201*年第二季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控小結(jié)

201*年第二季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控小結(jié)

院感辦按年度工作計(jì)劃的要求，二季度對(duì)全院醫(yī)院感染質(zhì)量每周不定時(shí)督查、每月進(jìn)行全面督查，現(xiàn)將二季度督查情況總結(jié)如下：

一、優(yōu)點(diǎn)

1、醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織認(rèn)真履行職責(zé)，落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度，組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)考核。院、科兩級(jí)管理組織每月進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量全面檢查，對(duì)檢查中存在的問題及時(shí)整改，醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2、按醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范的要求，院感辦二季度對(duì)全院住院病人全面監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例；開展目標(biāo)性監(jiān)測兩項(xiàng)，即外一科ICU和外三科手術(shù)切口監(jiān)測；二季度院、科兩級(jí)共采集消毒、滅菌物品及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)樣本449件,其中414件合格，合格率93%，并對(duì)監(jiān)測資料總結(jié)、分析、反饋，提出干預(yù)措施，。

3、二季度院、科兩級(jí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)，反復(fù)督查指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生的正確率和依從性有了明顯的提高，并加大對(duì)手衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備的投入。

4、多部門協(xié)作，完善多重耐藥菌的報(bào)告程序，發(fā)布耐藥菌監(jiān)測信息，落實(shí)多重耐藥菌防控措施，認(rèn)真做好對(duì)多重耐藥菌的防控工作。

5、按CSSD要求，加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心的管理，全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具實(shí)行了供應(yīng)室集中供應(yīng)及手供一體化工作模式。

6、大部分臨床科室醫(yī)院感染管理小組認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，二季度運(yùn)行病歷抗菌藥物使用率58.9%。

7、大部分科室能認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療廢物管理各項(xiàng)制度，醫(yī)療廢物分類、收集，運(yùn)送、處置基本正確。

二、缺點(diǎn)

1、部分醫(yī)務(wù)人員不能掌握醫(yī)院感染管理應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)。2、部分科室醫(yī)生手衛(wèi)生依從性較低，洗手指征不能熟練掌握。3、個(gè)別科室安爾碘、碘伏、棉簽打開無開啟時(shí)間

4、個(gè)別科室對(duì)消毒物品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測不合格的樣本未及時(shí)進(jìn)行原因分析。

5、個(gè)別科室醫(yī)院感染病例未及時(shí)上報(bào)。

6、部分醫(yī)務(wù)人員不能熟練掌握職業(yè)暴露上報(bào)流程。

7、大部分科室對(duì)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群及高危因素評(píng)估不規(guī)范，控制措施落實(shí)不到位。

8、個(gè)別科室圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用不規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等），微生物樣本送檢率低。

9、微生物室為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性分析報(bào)告有待規(guī)范。10、手術(shù)室手術(shù)間物品放置不整齊，個(gè)別手術(shù)間不夠清潔。

11、大部分科室清潔工的崗位職責(zé)不能熟練掌握，潔具未能做到分區(qū)使用，清潔消毒不規(guī)范。

12、個(gè)別科室醫(yī)療廢物混有生活垃圾，醫(yī)療廢物分類不清。三、改進(jìn)措施

1、各科室進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行成效追蹤，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理防控知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。

2、各科室進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)，全院各病房配置快速手消液，院、科兩級(jí)加強(qiáng)督查和考核，以提高手衛(wèi)生依從性。

3、各科室醫(yī)院感染管理小組認(rèn)真執(zhí)行消毒管理制度，保證各項(xiàng)消毒隔離措施的有效落實(shí)。

4、院感辦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控護(hù)士業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范微生物樣本的采集。5、全院各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，降低漏報(bào)率。

6、全院各科室應(yīng)重視重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群與高危因素的管理，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，有效落實(shí)各項(xiàng)防控措施。

7、繼續(xù)加強(qiáng)各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物管理。

8、微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性分析性報(bào)告，公布醫(yī)院及臨床各科室前五位的耐藥菌。

9、臨床科室院感小組應(yīng)加強(qiáng)對(duì)保潔人員的管理，培訓(xùn)基本的消毒隔離知識(shí)和技能。

院感辦

201*年7月9日

擴(kuò)展閱讀：第二季度院感總結(jié)

二一三年第二季度院內(nèi)感染管理工作總結(jié)

一、召開“院感專業(yè)委員會(huì)”會(huì)議：

6月5日，由劉媛副院長主持，劉奇杰副院長、醫(yī)教科、辦公室、藥械科、門診部及各臨床科室主任、護(hù)士長等25人參加的“院感專業(yè)委員會(huì)”會(huì)議順利召開，會(huì)議首先通過了調(diào)整“醫(yī)院感染管理委員會(huì)”及各科室“院感質(zhì)量控制小組”成員名單的決議；通報(bào)了201*年上半年院感工作和醫(yī)院環(huán)境生物學(xué)、消毒滅菌物品監(jiān)測結(jié)果。分析了201*年上半年發(fā)生的院內(nèi)感染病例情況。并認(rèn)真討論了院感工作中存在的問題。最后院感委員會(huì)委員對(duì)我院感控制工作提出三點(diǎn)要求：一是感染控制工作需要各部門的密切配合及全院醫(yī)務(wù)人員的積極參與，要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，提高防控意識(shí)，保證醫(yī)院感染的質(zhì)量控制。二是要求各科室嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染控制的各項(xiàng)制度及預(yù)防措施。三是科主任、護(hù)士長應(yīng)各負(fù)其責(zé)，監(jiān)管好本科室感染控制的每個(gè)細(xì)節(jié)，認(rèn)真做好自查自糾，防患于未然。

二、加強(qiáng)院感質(zhì)量控制，保證醫(yī)療護(hù)理安全

1、每月組織院感質(zhì)量控制小組，按“醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)各科室消毒隔離措施落實(shí)、手衛(wèi)生、院感病例上報(bào)等進(jìn)行檢查考核，對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌物品進(jìn)行生物監(jiān)測。針對(duì)存在的問題及監(jiān)測不合格等情況，及時(shí)反饋、整改，至合格。

2、平時(shí)注重加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的監(jiān)督、檢查。對(duì)新生兒室、產(chǎn)房存在的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出不能及時(shí)更換工作服、佩戴帽子、口罩及手衛(wèi)生等問題，及時(shí)與科室主任、護(hù)士長溝通，要求給工作人員配備需要更換的工作衣、工作鞋。主管院長多次在行政查房中要求科主任、護(hù)士長要高度重視新生兒室的院感工作，加強(qiáng)消毒隔離措施的落實(shí)和手衛(wèi)生的管理，使此項(xiàng)工作得到改善。

3、及時(shí)應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染的發(fā)生。201*年4月24-25日婦產(chǎn)科、兒科4例發(fā)生新生兒感染“輪輪狀病毒感染性腸炎”。事件發(fā)生后，科室及時(shí)上報(bào)，護(hù)理部組織人員及時(shí)采取有效措施進(jìn)行控制，及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，在大家的共同努力下，使院內(nèi)感染事件及時(shí)得到控制。

4、針對(duì)自治區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所3月28日對(duì)我院“醫(yī)院感染控制、傳染病”管理工作進(jìn)行的綜合執(zhí)法檢查中存在的問題，指導(dǎo)相關(guān)科室進(jìn)行整改，并協(xié)助制定消毒登記本，規(guī)范醫(yī)療廢棄物的交接程序及標(biāo)示。

5、協(xié)助功能科制定院感控制工作制度，成立院感質(zhì)量控制小組，建立消毒登記本等，并指導(dǎo)落實(shí)執(zhí)行。

三、對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行專項(xiàng)檢查：

5月29日8時(shí)，結(jié)合醫(yī)院下發(fā)“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我院麻疹防控工作的緊急通知”的文件精神，護(hù)理部（院感科）對(duì)全院及重點(diǎn)部進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，本次檢查包括傳染病的預(yù)檢分診、手衛(wèi)生依從性、職業(yè)暴露等內(nèi)容，隨機(jī)抽查了醫(yī)生和護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況。并督促相關(guān)科室做好消毒隔離以及醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)，提高防控意識(shí)，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

四、加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)：

為做好人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，護(hù)理部以《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（201*年版）》為指導(dǎo)教材，于4月7日下午與醫(yī)教科共同舉辦了全院醫(yī)務(wù)人員“人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南”和“醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（節(jié)選）”知識(shí)培訓(xùn)。為使“人感染H7N9禽流感”防控措施落實(shí)到位，4月16日護(hù)理部會(huì)同門診部對(duì)預(yù)檢分診工作流程，發(fā)熱病人接診及消毒隔離措施等內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)。4月17日，再次對(duì)醫(yī)療垃圾暫存間工作人員和全體保潔人員進(jìn)行“職業(yè)防護(hù)”、“手衛(wèi)生”及“消毒液配知識(shí)”強(qiáng)化培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，使全院醫(yī)務(wù)人員及重點(diǎn)崗位工作人員熟練掌握了“人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)”。為確保我院“人感染H7N9禽流感”防控措施落實(shí)到位發(fā)揮了積極作用。

五、積極選派相關(guān)人員參加區(qū)內(nèi)院感知識(shí)培訓(xùn)

1、5月16日，我院選派謝麗龍、楊麗娟、趙靜嫻、王麗艷等6人參加了由寧夏醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心舉辦的全區(qū)“手衛(wèi)生宣傳周”活動(dòng)。本次活動(dòng)內(nèi)容豐富，形式新穎，既有市醫(yī)院護(hù)理人員表演的洗手操，又有緊張激烈的知識(shí)競賽，同時(shí)還發(fā)放了多種手衛(wèi)生知識(shí)宣傳彩頁。使我院參加這次活動(dòng)的同志受益匪淺，對(duì)推動(dòng)我院手衛(wèi)生工作的開展起到了積極的促進(jìn)作用。

2、6月8日，我院選派李春霞參加了“寧夏第二屆消毒供應(yīng)中心年會(huì)”。我院護(hù)理部謝麗龍、楊麗娟參會(huì)旁聽。醫(yī)院消毒供應(yīng)室的核心職能是保證醫(yī)院無菌物品的質(zhì)量安全，是控制醫(yī)院感染的重要保障。在兩天的年會(huì)活動(dòng)中，來自醫(yī)院消毒供應(yīng)室的老師們緊扣規(guī)范的消毒要求，與參會(huì)的各單位代表共同分享了自己工作中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法。讓我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦猩僮吆芏鄰澛罚�使我們受益匪淺，

3、6月29日，選派謝麗龍、楊麗娟參加了寧夏醫(yī)院管理協(xié)會(huì)召開的“201*年全區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制新進(jìn)展研討會(huì)”，我院各臨床科室護(hù)士長、小組長等7人參會(huì)旁聽。本次研討會(huì)邀請(qǐng)了國內(nèi)醫(yī)院感染管理、消毒技術(shù)方面的知名專家索瑤、武迎宏等前來授課，重點(diǎn)解讀新的醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理與操作要點(diǎn)，具有很強(qiáng)的指導(dǎo)性、針對(duì)性和實(shí)用性。

六、編寫下發(fā)“醫(yī)院感染管理通訊”：

為切實(shí)做好醫(yī)院感染控制工作，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染管理重要性的認(rèn)識(shí)。首次編印“醫(yī)院感染管理通信”，通過“法律、法規(guī)、規(guī)范”、“院感知識(shí)問答”、“工作動(dòng)態(tài)”和“院感監(jiān)測信息”4個(gè)板塊。積極宣傳醫(yī)院感染控制知識(shí)和第一季度院感控制工作情況及平時(shí)工作中存在的問題，對(duì)科室院感控制工作起到了督促作用，使醫(yī)院感染管理的法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)更好的貫徹落實(shí)。促進(jìn)了醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量的提高。

七、積極參與醫(yī)院建設(shè)工作：

1、在兒童醫(yī)院建設(shè)方面，分別參加了“新院深化建設(shè)”“手術(shù)室深化建設(shè)”專題會(huì)議。多次與上級(jí)醫(yī)院專家溝通、協(xié)調(diào)，為新院NICU、手術(shù)室的建設(shè)提出合理化的意見和建議。

2、在舊院改造過程中，對(duì)宮頸中心基地房屋改造、手術(shù)室改造提出合理化建議八、做好院內(nèi)感染監(jiān)測工作：

201*年4-6月，醫(yī)院護(hù)理部（院感科）每周兩次到兒科、婦產(chǎn)科進(jìn)行前瞻性病例調(diào)查，督促臨床醫(yī)生及時(shí)上報(bào)院感病例；每周兩次到病案室進(jìn)行回顧性漏報(bào)病例調(diào)查。采用前瞻性加回顧性調(diào)查方法，共監(jiān)測住院病人671例，醫(yī)院感染人數(shù)6例，醫(yī)院感染發(fā)病率0.89%，漏報(bào)率0%，見附表一。

附表一第二季度院感病例監(jiān)測結(jié)果

科室婦產(chǎn)科兒科總計(jì)出院人數(shù)373298671感染人數(shù)156感染發(fā)病率%0.271.680.89漏報(bào)人數(shù)000漏報(bào)率%000

201*年第二季度，醫(yī)院各類環(huán)境、消毒滅菌物品、消毒劑等細(xì)菌學(xué)的監(jiān)測，總合格率為93.58%�？諝獬瑯�(biāo)部位為二樓手術(shù)室1#手術(shù)間、三樓手術(shù)室無菌物品存放間、新生兒病區(qū)治療室；物體表面超標(biāo)部位為三樓手術(shù)室II#手術(shù)間治療桌、新生兒病區(qū)濕化瓶。消毒劑濃度監(jiān)測超標(biāo)的部位為兒科治療室抹布浸泡消毒液濃度不達(dá)標(biāo)。經(jīng)對(duì)所有細(xì)菌超標(biāo)部位重新消毒后，復(fù)檢均合格。超標(biāo)科室應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)清潔消毒工作，氧氣濕化瓶使用過程中應(yīng)每日更換濕化液；各科室要認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生監(jiān)管制度，科主任、護(hù)士長每月對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行考核并記錄，以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依存性，有效地防止交叉感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。第二季度環(huán)境生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果見附表二。

附表二第二季度環(huán)境微生物及消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果種類空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手含氯消毒劑II類環(huán)境III類環(huán)境II類環(huán)境III類環(huán)境II類環(huán)境III類環(huán)境細(xì)菌培養(yǎng)濃度測試采樣數(shù)（份）175382251214506612187合格數(shù)（份）135362241014476612175合格率%76.47100.0094.74100.0080.0083.33100.0094.00100.00100.00100.0093.58濕化瓶、霧化用螺紋管無菌物品供應(yīng)室高壓鍋生物監(jiān)測合計(jì)

九、存在問題

1、有些醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染控制意識(shí)薄弱，對(duì)醫(yī)院制定的消毒隔離、手衛(wèi)生及自身防護(hù)制度和措施不能遵照?qǐng)?zhí)行。如在查房、治療過程中不能做到及時(shí)清潔或消毒雙手，醫(yī)療器具使用后不能及時(shí)消毒。在晨間護(hù)理和終末消毒過程中存在清潔工作不徹底等現(xiàn)象。

2、科室院感控制小組未能發(fā)揮應(yīng)有的作用，不能定期對(duì)本科室的院感工作進(jìn)行檢查、督促。只是依賴于護(hù)理部的監(jiān)督檢查。

3、部分重點(diǎn)科室“重消毒、輕清潔”導(dǎo)致環(huán)境生物學(xué)監(jiān)測，空氣培養(yǎng)結(jié)果超標(biāo)。

十、應(yīng)對(duì)措施

1、加強(qiáng)培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染控制的認(rèn)識(shí)，在以后的培訓(xùn)過程中加大對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度和消毒隔離措施的培訓(xùn)。

2、各科室要發(fā)揮院感質(zhì)控小組的作用，對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員在院感防控、落實(shí)各項(xiàng)制度和措施方面進(jìn)行監(jiān)督檢查，不斷提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生和自身防護(hù)的依從性，有效降低科室內(nèi)的院內(nèi)感染率，杜絕院內(nèi)感染的爆發(fā)。

3、加強(qiáng)清潔工的培訓(xùn)。

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