“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查情況總結(jié)

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查情況總結(jié)

在去年開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的基礎(chǔ)上，今年我院根據(jù)州、縣衛(wèi)生局的部署，對照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案要求，結(jié)合“醫(yī)院管理年”活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，以查促建、糾建并舉，繼續(xù)深入開展了以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，在提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系等方面都取得了一定的成效，現(xiàn)將自查情況總結(jié)如下：

一、機(jī)構(gòu)健全，責(zé)任層層落實(shí)。

我院成立了以院長任組長、分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的組織、協(xié)調(diào)工作。院黨支部和職工認(rèn)真學(xué)習(xí)了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[201*]44號），以及州、縣衛(wèi)生局關(guān)于繼續(xù)開展醫(yī)院管理年活動的指示精神，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。同時(shí)，認(rèn)真分析了我院在醫(yī)療服務(wù)工作中取得的成效，分析存在的問題及原因，重點(diǎn)研究了我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的方法、步驟。

為扎實(shí)推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實(shí)，對院班子成員進(jìn)行明確分工，建立起逐級責(zé)任追究制，做到了全院行動一致，目標(biāo)清晰，責(zé)任明確，獎懲分明。

二、開展多形式的宣傳教育，營造濃厚氛圍。

一是逐級召開會議宣傳發(fā)動和學(xué)習(xí)。分別召開了院班子會、中層干部會、職工大會，認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案及會議精神，使全體工作人員了解、掌握活動意義和內(nèi)容，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識。二是圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。利用宣傳欄、印發(fā)資料等形式，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

三、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度，規(guī)范科室建設(shè)，采取措施保證醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

1.我院醫(yī)務(wù)科認(rèn)真制訂并嚴(yán)格督促落實(shí)了首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，并將各項(xiàng)醫(yī)療制度下發(fā)到每個科室，逐步規(guī)范科室工作。

2.狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，采取措施保證醫(yī)療安全。一是我院由醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的管理工作，制定科學(xué)、合理的工作計(jì)劃，每個季度發(fā)布病歷、交班報(bào)告、處方、劃價(jià)等質(zhì)控報(bào)告，并提出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議。二是組織醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《處方管理辦法》，嚴(yán)格規(guī)范病歷和處方書寫行為，加強(qiáng)病歷、處方內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷、處方質(zhì)量。三是安排醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)，包括《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》等，加強(qiáng)典型案例教育，提高法律意識，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的能力，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。四是在院內(nèi)組織了業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、護(hù)理培訓(xùn)、藥品培訓(xùn)、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)等，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)療安全意識明顯提高；年內(nèi)共安排醫(yī)務(wù)人員50人到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生新知識、新技術(shù)和新理念；院內(nèi)還組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了“三基”理論考試和醫(yī)德考評，均一致通過，成績優(yōu)異。五是加強(qiáng)急救隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急反應(yīng)能力、處置能力和綜合救治能力。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救技術(shù)，包括單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，三人心肺復(fù)蘇技術(shù)等。

四、進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。

按照《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔201*〕12號），我院將優(yōu)化服務(wù)流程，人民群眾看病就醫(yī)感受作為改善醫(yī)療服務(wù)工作的落腳點(diǎn)，采取措施，改善醫(yī)療服務(wù)。降低藥費(fèi)，按照全省《非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，藥費(fèi)降低5-10%；對持有《云南省城市居民最低生活保障金額領(lǐng)取證》及《農(nóng)村特困戶救助證》的人群，一律免收掛號費(fèi)和診查費(fèi)，減免20%的床位費(fèi)；積極開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)電腦收費(fèi)工作；在醫(yī)療服務(wù)中做到文明行醫(yī)、言語規(guī)范、熱忱服務(wù)，持牌上崗，門診設(shè)置候診椅，免費(fèi)為病人提供開水和紙杯，就診秩序良好，無掛號長、收費(fèi)長、取藥長的現(xiàn)象；嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)；合理安排門急診服務(wù)，簡化門急診和入、出院服務(wù)流程；對急危重癥患者推行了“先診療，后結(jié)算”服務(wù)，以爭分奪秒搶救病人生命為先，初步建立了“先診療、后結(jié)算”服務(wù)工作管理制度。

五、落實(shí)患者安全目標(biāo)，加大院務(wù)公開力度。

1、我院認(rèn)真貫徹落實(shí)了《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔201*〕51號），成立有醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控領(lǐng)導(dǎo)小組，業(yè)務(wù)副院長分管，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的管理和監(jiān)控工作。

2、為保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)療秩序，有效預(yù)防及正確處理醫(yī)療事故，我院認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療安全管理的相關(guān)法規(guī)，制定和完善了醫(yī)療事故防范處理預(yù)案，重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度，建立健全和完善了各項(xiàng)護(hù)理工作制度、分級護(hù)理制度等。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對院內(nèi)發(fā)生的重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故進(jìn)行報(bào)告、分析和處理。年內(nèi)，我院重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療安全事故發(fā)生數(shù)為“0”。3、為促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部團(tuán)結(jié)進(jìn)取，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，推動醫(yī)院內(nèi)部民主管理決策。我院全面推行了院務(wù)公開制度。成立了以院長為組長的院務(wù)公開工作領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)一步落實(shí)院務(wù)公開各項(xiàng)要求，建立和健全了院務(wù)公開制度，面向社會、群眾、內(nèi)部職工以宣傳欄、瀘水衛(wèi)生信息網(wǎng)、印發(fā)資料的方式全面公開相關(guān)信息，如辦事程序、辦事時(shí)限、收費(fèi)依據(jù)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)承諾等，接受職工和社會公眾對醫(yī)院工作的監(jiān)督。

六、加強(qiáng)護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。1、我院進(jìn)一步貫徹落實(shí)了《護(hù)士條例》建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益。

2、改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理管理。我院認(rèn)真貫徹落實(shí)了《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔201*〕7號）及相關(guān)規(guī)范性文件，繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)習(xí)了《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》內(nèi)容，要求每一名護(hù)士熟悉掌握，在臨床護(hù)理工作中切實(shí)為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

七、貫徹落實(shí)了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

為促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，我院認(rèn)真貫徹實(shí)施了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)建立健全我院技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立了醫(yī)療技術(shù)管理檔案，做到嚴(yán)格審核，嚴(yán)格管理，嚴(yán)格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。八、貫徹實(shí)施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會組織，職責(zé)明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。二是定期對院內(nèi)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)和公示。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。三是貫徹落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓(xùn)及教育，對過度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個人談話、通報(bào)批評、經(jīng)濟(jì)處罰等嚴(yán)厲措施。四是建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。五是加強(qiáng)了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

九、貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院的感染控制工作。

我院強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理工作。首先成立了感染管理委員會，合理配備人員，明確職責(zé)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，院感染管理委員會加強(qiáng)對外科、婦產(chǎn)科、消毒供應(yīng)室和檢驗(yàn)科等感染管理重點(diǎn)部門的管理和監(jiān)控。其次按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法規(guī)和規(guī)章，有專人對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、運(yùn)送、暫存處理和焚燒工作，加強(qiáng)了醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，杜絕感染事件發(fā)生。最后開展了醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。今年以來，在州衛(wèi)生監(jiān)督所的空氣質(zhì)量抽查中均達(dá)到專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

十、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室管理工作。

我院認(rèn)真貫徹落實(shí)了《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定完善了實(shí)驗(yàn)室管理制度，加大硬件設(shè)施投入，加強(qiáng)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提升業(yè)務(wù)水平。十一、加強(qiáng)了安全生產(chǎn)建設(shè)工作。

一是我院成立了安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對新區(qū)醫(yī)院門診樓、住院樓和醫(yī)技樓的建設(shè)定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，針對安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動紀(jì)律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行整改，確保醫(yī)院新大樓的安全建設(shè)。二加強(qiáng)對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護(hù)用品的配備。三是院消防通道暢通，無障礙物，標(biāo)志醒目，各類消防設(shè)備齊全，后勤總務(wù)科統(tǒng)一管理，并在各科室設(shè)有專人管理。

十二、經(jīng)自查，評分：403分�！搬t(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展以來，我院通過制定和落實(shí)各項(xiàng)制度、措施，努力做到了安全無隱患，服務(wù)無門檻，醫(yī)患無距離，切實(shí)提高了醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)患糾紛，促進(jìn)了醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到群眾的身心健康和生命安全。我院將堅(jiān)定不移的開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，堅(jiān)持以病人為中心，牢固樹立服務(wù)意識、質(zhì)量意識和安全意識，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全，為構(gòu)建和諧醫(yī)院做出應(yīng)有貢獻(xiàn)！

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三臺縣蘆溪中心衛(wèi)生院

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查自糾總結(jié)

為了進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，按照縣衛(wèi)生局統(tǒng)一部署和要求，我院201*年已全面開展以“持續(xù)改善質(zhì)量、保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。根據(jù)《三臺縣衛(wèi)生局[201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案的通知》的要求，我院于9月8日開展了自查自糾活動總結(jié)如下：

我院召開專題會議進(jìn)行研究和部署，制定了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查自糾活動方案，并于8月10日、8月20日和9月8日分別召開全院職工會議，學(xué)習(xí)醫(yī)療安全核心制度、醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)，查找科室存在的醫(yī)療安全隱患。全體中層干部一起到各科室，檢查督促，參與討論，確保了自查自糾活動的效果。

自查自糾期間，全院職工本著高度負(fù)責(zé)的精神，踴躍發(fā)言，獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。對各科室醫(yī)療安全自查情況進(jìn)行了匯總，全院共查找安全隱患5條。院內(nèi)形成整改措施下發(fā)到各各科室，要求各科室認(rèn)真整改到位，并提出了切實(shí)可行的整改措施。住院內(nèi)科針對醫(yī)療文書內(nèi)醫(yī)患談話記錄未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，解釋疑難病情不到位等方面的問題，提出了對新入院病人嚴(yán)格進(jìn)行體格檢查，切實(shí)提高醫(yī)療文書內(nèi)在質(zhì)量，及時(shí)完成必要的輔助檢查，力求診斷依據(jù)充分，對于危重病人的搶救力求迅速、果斷、正確等方面的整改計(jì)劃。護(hù)理部在自查自糾中，查找了抗生素不合理使用問題。

醫(yī)生查找了自己在醫(yī)務(wù)活動中詢問病史、體格檢查、提前告知與溝通“三個不到位”問題。院長劉清泉分析全院醫(yī)護(hù)人員的自我剖析后，提出了改進(jìn)及應(yīng)對措施：認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)核心醫(yī)療制度；制定操作程序嚴(yán)格執(zhí)行；高危病人及時(shí)告知患者；確保病人明確危重病情。婦產(chǎn)科在自查自糾中嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，針對當(dāng)班醫(yī)生對非自己所管病人病情了解不夠，值班醫(yī)生要求接班后巡查所有病人，及時(shí)處理異常情況；針對個別醫(yī)生病人太多，精力有限，難以確保醫(yī)療質(zhì)量的問題，提出了在院長指導(dǎo)下，合理分配病源，提高醫(yī)療質(zhì)量的舉措。

此次由院長帶隊(duì)，組織全院職工按照活動方案進(jìn)行的自查自糾督導(dǎo)檢查，不走形式、不走過場，均按照活動要求進(jìn)行了認(rèn)真整改。通過此次活動，全院干部職工進(jìn)一步認(rèn)清了當(dāng)前的醫(yī)療形勢，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員安全意識，強(qiáng)化了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，使我院在提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，防范醫(yī)療糾紛方面取得實(shí)效。

201*年9月10日

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