WHO標準復治方案（2HRZES/1HRZE）強化期療效應該很好。對至少耐異煙肼和利福平者，采用WHO標準復治方案失敗者，以及采用結核病控制規(guī)劃外多種不合理化療方案者，應注意以下幾個方面：（1）因這些患者常需使用一些二線藥物，醫(yī)務人員應向患者交代清楚，為了生存必須忍受這些藥物的任何副作用，且必須在直視下按醫(yī)囑用藥，至少至痰菌陰轉。醫(yī)務人員還須向患者予

以明確、全面的解釋，以及長期精神上的關心和支持。（2）制訂化療方案時，應選用患者仍敏感或可能仍敏感的最有效藥物，首選患者尚未用過的藥物。（3）強化期方案應至少由3種敏感藥物組成，最好是4或5種藥物。在這些藥物中，最好伍用注射用氨基糖甙類和吡嗪酰胺（因患者對其很少產(chǎn)生耐藥，即使用過亦可再用）。當患者痰菌陰轉時，可以撤銷1種或1種以上藥物，最好是引起副作用的藥物。（4）為防復發(fā)，痰菌陰轉后應至少繼續(xù)使用這些較弱化療方案18個月。（5）選用任何化療方案，特別是含有較弱藥物的方案，患者應每日用藥，且在直接面視下進行。此外，還須在第2～6個月間每月進行細菌學檢查（涂片和培養(yǎng)），隨后每3個月1次，直至治療結束。

1.療前未獲藥敏試驗結果時化療方案的選擇：采用WHO標準復治方案治療失敗時，如開始新方案前未獲藥敏試驗結果，應制訂一個三線方案，至少選用3種從未用過的藥物卡那霉素、乙硫異煙胺、氧氟沙星，以及吡嗪酰胺；痰菌陰轉（通常3～4個月后）后，如藥敏試驗結果仍不能獲得，18個月繼續(xù)期應使用乙硫異煙胺和氧氟沙星。

2.療前或強化期獲得藥敏試驗結果時化療方案的選擇：（1）患者耐異煙肼但對利福平敏感：①單耐異煙肼或同時耐鏈霉素和（或）氨硫脲：化療頭3個月使用WHO標準復治方案（2SERHZ/1ERHZ），痰菌涂片陰轉后使用利福平和乙胺丁醇直至第9個月末。②耐異煙肼和乙胺丁醇（耐或不耐鏈霉素）：使用利福平和乙硫異煙胺至少9個月，強化期伍用吡嗪酰胺和1種氨基糖甙類藥物（耐鏈霉素時用卡那霉素或丁胺卡那霉素；耐鏈霉素和卡那霉素時用卷曲霉素）直至痰菌涂片陰轉。如無乙硫異煙胺，可代用氧氟沙星。（2）患者至少已耐異煙肼和利福平：①耐異煙肼和利福平（耐或不耐鏈霉素）：此時須采用5藥方案。強化期用乙硫異煙胺加氧氟沙星加另一種抑菌藥物（如可能的話用乙胺丁醇）加吡嗪酰胺和一種氨基糖甙類藥，至少使用3個月，或直至痰菌涂片陰轉。繼續(xù)期采用乙硫異煙胺加氧氟沙星加另一種抑菌藥，痰菌涂片陰轉后至少繼續(xù)使用18個月。②耐異煙肼、利福平和乙胺丁醇（同時耐或不耐鏈霉素）：強化期采用乙硫異煙胺加氧氟沙星加另一種抑菌藥（環(huán)絲氨酸或對氨基水楊酸）再加吡嗪酰胺和一種氨基糖甙類藥至少3個月或直至痰菌涂片陰轉。繼續(xù)期痰菌陰轉后繼續(xù)使用乙硫異煙胺加氧氟沙星加環(huán)絲氨酸（或對氨基水楊酸）至少18個月。結核分支桿菌對

吡嗪酰胺產(chǎn)生耐藥的資料常不能得到，但耐吡嗪酰胺一經(jīng)證實且與臨床資料吻合，應停用吡嗪酰胺而代之以環(huán)絲氨酸或對氨基水楊酸。七、關于外科治療的地位

指南中指出：當患者只對2～3種較弱藥物敏感，而對其他抗結核藥物產(chǎn)生或可能產(chǎn)生耐藥時，應考慮手術。如果患者有一大的局限的空洞,僅有少量其他病變，肺功能尚可，只有2～3種較弱的藥物可用，也應盡量考慮手術。為了避免術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，手術宜選在菌量最低時進行。如果只能采用很弱的化療方案，最佳手術時間為化療2個月后。手術后，應至少繼續(xù)使用同一化療方案18個月。

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