關于醫(yī)療保險基金支付專項稽核的

關于醫(yī)療保險基金支付專項稽核的

自查報告

陽城縣醫(yī)保中心：

我單位陽醫(yī)保函[201*]7號通知，于201*年5月20日至25日嚴格對照晉市醫(yī)保字[201*]8號文件要求進行認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，及時召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結醫(yī)保工作，分析參�；颊叩尼t(yī)療及費用情況。

二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化

幾年來，在陽城縣醫(yī)保中心的正確指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；發(fā)放基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話4222379；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參�；颊呔歪t(yī)購藥；設立醫(yī)�；颊邟焯�、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或

抬高收費標準。

三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質量保證

一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。認真落實醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質量管理控制體系，將檢查、監(jiān)督關口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量，為患者服好務。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。通過一系列的用心服務，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結算

為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險參保病人專用床頭卡。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品等有關自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在10%以下。

五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準

醫(yī)療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。

201*年實現(xiàn)門診結算1091人次，統(tǒng)籌支付60742.88元，次均門診費用55.67元；收治住院16人次，總費用55423.83元，次均住院費3463.99元，次均統(tǒng)籌比例73%，自付比例27%.

六、系統(tǒng)的維護及管理

我院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)醫(yī)保中心的要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險中心聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結算。確保500天醫(yī)保電腦安全運行。

經(jīng)嚴格對照晉市醫(yī)保字[201*]8號文件要求自查，結果表明，我院基本能夠嚴格遵守定點醫(yī)療機構服務協(xié)議，認真履行職責，切實保障參保職工利益，確�；�金正常運行。

陽城縣東冶中心衛(wèi)生院

201*年5月25日

擴展閱讀：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險專項稽核工作探索1

聯(lián)系電話：13201*725880997-2136072

通訊地址：新疆阿克蘇農(nóng)一師社會保險管理中心稽核部郵政編碼：843000

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專項稽核工作探索

李輝琴

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的不斷深入,為了把有限的社會保險醫(yī)療統(tǒng)籌基金科學、合理地用到參保人員無限的醫(yī)療服務需求之中，更好的體現(xiàn)“公平與效率相結合，權利與義務相對等”的原則，解決好“看病難、看病貴、看不起病”的問題，防止出現(xiàn)各種騙保行為和費用轉嫁現(xiàn)象，近幾年來，我們開展了積極的醫(yī)療保險專項稽核工作，并且在工作中不斷探索，確保了醫(yī)療保險基金的安全運行與合理使用。

201*年4月，我?guī)煂嵭嗅t(yī)療保險師級統(tǒng)籌，將全師參保職工納入統(tǒng)籌，由兼職人員負責醫(yī)療保險稽核工作。201*年成立了稽核部，設置了專職稽核人員，采用以事后稽核為主的工作方式，由于稽核部門無處罰權，對于稽核中發(fā)現(xiàn)的問題，只能令其改正，難以起到作用。201*年，我?guī)煾鶕?jù)以往的工作經(jīng)驗，制定出了一套科學且符合實際的審核、稽核醫(yī)療費的工作流程，定期或不定期的，采取事前、事中、事后相結合的方式對本地與異地參保人員發(fā)生的醫(yī)療費進行專項稽核，取得了一定的效果。

一、針對本地參保人員發(fā)生的醫(yī)療費的專項稽核方法：當前我?guī)熒绫Ｖ行囊雅c21家醫(yī)院簽訂了定點協(xié)議并實行了計算機聯(lián)網(wǎng)結算，居住在本地的參保病人出院時只需支付自費部分的醫(yī)療費，其余由統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費先由定點醫(yī)院墊付，在師社保中心對醫(yī)院進行了稽核后，再定期與醫(yī)院進行結算。

201*年201*年之間，我?guī)煵扇〉幕�核方式為事后稽核�；�核人員往往在醫(yī)保部門與醫(yī)院結算后，才定期與不定期地對醫(yī)院進行稽核，因此在查出問題后不利于醫(yī)院的及時改正。另外，由于師社保中心按期與各定點醫(yī)院結算醫(yī)療費用時，根據(jù)與定點醫(yī)院簽定的協(xié)議，要先預留一定比例的抵押金，在統(tǒng)籌年度結束后才根據(jù)稽核的結果與對醫(yī)院的考評結果來決定是否支付預留的抵押金，也加聚了與醫(yī)院的矛盾，對合理控制醫(yī)療費方面收效也不大。

201*年，為了完善醫(yī)療費的支付管理工作、加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)控力度，規(guī)范本地參保住院病人的醫(yī)療費結算程序，我?guī)熁�核人員與醫(yī)保部有關人員經(jīng)過討論、研究，針對本地病人住院醫(yī)療費的結算，制定了如下經(jīng)辦業(yè)務流程：

醫(yī)院結算員醫(yī)院結算員將住師社保與病人進行院、醫(yī)療費用、出中心結算院信息上傳醫(yī)院結算員按月打印《住院醫(yī)療費報銷匯總表》

報送本單位社保所單位經(jīng)辦人員將《住院醫(yī)療費報銷匯總表》交醫(yī)保部進行醫(yī)療費初步審核發(fā)現(xiàn)問題無問題交稽核部稽核無問題發(fā)現(xiàn)問題稽核部填寫通知單（稽核部、醫(yī)保部、單位社保所各存一份），并在修改臺帳上登記基金部撥款醫(yī)保部做好差錯登記（醫(yī)保部、稽核部、單位社保所各留存一份）醫(yī)保部打印匯總表、報銷單據(jù)稽核部審核無誤后，在報銷單據(jù)上蓋審核章根據(jù)以上業(yè)務流程，我們在進行稽核時，一種方法是采用事前稽核，即通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對定點醫(yī)院進行實時監(jiān)控，對系統(tǒng)中醫(yī)院上傳的參保住院病人的全部住院信息按病種及金額進行分析匯總后，有針對性的確定抽查病歷，特別是重點抽查高額費用或高頻住院的病歷;對正在住院的病人進行實地調查，主要對就醫(yī)參保人員的身份（有無冒名住院、掛名住院）、住院病種、出入院標準、因病施治、合理用藥、出院帶藥、串換藥品等方面進行稽核。

另一種方法是事中稽核，即師社保中心支付醫(yī)院墊付的醫(yī)療費時，單位經(jīng)辦人員先將《住院醫(yī)療費報銷匯總表》交醫(yī)保部進行初步審核，再由稽核人員進行稽核后，然后才將符合報銷范圍的醫(yī)療費按規(guī)定予以支付。通過醫(yī)保部與稽核部的雙重把關，控制了不合理醫(yī)療費用的支付。

第三種方法是事后稽核，即按照50％的抽查率對各家醫(yī)院進行定期或不定期的病歷抽查，對超出協(xié)議中規(guī)定的人均住院費用的醫(yī)院進行重點抽查，并幫助醫(yī)院找出醫(yī)療費居高的原因。被舉報的住院病人的病歷也做為重點稽核的對象。對有違反醫(yī)療保險政策行為的醫(yī)院，下發(fā)《整改意見書》限期整改，

二、對易地參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費的稽核方法：由于易地參保人員居住地分散，情況復雜，對定點醫(yī)療機構沒有聯(lián)網(wǎng)，無法進行實時監(jiān)控，增加了稽核工作的難度。201*年以前，對這部分人員的醫(yī)療費我們采取的是二級審核與事后稽核的辦法。即易地人員發(fā)生醫(yī)療費后，將醫(yī)療費先寄回單位進行初審，再由單位送師社保中心醫(yī)保部進行復審，然后由基金部支付，稽核人員只是通過抽查支付憑證，查明經(jīng)辦人員是否執(zhí)行按醫(yī)保政策進行審核、支付。201*年以后，異地參保人員住院醫(yī)療費的結算制定了如下業(yè)務流程：

基層社保所錄入住院登記、費用明細信息

無問題師稽核部審核師醫(yī)保部進行初步審核師醫(yī)保部修改錯誤數(shù)據(jù)師醫(yī)保部在錯誤修改數(shù)據(jù)臺帳上登記師醫(yī)保部打印結算、報銷據(jù)稽核部審核無誤后，在報銷基金部撥款單據(jù)上蓋審核章有問題師稽核部發(fā)現(xiàn)錯誤后，下發(fā)更改通知單至醫(yī)保部師醫(yī)保部接到通知單后修改數(shù)據(jù)201*年前我們稽核人員并不直接參與醫(yī)療的支付工作，稽核工作具有滯后性，201*年以后，按照業(yè)務流程，稽核工作變被動為主動，在稽核中，還可通過異地參保人員寄回的《定點醫(yī)院協(xié)議書》中的地址與電話與異地定點醫(yī)院取得聯(lián)系，對易地參保人員的住院信息進行核實、求證，以減少冒名頂替、造假套取醫(yī)療保險費等現(xiàn)象的發(fā)生。

三、隨著醫(yī)療保險專項稽核工作的開展，醫(yī)療保險稽核辦法在不斷完善，稽核工作取得了顯著的效果。

一是控制了不合理的醫(yī)療費用的支出。

當前，社會保險醫(yī)療基金稽核已成為醫(yī)療保險管理的重要手段，它既能控制不合理醫(yī)療費用的支出，引導醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量和水平，又能遏制違規(guī)行為的發(fā)生，防范社會保險醫(yī)療基金的支付風險。

201*年11月，我們通過網(wǎng)絡監(jiān)控到某醫(yī)院住院人次251人次，醫(yī)療費總額766064.17元，其中74人次使用環(huán)孢素，金額為126166.5元，部分人的病種并不屬此藥的治療范圍。帶著疑問，我們到醫(yī)院抽查了這74人的病歷，與醫(yī)院結算系統(tǒng)進行比對，發(fā)現(xiàn)結算員將肌氨泰苷（自費藥）輸入為環(huán)孢素（甲類藥）。我們按照《稽核辦法》的有關規(guī)定，拒付了不合理費用126166.5元，下發(fā)了《稽核整改意見書》，并向全師醫(yī)院進行通報。

201*年12月，我們到某醫(yī)院進行病歷抽查，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中此醫(yī)院一名醫(yī)生的住院費用總額為4149.29元，和病歷核對后，發(fā)現(xiàn)多錄入的藥費與治療費金額為2323.69元。在查看病歷時，我們還發(fā)現(xiàn)，幾乎一半的人在出院時都帶丹參顆粒，有的甚至帶的丹參顆粒在出院后可服用130多天，按照我?guī)熱t(yī)療保險政策的有關規(guī)定，出院帶藥時間為3-7天，我們按規(guī)定拒付了21218.87元，并下發(fā)了整改意見書，特別是那名套取醫(yī)療保險基金的醫(yī)生，醫(yī)院先進行了處理，并將處理結果報送給了師社保中心。

201*年5月我們在稽核單位異地居住的退休人員醫(yī)療費時，發(fā)現(xiàn)其中一人在老年病醫(yī)院住院，多次出現(xiàn)出院的當日又因同病種入院的情況，經(jīng)查此人因年老家中無人照顧從201*年12月住院至今一直在老年病醫(yī)院療養(yǎng)，共發(fā)生醫(yī)療費100537.30元，給予了拒付處理。

二是提高了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金的支付能力。

在醫(yī)療保險的專項稽核工作中，我們采取了各種有利的監(jiān)管手段，控制了不合理醫(yī)療費的支出。根據(jù)201*年醫(yī)療保險基金的節(jié)余額情況，按照“以收定支，收支平衡”的原則，對醫(yī)療保險基金的支付進行了調整。將乙類用藥的個人自負比例由15%下調為10%，統(tǒng)籌基金的支付比例也有所提高（見下表）。從而緩解了廣大參保人員因“看病貴、看不起病”而引發(fā)的種種社會矛盾，減少了“因病到貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。

調整前后醫(yī)療保險統(tǒng)籌金的支付比例一覽表

調整前進入報銷范圍的醫(yī)療費用（元）醫(yī)院級別參保職工年齡35歲以下三級35-49歲50歲以上35歲以下地區(qū)二級35-49歲50歲以上35歲以下縣級二甲以下35-49歲50歲以上7000＞7000且＞14000且≤＞21000且≤2100028000以下≤1400073%76%79%76%79%82%79%82%85%76%79%82%79%82%85%82%85%88%79%82%85%82%85%88%85%88%91%82%85%88%85%88%91%88%91%94%調整后醫(yī)院級別參保職工年齡49歲以下三級50歲以上49歲以下二級縣級二甲以下50歲以上49歲以下50歲以上進入報銷范圍的醫(yī)療費用（元）15000以下80%858590%90%95%＞15000且≤4000085%90%90%95%95%100%

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