內(nèi)鏡室管理及質(zhì)量控制

內(nèi)鏡室管理及質(zhì)量控制

一、內(nèi)鏡室管理

1內(nèi)鏡室的布局應(yīng)合理，要符合201*衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡清洗與消毒規(guī)范。2內(nèi)鏡室人員要崗前培訓(xùn)。3內(nèi)鏡室作業(yè)程序。A操作規(guī)程：

1、內(nèi)鏡的操作規(guī)程（電子胃鏡，腸鏡）每例按操作規(guī)程操作2、內(nèi)鏡清洗與消毒規(guī)程：每例內(nèi)鏡診療后按規(guī)程清洗消毒B記錄登記：

1、內(nèi)鏡清洗消毒登記：設(shè)登記本，每例按要求登記備查2、內(nèi)鏡室消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：設(shè)登記本，按以下具體要求登記：A消毒用的戊二醛每天進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)：登記備查，不低于2%B儲(chǔ)鏡柜每周清潔消毒一次：登記備查

C消毒后的電子胃鏡及電子腸鏡每季度行生物學(xué)監(jiān)測(cè)：登記備查D活檢鉗行高壓蒸氣滅菌，每月行生物學(xué)監(jiān)測(cè)：登記備查消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)計(jì)工作量并上報(bào)。

4、內(nèi)鏡使用維護(hù)登記：設(shè)登記本每天按要求登記

5、內(nèi)鏡診療質(zhì)控及分析：設(shè)質(zhì)控本按要求登記備查，月有小結(jié)分析6、科室繼續(xù)教育（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）：設(shè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本按要求記錄備查7、科室疑難病例討論記錄：設(shè)疑難病例討論本按要求記錄備查8、科室醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄：設(shè)院感培訓(xùn)本按要求記錄備查9、科室醫(yī)院感染反饋督查意見收及整改措施：設(shè)記錄本按要求記錄備查

10、科室會(huì)議記錄：設(shè)記錄本記錄備查

11、科室談話及好人好事登記：設(shè)記錄本記錄備查12、科室政治學(xué)習(xí)記錄：設(shè)記錄本按要求記錄備查C職責(zé)及制度：1、內(nèi)鏡室工作制度2、內(nèi)鏡室清洗消毒滅菌制度3、疑難病會(huì)診制度

4、內(nèi)鏡室主任職責(zé)、內(nèi)鏡室醫(yī)生職責(zé)、內(nèi)鏡室護(hù)士職責(zé)：5、其它：內(nèi)鏡室進(jìn)修醫(yī)生管理辦法；內(nèi)鏡室進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)修要求及實(shí)施辦法；科室評(píng)優(yōu)評(píng)先的有關(guān)規(guī)定等。二、質(zhì)控措施A質(zhì)量目標(biāo)1、術(shù)前準(zhǔn)備：

①診斷性內(nèi)鏡：如電子結(jié)腸鏡檢查術(shù)前要做好清潔腸道準(zhǔn)備，滿意率達(dá)80%（腸腔排空理想，粘膜顯示清楚，不影響進(jìn)鏡及觀察）以上。不滿意率在20%（腸腔有糊狀稀便或大量糞水，腸腔粘膜顯示不清楚，影響進(jìn)鏡及觀察）以下。胃鏡檢查者術(shù)前只少要空腹4小時(shí)以上才行檢查，以確保胃排空。

②治療性內(nèi)鏡：除上述要求外，還需做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備如心電圖，血常規(guī)等檢查。

2、操作：電子結(jié)腸鏡檢查插鏡成功率（鏡至回盲部以上，或明確看到狹窄性病變）達(dá)95%以上；胃鏡插鏡成功率達(dá)99%以上；3、主要疾病的誤漏診：消化道進(jìn)展期癌內(nèi)鏡診斷與病理或手術(shù)的正確診斷率為95%以上；早期胃腸癌檢出率占總胃腸癌的5%以上；進(jìn)展期胃腸癌無漏診病例發(fā)生；

4、活檢率：對(duì)質(zhì)控中規(guī)定的活檢指征活檢率達(dá)100%（除非患者及家屬不愿檢查），報(bào)告中要說明之。

5、治療內(nèi)鏡：成功率在95%以上，嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道穿孔等發(fā)生率占內(nèi)鏡治療總數(shù)的1%以下。B質(zhì)控措施

C診斷性內(nèi)鏡質(zhì)控措施

1、內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)不規(guī)范填寫的內(nèi)鏡檢查申請(qǐng)單（申請(qǐng)單未寫明病史、體檢、與化驗(yàn)結(jié)果、申請(qǐng)檢查的目的與要求，及病人有關(guān)的資料如EKG、B超等）有權(quán)重新要求臨床醫(yī)生重填申請(qǐng)單；

2、內(nèi)鏡室在接受申請(qǐng)單時(shí)，必須按“常規(guī)”審查該檢查是否具有禁忌證，從源頭上杜絕發(fā)生事故的隱患。3、內(nèi)鏡檢查“告知”：簽署內(nèi)鏡診療知情同意書。

4、術(shù)前準(zhǔn)備：包括病人術(shù)前準(zhǔn)備是否做好；各種設(shè)備、器械性能是否良好；必備的搶救藥物及設(shè)備是否準(zhǔn)備；醫(yī)護(hù)人員檢查前須核對(duì)患者的姓名，了解檢查目的，閱讀有關(guān)化驗(yàn)及其它影像資料，必要時(shí)可再次詢問病情，以掌握病人病情；

5、術(shù)中的質(zhì)控：嚴(yán)格操作規(guī)程，插入內(nèi)鏡后，必須先環(huán)掃整個(gè)檢查區(qū)域，對(duì)每個(gè)解剖位置應(yīng)確認(rèn)無疑，不要遺漏檢查部位；對(duì)病變區(qū)域應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病變，及黏膜色澤的改變，并對(duì)可疑病變處做活組織檢查。附活檢指征（a.所有潰瘍性病變特別是胃內(nèi)單發(fā)潰瘍性病變者，十二指腸或食管潰瘍?nèi)鐫�瘍巨大或疑有惡變者，結(jié)直腸潰瘍性病變者；b.所有粘膜隆起性病變（除外血管瘤、曲張靜脈）；c.所有粘膜單發(fā)糜爛性病變；d.所有粘膜浸潤(rùn)性病變；e.所有萎縮性病變者f.所有可疑性病變，特別是疑為惡性者�；顧z取材：潰瘍性病變?cè)瓌t于其四周鉗��；隆起性病變于隆起的頂端及其四周鉗��；糜爛性病變于其糜爛面及其四周鉗取；浸潤(rùn)性病變于其不規(guī)則粘膜處鉗�。晃�縮性病變于其病灶最明顯處鉗�。换顧z一般4~6塊，最少2塊以上）。發(fā)現(xiàn)疑難病變或可疑惡性病變要請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或主任會(huì)診，會(huì)診者以在報(bào)告上簽字為證。高危病人檢查應(yīng)由高年資醫(yī)生進(jìn)行。檢查時(shí)護(hù)士應(yīng)在旁協(xié)助操作，并觀察病人情況的變化。6、術(shù)后質(zhì)控：a.向病人或家屬說明檢查結(jié)果，交代醫(yī)療上注意事項(xiàng)，靜脈麻醉者應(yīng)留觀至清醒為止；b.按要求填發(fā)報(bào)告（字跡清楚、術(shù)語準(zhǔn)確、完整貼切、診斷結(jié)論要中肯妥當(dāng)、做過病檢者原則上胃鏡報(bào)告與病理結(jié)果一起拿）。C.術(shù)者應(yīng)親自過問病理檢查結(jié)果，以便修正最初的診斷，必要時(shí)可進(jìn)行復(fù)查，或作其它檢查，直至明確診斷為止。7、每月一次內(nèi)鏡小結(jié)。

8、成立質(zhì)控管理小組，主任擔(dān)任組長(zhǎng)，其他醫(yī)務(wù)人員為組員，實(shí)行全員全程（指從接診病人開始到追蹤隨訪）質(zhì)控。

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內(nèi)鏡室管理及質(zhì)量控制

邵陽市中心醫(yī)院李超民主任醫(yī)師一、內(nèi)鏡室管理

1內(nèi)鏡室的布局：應(yīng)合理。要符合201*衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡清洗與消毒規(guī)范2內(nèi)鏡室人員的崗前培訓(xùn)略3內(nèi)鏡室應(yīng)落實(shí)的作業(yè)程序A操作規(guī)程：

1、內(nèi)鏡的操作規(guī)程（電子胃鏡，腸鏡，十二指腸鏡等）每例按操作規(guī)程操作2、內(nèi)鏡清洗與消毒規(guī)程：每例內(nèi)鏡診療后按規(guī)程清洗消毒3、14C尿素呼氣試驗(yàn)操作規(guī)程其它

B記錄登記：

1、內(nèi)鏡清洗消毒登記：設(shè)登記本，每例按要求登記備查

2、內(nèi)鏡室消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：設(shè)登記本，按以下具體要求登記：A消毒用的戊二醛每天進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)：登記備查，不低于2%B儲(chǔ)鏡柜每周清潔消毒一次：登記備查

C消毒后的電子胃鏡及電子腸鏡每季度行生物學(xué)監(jiān)測(cè)：登記備查D活檢鉗行高壓蒸氣滅菌，每月行生物學(xué)監(jiān)測(cè)：登記備查消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)①診斷性內(nèi)鏡：如電子結(jié)腸鏡檢查術(shù)前要做好清潔腸道準(zhǔn)備，滿意率達(dá)80%（腸腔排空理想，粘膜顯示清楚，不影響進(jìn)鏡及觀察）以上。不滿意率在20%（腸腔有糊狀稀便或大量糞水，腸腔粘膜顯示不清楚，影響進(jìn)鏡及觀察）以下。胃鏡檢查者術(shù)前只少要空腹4小時(shí)以上才行檢查，以確保胃排空。②治療性內(nèi)鏡：除上述要求外，還需做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備如心電圖，血常規(guī)等檢查。2、操作：電子結(jié)腸鏡檢查插鏡成功率（鏡至回盲部以上，或明確看到狹窄性病變）達(dá)95%以上；胃鏡插鏡成功率達(dá)99%以上；

3、主要疾病的誤漏診：消化道進(jìn)展期癌內(nèi)鏡診斷與病理或手術(shù)的正確診斷率為95%以上；早期胃腸癌檢出率占總胃腸癌的5%以上；進(jìn)展期胃腸癌無漏診病例發(fā)生；4、活檢率：對(duì)質(zhì)控中規(guī)定的活檢指征活檢率達(dá)100%（除非患者及家屬不愿檢查），報(bào)告中要說明之。

5、治療內(nèi)鏡：成功率在95%以上，嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道穿孔等發(fā)生率占內(nèi)鏡治療總數(shù)的1%以下。B質(zhì)控措施

C診斷性內(nèi)鏡質(zhì)控措施

1、內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)不規(guī)范填寫的內(nèi)鏡檢查申請(qǐng)單（申請(qǐng)單未寫明病史、體檢、與化驗(yàn)結(jié)果、申請(qǐng)檢查的目的與要求，及病人有關(guān)的資料如EKG、B超等）有權(quán)重新要求臨床醫(yī)生重填申請(qǐng)單；

2、內(nèi)鏡室在接受申請(qǐng)單時(shí)，必須按“常規(guī)”審查該檢查是否具有禁忌證，從源頭上杜絕發(fā)生事故的隱患。

3、內(nèi)鏡檢查“告知”：簽署內(nèi)鏡診療知情同意書。

4、術(shù)前準(zhǔn)備：包括病人術(shù)前準(zhǔn)備是否做好；各種設(shè)備、器械性能是否良好；必備的搶救藥物及設(shè)備是否準(zhǔn)備；醫(yī)護(hù)人員檢查前須核對(duì)患者的姓名，了解檢查目的，閱讀有關(guān)化驗(yàn)及其它影像資料，必要時(shí)可再次詢問病情，以掌握病人病情；5、術(shù)中的質(zhì)控：嚴(yán)格操作規(guī)程，插入內(nèi)鏡后，必須先環(huán)掃整個(gè)檢查區(qū)域，對(duì)每個(gè)解剖位置應(yīng)確認(rèn)無疑，不要遺漏檢查部位；對(duì)病變區(qū)域應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病變，及黏膜色澤的改變，并對(duì)可疑病變處做活組織檢查。附活檢指征（a.所有潰瘍性病變特別是胃內(nèi)單發(fā)潰瘍性病變者，十二指腸或食管潰瘍?nèi)鐫�瘍巨大或疑有惡變者，結(jié)直腸潰瘍性病變者；b.所有粘膜隆起性病變（除外血管瘤、曲張靜脈）；c.所有粘膜單發(fā)糜爛性病變；d.所有粘膜浸潤(rùn)性病變；e.所有萎縮性病變者f.所有可疑性病變，特別是疑為惡性者。活檢取材：潰瘍性病變?cè)瓌t于其四周鉗��；隆起性病變于隆起的頂端及其四周鉗��；糜爛性病變于其糜爛面及其四周鉗取；浸潤(rùn)性病變于其不規(guī)則粘膜處鉗取；萎縮性病變于其病灶最明顯處鉗��；活檢一般4~6塊，最少2塊以上）。發(fā)現(xiàn)疑難病變或可疑惡性病變要請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或主任會(huì)診，會(huì)診者以在報(bào)告上簽字為證。高危病人檢查應(yīng)由高年資醫(yī)生進(jìn)行。檢查時(shí)護(hù)士應(yīng)在旁協(xié)助操作，并觀察病人情況的變化。6、術(shù)后質(zhì)控：a.向病人或家屬說明檢查結(jié)果，交代醫(yī)療上注意事項(xiàng)，靜脈麻醉者應(yīng)留觀至清醒為止；b.按要求填發(fā)報(bào)告（字跡清楚、術(shù)語準(zhǔn)確、完整貼切、診斷結(jié)論要中肯妥當(dāng)、做過病檢者原則上胃鏡報(bào)告與病理結(jié)果一起拿）。C.術(shù)者應(yīng)親自過問病理檢查結(jié)果，以便修正最初的診斷，必要時(shí)可進(jìn)行復(fù)查，或作其它檢查，直至明確診斷為止。7、每月一次治療性內(nèi)鏡小結(jié)。

8、成立質(zhì)控管理小組，主任擔(dān)任組長(zhǎng)，其他醫(yī)務(wù)人員為組員，實(shí)行全員全程（指從接診病人開始到追蹤隨訪）質(zhì)控。D治療性內(nèi)鏡質(zhì)控措施

1、通過內(nèi)鏡作止血、息肉摘除或安放支架等手術(shù)稱為治療性內(nèi)鏡。

2、治療性內(nèi)鏡要實(shí)行術(shù)前討論：除急診內(nèi)鏡、一般性內(nèi)鏡治療外，其它風(fēng)險(xiǎn)較高的內(nèi)鏡下介入治療須由科主任（或負(fù)責(zé)人）組織術(shù)前討論。討論前要詳詢病史、體查、診療目的及要求、有關(guān)化驗(yàn)檢查或影像檢查資料，以及有關(guān)的文獻(xiàn)資料。討論的主要內(nèi)容為：治療的適應(yīng)證及禁忌證、治療方式、風(fēng)險(xiǎn)及療效估計(jì)、手術(shù)人員的組成等。對(duì)重大、疑難手術(shù)須制定預(yù)手術(shù)方案。

3、治療內(nèi)鏡術(shù)前告知制度：簽署內(nèi)鏡診療知情同意書。要特別告知內(nèi)鏡治療的必要性、治療的方案、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥以及醫(yī)務(wù)人員為防止發(fā)生并發(fā)癥所采取的措施等。醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人及家屬所提出的問題與疑慮應(yīng)耐心解釋，直至完全同意并在告知書上簽字后方可進(jìn)行內(nèi)鏡介入治療手術(shù)。4、做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備

（一）必要時(shí)備血，常規(guī)檢查出、凝血機(jī)制（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等）。（二）檢查治療器械、設(shè)備是否俱全，性能是否良好。（三）新開展的項(xiàng)目需按有關(guān)規(guī)定報(bào)批后方可開展。5、術(shù)中質(zhì)量控制

（一）明確主要手術(shù)者與助手（1～2名）的分工與職責(zé)，互相配合，各盡其職。（二）嚴(yán)格按醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行操作，術(shù)中如發(fā)生“意外”情況，應(yīng)迅速請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及科主任到場(chǎng)指導(dǎo)，并約請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助處理。

（三）治療結(jié)束后，檢查治療效果以及有否出血、穿孔等并發(fā)癥。（四）對(duì)高危人群，做心電圖、脈搏、血壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。

6、術(shù)后書寫規(guī)范的內(nèi)鏡報(bào)告。嚴(yán)密觀察有否出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。作病理檢查者，須見到病理報(bào)告后再出院。7、每月一次治療性內(nèi)鏡小結(jié)。

8、成立質(zhì)控管理小組，實(shí)行全員全程質(zhì)控。

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