耐藥結核病的相關定義

耐藥結核病的相關定義

判斷結核病患者耐藥，需要通過實驗室藥物敏感試驗證實體外對一種或多種抗結核藥物耐藥。傳統(tǒng)上，將抗結核藥物分為一線抗結核藥物（如：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等）和二線抗結核藥物（如：注射用類、氟喹諾酮類、口服抑菌類等）。結核病患者耐藥分為以下四種：

單耐藥：結核病患者感染的結核桿菌體外被證實對一種一線藥物抗結核藥物耐藥。

多耐藥：結核病患者感染的結核桿菌體外被證實對不同時包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的一線抗結核藥物耐藥。

耐多藥（MDR－TB）：結核病患者感染的結核桿菌體外被證實至少對異煙肼、利福平耐藥。嚴重耐多藥（XDR－TB）：結核病患者感染的結核桿菌體外被證實除了至少對兩種主要一線抗結核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以及三種二線抗結核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥。

嚴重耐藥結核（XDR-TB）

1.什么是嚴重耐藥結核？

XDR-TB是嚴重耐藥結核的縮寫。全世界每三個人中就有一人感染潛伏性結核病菌（即結核細菌）。只有在這些細菌變?yōu)榛顒有詴r，人們才罹患結核。由于可降低人的免疫力的任何東西，例如艾滋病毒、年齡增長或某些醫(yī)學病癥，細菌變?yōu)榛顒有浴＝Y核通�？刹捎盟姆N標準或一線抗結核藥物的療程進行治療。如果這些藥物被濫用或管理不當，則可發(fā)展為耐多藥結核（MDR-TB）。用二線藥物治療耐多藥結核所需時間更長，更加昂貴，并且產(chǎn)生更多副作用。在這些二線藥物也被濫用或管理不當并因此也變得無效時，可發(fā)展為嚴重耐藥結核。由于嚴重耐藥結核對一線和二線藥物具有耐藥性，治療方案受到嚴重限制。因此，至關重要的是正確管理結核控制。2.什么是耐多藥結核和嚴重耐藥結核的醫(yī)學定義？

MDR-TB或耐多藥結核是耐藥結核的一種特定形式。在結核細菌對至少兩種最強有力的抗結核藥物異煙肼和利福平具有耐藥性時，產(chǎn)生耐多藥結核。嚴重耐藥結核是除耐多藥結核之外對任何氟喹諾酮類藥物以及三種二線注射藥物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一種具耐藥性的結核。嚴重耐藥結核的這一定義于201*年10月得到世衛(wèi)組織嚴重耐藥結核全球專題小組的同意。

3.人如何感染嚴重耐藥結核？

肺結核（即肺部結核，最常見的感染部位）患者通常具有傳染性，并可通過咳嗽、打噴嚏或只是交談傳播該病，因為這會驅使結核細菌擴散到空氣中。人只要吸入少量這些病菌，即受到感染（雖然只有少數(shù)人感染結核病）。有時候如果這些細菌來自耐藥結核患者，它們早已具有耐藥性。形成耐多藥結核或嚴重耐藥結核的第二個途徑是患者自身的結核產(chǎn)生耐藥性。在抗結核藥物被濫用或管理不當時可出現(xiàn)這種情況。這發(fā)生在結核控制規(guī)劃管理不當時，例如當患者未獲得適當支持以完成其全部療程時；當衛(wèi)生保健提供者給予錯誤治療或錯誤劑量，或治療時間太短時；當分發(fā)藥品的診所藥物供應不穩(wěn)定時；或者當藥物的質(zhì)量低劣時。4.XDR-TB可怎樣容易地傳播？

XDR-TB和任何其它形式的結核在傳播速度方面可能沒有差別。結核細菌的傳播取決于任何一個地方傳染性患者的數(shù)量和密度以及存在受感染風險較大的人（例如艾滋病毒/艾滋病患者）等因素。以往未受感染者與傳染性病例在同一間房間內(nèi)度過的時間越長，受感染的風險越大。在結核細菌含量高的情況下，傳播的風險增加，例如可發(fā)生在過度擁擠的住房、醫(yī)院或監(jiān)獄等封閉的環(huán)境中。如果通風不良，風險將進一步增加。如果傳染性患者獲得適當治療，傳播的風險將減少并且最終消除。

5.XDR-TB是否可被治愈或得到治療？

是的，在某些情況下。具有良好結核控制規(guī)劃的若干國家已顯示，有可能治愈多達30%的受感染者。但是，成功的結果還極大地取決于耐藥程度、疾病的嚴重程度以及患者的免疫系統(tǒng)是否受到損害。至關重要的是，治療結核患者的臨床醫(yī)生意識到耐藥性的可能性并可利用能提供早期準確診斷的實驗室，以便盡快提供有效治療。有效治療要求向在治療此類病例方面有特殊技術專長的臨床醫(yī)生提供所有六類二線藥物。6.XDR-TB是否常見？

目前我們尚不清楚，但是XDR-TB是罕見的。然而，世衛(wèi)組織估計，201*年全世界有約50萬耐多藥結核病例，并且在產(chǎn)生嚴重耐藥結核之前通常必須出現(xiàn)耐多藥結核。我們還知道，來自迄今開展的唯一全球研究的結果顯示，在有些地方，也許多達19%的耐多藥結核病例實際上是嚴重耐藥結核，但這可能是不尋常的。在治療耐多藥結核的二線藥物被濫用的任何地方，存在著嚴重耐藥結核的可能性。正在緊急開展研究，以便有更多了解。7.一個人如何能感染XDR-TB？

大多數(shù)有正常免疫力的健康人可能永遠不會罹患結核，除非他們大量接觸未得到治療或治療不滿一周的傳染性病例。盡管那樣，90%的結核細菌感染者從不發(fā)展為結核病。這適用于嚴重耐藥結核以及“普通”結核。但是，艾滋病毒感染者與結核患者密切接觸，更有可能感染結核和患病。應鼓勵他們所接觸的結核患者遵循咳嗽的良好衛(wèi)生習慣，例如，當他們咳嗽時，用手帕掩蓋口部，或甚至在治療的初期階段，使用供外科手術使用的口罩，尤其在通風不良的封閉環(huán)境中。在戶外，感染結核的風險極低。總的來說，由于嚴重耐藥結核病例仍然極為少見，感染嚴重耐藥結核的機會比普通結核甚至更低。

8.已罹患“普通”結核即非耐藥結核患者怎樣能避免感染XDR-TB？

最重要的是患者繼續(xù)按照規(guī)定準確接受所有治療。不應漏掉劑量，但是，如果治療進程預定每隔一天服藥：所謂“間歇性治療”，這尤其重要。首先，應將治療進行到底。如果患者發(fā)現(xiàn)副作用問題，例如片劑使他們感到惡心，他們應通知他們的臨床醫(yī)生或護士，因為通常存在著非常簡單的解決辦法。如果患者由于任何原因必須離開，他們應確保為旅行期間攜帶足夠藥片。9.為什么我們以前從未聽說過XDR-TB？

一些年以來，我們已在世界各地看到我們今天稱為嚴重耐藥結核的極高耐藥結核孤立病例。使用的所有抗結核藥物已存在很多時間。如果它們未得到審慎使用，就可形成耐藥性。只是最近隨著我們在越來越多的國家開展耐藥性定期調(diào)查，并且隨著實驗室能力的提高，這些病例以更多數(shù)量獲得報告。這已導致對該問題進行更密切研究和給予命名。10.各國如何預防XDR-TB?

通過確保其國家結核控制規(guī)劃的工作以及所有執(zhí)業(yè)人員與結核患者一起努力，按照國際結核治療標準進行，各國可預防嚴重耐藥結核。這些強調(diào)向所有結核患者，包括耐藥結核患者提供正確診斷和治療；保證經(jīng)常及時供應所有抗結核藥物；正確管理抗結核藥物和向患者提供支持以便最大限度遵守規(guī)定的治療方案；在一個有適當通風的中心照顧嚴重耐藥結核病例，以及最大限度減少與其他患者的接觸，特別是與艾滋病毒患者的接觸，尤其在治療有機會減少傳染性之前的初期。11.稱為卡介苗的結核疫苗能否預防XDR-TB？

卡介苗可在兒童中預防嚴重類型的結核，例如結核腦膜炎。預期卡介苗在兒童中預防嚴重類型的結核方面具有相同作用，即使他們接觸了嚴重耐藥結核，但是它可能在成人中預防結核最常見和最具傳染性類型即肺結核方面不那么有效。因此，卡介苗對嚴重耐藥結核的作用可能非常有限。迫切需要新的疫苗，并且世衛(wèi)組織和控制結核伙伴關系成員正在積極致力于研制新疫苗。12.什么是嚴重耐藥結核與艾滋病毒/艾滋病之間的聯(lián)系？為什么在一些地方嚴重耐藥結核如此高地與艾滋病毒有聯(lián)系或關聯(lián)？大多數(shù)艾滋病-結核患者是否現(xiàn)已感染耐多藥結核和嚴重耐藥結核？

結核是艾滋病毒/艾滋病患者中最常見的感染之一-因為如此多的人已感染結核細菌（見上文1）。在嚴重耐藥結核是最常見的地方，與未感染艾滋病毒的人相比，艾滋病毒感染者由于免疫力減弱，面臨感染嚴重耐藥結核的更大風險。如果在這些地方有許多艾滋病毒感染者，那么在嚴重耐藥結核與艾滋病毒之間有著強有力的聯(lián)系。幸運的是，在艾滋病毒感染率高的大多數(shù)地方，嚴重耐藥結核并不普遍。由于這一原因，罹患結核的大多數(shù)艾滋病毒感染者有對藥物敏感結核或普通結核，并可用標準一線抗結核藥物進行治療（見上文1）。對于艾滋病毒感染者，用抗逆轉錄病毒藥物治療可能如同減少感染普通結核一樣，減少感染嚴重耐藥結核的風險13.我怎樣知道我是否有結核或嚴重耐藥結核？

嚴重耐藥結核的癥狀與普通或對藥物敏感結核的癥狀并無不同：咳嗽，伴有稠的混濁粘液（或痰），有時候有血，持續(xù)兩周以上；發(fā)燒、寒顫和盜汗；疲勞和肌肉無力；體重減輕；以及在某些情況下氣喘和胸痛。如果你有這些癥狀，并不意味著你有嚴重耐藥結核，但確實意味著你必須去看醫(yī)生進行檢查。如果你是一名結核患者并且正在接受治療，如果在幾周治療之后至少其中一些癥狀仍未改善，你應通知你的臨床醫(yī)生或護士。14.前往已確定有嚴重耐藥結核的地方是否安全？

雖然仍然極其罕見，但是在全世界每一個區(qū)域都已發(fā)現(xiàn)嚴重耐藥結核。如果真與嚴重耐藥結核患者接觸，風險最大者系對傳染病免疫力減弱者，例如艾滋病毒感染者或可削弱個體免疫力的其它病癥患者。還要建議這些人應避免未采取感染控制措施的高危地區(qū)。航空旅行本身只具有極小的感染任何類型結核的風險。擔憂訪問發(fā)生嚴重耐藥結核國家或其它健康風險的旅行者應向其醫(yī)生、國家當局或信任的旅行網(wǎng)站，例如世衛(wèi)組織國際旅行與健康網(wǎng)站尋求咨詢。15.一個人如果已接觸已知或疑似嚴重耐藥結核病例，應做些什么？

任何人已接觸已知或懷疑有嚴重耐藥結核的某人，應向醫(yī)生或當?shù)亟Y核診所咨詢或篩檢以確定他們是否罹患結核。如果這個人有任何結核癥狀，這是極其重要的。如果他們有咳嗽，請他們提供痰的樣本，將檢驗是否有結核證據(jù)。將在診所開展若干其它檢測，包括皮膚試驗和拍胸部X光照片。如果發(fā)現(xiàn)患有結核，將開始用這個人的結核最有可能作出應答的藥物進行治療。如果有任何結核細菌感染的證據(jù)但無結核病，可給予預防性治療（藥物的選擇取決于已知耐藥性模式），或者只是要求這個人定期進行檢驗。

16.衛(wèi)生保健工作者，特別是本身可能是艾滋病毒陽性者，面臨哪些由嚴重耐藥結核帶來的風險？

為保護可能接觸傳染性結核患者的衛(wèi)生保健工作，必須在衛(wèi)生保健設施中始終實施適當和嚴格的感染控制措施。還鼓勵衛(wèi)生保健工作者確信他們了解自己的艾滋病毒狀況，以便他們可避免使自己面臨暴露的風險。

17.嚴重耐藥結核如何能迅速得到診斷？

這取決于患者對衛(wèi)生保健服務的可及性。如果在痰中發(fā)現(xiàn)結核細菌，在一兩天內(nèi)即可作出診斷，但是這一結果不能區(qū)分對藥物敏感結核與耐藥結核。要評價藥物敏感性，必須在合適的實驗室對細菌進行培養(yǎng)和檢測。以這種方式對結核、尤其是嚴重耐藥結核進行最后診斷，可能需要6-16周。要縮短診斷所需時間，迫切需要新的結核快速診斷工具。18.世衛(wèi)組織正在為抗擊嚴重耐藥結核開展哪些工作？

首先，世衛(wèi)組織正在確保負責結核控制的衛(wèi)生當局獲得關于嚴重耐藥結核的準確信息。其次，世衛(wèi)組織正在強調(diào)良好的結核控制首先可預防耐藥性的出現(xiàn)，并且耐多藥結核的正確治療可預防嚴重耐藥結核的出現(xiàn)。這完全符合201*年3月啟動的新的控制結核戰(zhàn)略。第三，世衛(wèi)組織正在傳播201*年5月發(fā)表的供國家結核控制規(guī)劃管理人員使用的耐多藥結核準則，以幫助各國建立有效規(guī)劃抗擊耐藥結核。第四，世衛(wèi)組織控制結核和艾滋病毒司正在通過世衛(wèi)組織嚴重耐藥結核全球專題小組協(xié)調(diào)國際應對，該專題小組于201*年10月首次舉行會議。關于嚴重耐藥結核以及相關結核問題的最新信息和定期簡報將在世衛(wèi)組織控制結核和控制結核伙伴關系網(wǎng)站上發(fā)表。

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耐藥結核病對策

幾組數(shù)據(jù):1.全球結核病概況:(1).結核病發(fā)病率:

發(fā)達國家:20以下/10萬,亞洲和非洲:100－250/10萬,世界最窮國家:250/10萬。

(2).全球近20億人受結核菌感染。

(3).現(xiàn)有201*萬結核病人，其中75－80%有可能發(fā)生為多種耐藥病例。(4).每年新發(fā)生結核病人800－1000萬。

(5).全球已有5000萬人受到多種耐藥結核的感染。

(6).至少有1300萬結核病例處于發(fā)生多種耐藥結核菌危險中。(7).初步估算已有10萬例多種耐藥病例。(8).每年有300萬人死于結核病。

2.201*年全國第4次結核病流行病學抽樣調(diào)查顯示:

(1).全國活動性肺結核患病率為367/10萬,菌陽患病率為160/10萬,涂陽患病率為122/10萬。(1990年涂陽患病率為107.6/10萬)。結核病死亡率為9.8/10萬。

(2).估算:全國活動性肺結核病人約500萬人;結核病傳染源200萬人;每年全國結核病死亡15萬人,超過其它傳染病死亡之總和。

3.耐藥病例的增多是引起結核病蔓延的主要因素之一,我國屬于高耐藥性地區(qū)，起始耐藥率28.1%,繼發(fā)耐藥率41.1%。

耐藥結核病對策一.耐藥性的分類及意義1.天然耐藥:

定義:指某些結核分枝桿菌未經(jīng)與某一特殊藥物接觸，天然對其具有耐藥性，是一種特異耐藥性。如:牛型→PZA，非洲型→TB1。意義:作為分類學標記用于菌種鑒定。2.野生型耐藥突變菌:

定義:指接觸藥物之前發(fā)生遺傳突變，對某些藥具有耐藥性的菌株，其出現(xiàn)的頻度依不同的藥物而異。如:PZA:10-4,RFP:10-7。意義:是不適當治療時產(chǎn)生獲得性耐藥的基礎。3.原發(fā)耐藥性:

定義:從未接受過結核化療的人，由于感染了另一個病人的耐藥結核菌而對一種或一種以上抗結核藥物的耐藥性。

意義:原發(fā)耐藥特別是對多種藥物的原發(fā)耐藥是造成正規(guī)化療失敗的可能原因，也反映該地區(qū)結核病控制規(guī)程效能情況。4.初治耐藥性:

定義:包括原發(fā)耐藥性和未被發(fā)現(xiàn)的獲得耐藥性。意義:同原發(fā)耐藥性。5.獲得耐藥性:

定義:在治療過程中發(fā)生的一種或一種以上藥物的耐藥性。也稱為繼發(fā)耐藥。意義:通常是由于治療不當所致，是導致治療失敗的常見原因。6.耐多藥性:

定義:指對一種以上抗結核藥物耐藥，目前定義為至少對H.R二者耐藥。意義:是造成慢性病例的主要原因，在HIV感染情況下的多種耐藥病人�？稍诙唐趦�(nèi)死亡，給結核病控制帶來嚴重后果。二.耐藥性的差異:

1.地區(qū)差異:⑴發(fā)達國家:5%左右;⑵發(fā)展中國家:>15%;⑶我國1990年流調(diào):INH9.6%,SM11.8%;⑷城市或城鎮(zhèn)高于農(nóng)村。

不同地區(qū)的不同初治耐藥程度反映該地區(qū)結核病控制工作的發(fā)展情況和效能。2.年齡差異:青年人初治耐藥率高于老年人。

3.藥物差異:(1990年中國)INH9.6%,SM11.8%,RFP2.7%,EMB4.4%。三.產(chǎn)生耐藥性的主要原因:1.單用藥或化療方案不合理。

(1).在結核菌群中對各抗結核藥存在不同頻度的耐藥變異菌株，在單一藥物治療情況下對該藥的敏感菌被殺死，耐藥變異菌生長繁殖逐漸取而代之。(2).病灶中菌量越大，產(chǎn)生耐藥機會越大，需要聯(lián)合應用的藥物越多。如:初治涂陽強化期用4聯(lián)，初治涂陰用3聯(lián)，預防用藥可單用INH。(3).形成單用藥和方案不合理的因素:

A.醫(yī)生對抗結核藥應用知識掌握不夠。B.對本地區(qū)結核菌起始耐藥情況不了解。C.不合理應用抗結核藥試驗治療。D.應用間歇方案時沒有增加藥物劑量。E.對治療失敗病例僅更換或加上一種新的藥物。F.藥物的毒副反應。

2.不規(guī)則間斷用藥。

(1).間斷用藥的最大問題是失去了聯(lián)合用藥中的藥物間交叉殺滅耐藥變異菌的能力，使耐藥菌繁殖。

(2).由于細菌的延緩生長期差異,使菌群再生長期提早出現(xiàn)。舉例:R延緩生長期1~2天可殺死耐INH菌。H延緩生長期5~7天可殺死耐RFP菌。當RFP斷藥超過2天時耐H菌可能生長。當INH斷藥超過6天時耐R菌可能生長。(3).形成不規(guī)則用藥的因素:

A.缺乏對病人嚴格的化療管理和有效監(jiān)督,這是形成不規(guī)則用藥的最根本因素。

B.病人對堅持規(guī)則用藥的認識不足。C.藥物毒副反應。D.人口流動。E.其他疾病。F.經(jīng)濟因素。四.防止耐藥結核病發(fā)生的措施:

1.采用經(jīng)科學證明具有高效的標準治療方案。2.以傳染源為重點實施全面監(jiān)督化學療法(DOTS)。

3.有條件的推行固定劑量復合制劑或按方案要求的集藥物、監(jiān)督、宣傳為一體的新包捆組合版塊藥。

4.積極治療和管理耐藥病例，防止和減少耐藥菌的播散。5.開展耐藥性情況的縱橫監(jiān)測。五.原發(fā)耐藥對初治方案的影響及對策:研究:不同原發(fā)耐藥情況的療效比較:分組:第1組:對各種藥物敏感第2組:耐H、S、E中1~3種藥第3組:耐R或同時耐S、E，但不耐H第4組:同時耐R、H

方案:2H3R3Z3E3(S3)/4H3R3或2HRZE(S)/4HR結果:

病例數(shù)6個月末菌陰數(shù)陰轉率%1組19219098.92組817693.8

3組201*904組251870小結:

1.在一個地區(qū)定期監(jiān)測原發(fā)耐藥率及其趨勢是必要的。

2.在標準的6個月短程方案(每日或間歇)情況下，原發(fā)耐藥對療效的影響主要決定于耐藥種類及其率的高低。同時耐H、R率高則對療效有一定影響，反之，影響不大。

3.在原發(fā)耐H、R高的地區(qū)，如果2個月痰菌無陰轉趨勢，可在做耐藥性測定的同時調(diào)整治療方案。

六.復發(fā)病人耐藥情況及復發(fā)病人治療方案的確定:1.各抗結核藥耐藥發(fā)生頻度為:(總例數(shù)448)

H20.9%，S17.6%，R11.1%，P7.8%，E2.9%，同時耐H、R為6.2%。2.結果:復發(fā)病人用初治菌陽方案效果較差，較新發(fā)初治病人約低10%。

七.耐多藥慢性病例的治療途徑和目前可供選擇的藥物:(一).治療途徑:

1.采用由3個或3個以上敏感藥物組成的新方案:如TH-1321、氧氟沙星、左氧氟沙星、卡那霉素、卷曲霉素以及雖用過但仍是敏感的藥物。2.個案病例進行藥代動力學監(jiān)測以調(diào)整用藥劑量。(注意副反應，有風險!)3.化療＋免疫療法:

如轉移因子、胸腺肽、烏體林斯、卡提素、微卡等，但只能是輔助用藥。

4.外科。5.研究新藥。(二).可供選擇的藥物:

1.氨基甙類(如SM0.75g/d、Amikacin0.4g/d、KM1.0g/d)和多肽類(CM0.75g/d)。

2.硫胺類:TH-1314、TH-13210.6g/d。

3.氟喹諾酮類:LVFX0.4g/d、OFLX0.4~0.6g/d。4.PAS針9~12g/d。

5.對氨基水楊酸異煙肼片0.9~1.2g/d。(對耐H有效)6.利福布丁(RFB)。7.環(huán)絲氨酸(CS)0.5g/d。8.氯苯吩嗪(CFM)0.1~0.2g/d。9.其它尚敏感的藥物，如EMB、PZA等。八.HIV感染與耐藥:

1.耐藥結核菌在HIV感染者中能快速傳染，易造成耐藥結核病的暴發(fā)流行。

2.HIV陽性的結核病人在正規(guī)治療下產(chǎn)生獲得性耐藥者不多,痰菌陰轉率與HIV陰性者相似。九.HIV/AIDS者結核病治療原則:

1.化療方案要強，采用5~6種藥聯(lián)合,時間要長,但至今尚未確定“最佳方案和療程”。2.采用DOTS措施。

3.加強支持療法,預防感染。

4.采用多藥聯(lián)合治療AIDS。(雞尾酒病法)

201*年1月29日星期二

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