全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)及全科醫(yī)學(xué)教育的思考

全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)及全科醫(yī)學(xué)教育的思考

080306蔣亞芬全科醫(yī)學(xué)是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病。全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療保健體系的中堅骨干力量，為個人、家庭和社區(qū)提供一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，對生命、健康與疾病的全過程進行全方位的負責(zé)式管理，其人才隊伍的建設(shè)和發(fā)展是我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要保證。

本學(xué)期全科醫(yī)學(xué)概論課程的學(xué)習(xí)后，我了解并掌握全科醫(yī)學(xué)的歷史發(fā)展、人文精神、基礎(chǔ)方法和常見問題的處理。全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生，是與人口老齡化、疾病譜的變化、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變等歷史事實緊密相連的，針對當前衛(wèi)生總體資源不足，配置不合理，科學(xué)技術(shù)的進步與醫(yī)療衛(wèi)生成本上升，衛(wèi)生經(jīng)濟政策不適宜，政府缺乏監(jiān)管，醫(yī)患信息不對稱的狀況，全科醫(yī)學(xué)的目標就是培養(yǎng)一大批能滿足人民群眾基本衛(wèi)生保健需求的全科醫(yī)學(xué)人才，體現(xiàn)其公益性原則。

在全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中，我很關(guān)注全科醫(yī)學(xué)教育方面的發(fā)展。全科醫(yī)學(xué)教育在歐美國家已有近50年的歷史，我國剛剛起步，如何借鑒國外經(jīng)驗，走出一條適合中國國情的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展道路，對高起點、高水平地培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)師具有重要意義。首先，在全科醫(yī)師培養(yǎng)方面，要積極采用多種形式的全科醫(yī)學(xué)教育，尤其是高等醫(yī)學(xué)院校的支持是全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的基石，對醫(yī)學(xué)生采取結(jié)合臨床實習(xí)與社區(qū)調(diào)查研究實踐的方法達到全科醫(yī)生的要求，并授予相應(yīng)的學(xué)歷。實踐層面上，臨床技能通科化，社區(qū)技能社會化。其次，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)是建立我國新型衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)和重要組成部分，而建立一支高素質(zhì)的師資隊伍，是培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才的重要保證。從長遠的觀點來看，師資的培養(yǎng)應(yīng)嚴格遵循全科醫(yī)學(xué)的教育規(guī)律：學(xué)校教育，畢業(yè)后教育，崗位培訓(xùn)，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。因為要想讓醫(yī)學(xué)界接受全科醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想，必須在本科階段就向?qū)W生灌輸該學(xué)科的學(xué)術(shù)思想和理念，但全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的重點應(yīng)是畢業(yè)后教育。再者，建立專門的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)機構(gòu)，這是全科醫(yī)學(xué)師資成長的搖籃，也是他們發(fā)展專業(yè)技能的平臺和依托。最后，制定培訓(xùn)計劃，可分為現(xiàn)實計劃和長遠計劃，或分為基本培訓(xùn)和深化培訓(xùn)兩部分。現(xiàn)實計劃中基本概念是必需的培訓(xùn)，其他則應(yīng)本著“急用先學(xué)”和“缺什么補什么”的原則；長遠計劃即深化培訓(xùn)，計劃應(yīng)該是個體化的，一個計劃不應(yīng)該適用所有的教師，計劃還應(yīng)該是循序漸進式的，并需要不斷修改。目前全國多家綜合性醫(yī)院已相繼設(shè)置全科醫(yī)學(xué)�？疲�在綜合性醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)�？浦陵P(guān)重要，它可使全科醫(yī)師及時、全面地了解和熟悉臨床醫(yī)學(xué)的最新進展，不斷更新自己的知識和方法，并有可能因地制宜地把這些新的觀念和方法應(yīng)用于自己的臨床實踐中，保證了全科醫(yī)學(xué)所提供的醫(yī)療保健是全面的和不斷發(fā)展的。綜合性醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)�？瓶梢晕�引具有良好醫(yī)學(xué)教育背景的醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)師，經(jīng)過全科醫(yī)師培訓(xùn)(包括醫(yī)院內(nèi)和社區(qū)內(nèi)的培訓(xùn))，成為有較強的全科醫(yī)學(xué)理念和臨床醫(yī)療能力，同時又具有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗的高質(zhì)量的全科醫(yī)師。

201*年6月22日，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，決定建立全科醫(yī)生制度。會議要求，到201*年使每個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生；再經(jīng)過幾年努力，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和首診在基層的服務(wù)模式，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2至3名合格的全科醫(yī)生。這一決定預(yù)示全科醫(yī)生的廣闊前路，也將更好地為群眾提供連續(xù)協(xié)調(diào)、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

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全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化教

育幾點體會

全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化教育是目前我國全科醫(yī)學(xué)教育的重點。但在教學(xué)的實施上，如課程體系，教學(xué)內(nèi)容、方式、方法等還有待于進一步探討、交流。為培養(yǎng)高水平的全科醫(yī)學(xué)人才，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中人才及師資緊缺問題，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院與復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院及復(fù)旦大學(xué)成人教育學(xué)院，申請到美國中華醫(yī)學(xué)基金（CMB）的資助，開始舉辦“CMB全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)班”。該班含有內(nèi)科研究生班課程，成績優(yōu)秀者，可以申請內(nèi)科碩士學(xué)位。目前第一期20名學(xué)員已完成第一年學(xué)習(xí)。

1.培訓(xùn)對象：為保證學(xué)員的醫(yī)學(xué)基本知識達到一定標準，要求所有學(xué)員均具有醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷并有一定臨床工作經(jīng)驗。由于培訓(xùn)歷時4年，要求報名時具有所在單位的同意證明。2.培訓(xùn)方法

2.1培訓(xùn)時間：該班計劃舉辦四期，每期學(xué)員接受培訓(xùn)4年。第一年集中脫產(chǎn)學(xué)習(xí)8個月，以后每年脫產(chǎn)學(xué)習(xí)4個月。

2.2培訓(xùn)內(nèi)容：衛(wèi)生部9本全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材及部分內(nèi)科研究生課程（根據(jù)復(fù)旦大學(xué)研究生院公布的研究生課程設(shè)置）。

2.3培訓(xùn)方式：采用臨床與實習(xí)結(jié)合，理論與實踐結(jié)合，角色扮演與病例討論結(jié)合等多樣化方式，加深學(xué)員對理論的理解，提高學(xué)員實踐能力。

3.幾點體會第一期學(xué)員目前已完成第一年前四個月的學(xué)習(xí)，主要學(xué)習(xí)了《全科醫(yī)學(xué)概論》，《社區(qū)預(yù)防與保健》、《臨床診斷學(xué)》等。教學(xué)過程中，在保證高水平的教學(xué)質(zhì)量方面主要有以下幾點體會。

3.1學(xué)員的醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)是教學(xué)質(zhì)量的保證。全科醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，涉及的知識非常廣泛。起點較高的醫(yī)師能掌握這些新知識，很好地把醫(yī)學(xué)本科育的知識與全科醫(yī)學(xué)知識銜接起來，擔負起全科醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展的重任。

3.2靈活的教學(xué)方式是促進教學(xué)質(zhì)量的手段。全科醫(yī)學(xué)是一門以人為本的科學(xué)，要求全科醫(yī)師靈活運用全科醫(yī)學(xué)知識對待不同的人。全科醫(yī)學(xué)教育又是本科后繼續(xù)教育，在教學(xué)方式、方法上要適合成人的特點。教學(xué)中，我們采取了以下幾種方法：

3.2.1以問題為導(dǎo)向以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法可以使學(xué)員人人參與。如在人際交流的單元學(xué)習(xí)中，教師一開始就讓每個學(xué)員寫出一件自己最難忘的一次人際沖突事件，從中選出有代表性

的案例進行討論及分析，使學(xué)員學(xué)到生動的交流技巧。

3.2.2角色扮演一方面角色扮演是一種寓教于樂的教學(xué)方式，可以使學(xué)員在輕松的氣氛中學(xué)到知識。另一方面，角色扮演是一面鏡子，學(xué)員可以在其中發(fā)現(xiàn)自己的不足。如在“人際關(guān)系”、“以人為本的健康照顧”章節(jié)的授課過程中，學(xué)員扮演案例中的不同角色：病人、病人家屬、醫(yī)生，并對“醫(yī)患交流”過程進行錄像，然后進行討論、分析，指出正確的醫(yī)患關(guān)系。學(xué)員對此反應(yīng)積極。

3.2.3理論結(jié)合實踐我國全科醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，目前主要是一級醫(yī)院承擔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。基層醫(yī)院中具有本科學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員較少且主要分布在二級醫(yī)院，20名學(xué)員中大部分來自二級和三級醫(yī)院，僅有3人來自一級醫(yī)院，而他們從事基層衛(wèi)生服務(wù)工作1人為5年，1人為1年。另一人為半年，全科實踐經(jīng)驗尚有不足。因此，為使學(xué)員更好地理解全科醫(yī)學(xué)理論，教學(xué)中結(jié)合社區(qū)實踐來提高學(xué)員的認識。如在“以家庭為單位的健康照顧”一章的教學(xué)中，學(xué)員分組深入社區(qū)，在社區(qū)衛(wèi)生站的家庭醫(yī)師帶領(lǐng)下，進行了家庭病床隨訪。隨訪結(jié)束后，每位學(xué)員都以全科醫(yī)師的身份做出家庭功能評估報告。另外，學(xué)員均是具有一定臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師，在教學(xué)時充分發(fā)揮三級醫(yī)院臨床及教學(xué)經(jīng)驗豐富的優(yōu)勢，密切結(jié)合臨床病例，特別是社區(qū)工作經(jīng)驗進行講解。

3.2.4采訪錄像對受到社區(qū)群眾稱贊的社區(qū)醫(yī)師進行實地采訪,并對其部分社區(qū)工作進行全過程錄像。回來后以放錄像的形式進行課堂教育，使學(xué)員對全科醫(yī)師的形象有了進一步的認識，不僅聯(lián)系了理論，同時進行了醫(yī)德教育。

3.2.5從實戰(zhàn)出發(fā)，加強計算機的教學(xué)計算機在社區(qū)衛(wèi)生管理方面起著重要作用，作為高水平全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)對象，計算機的應(yīng)用是必須掌握的內(nèi)容。由于學(xué)員來自全國不同地方，計算機知識基礎(chǔ)參差不齊，為使學(xué)員盡快掌握社區(qū)常用分析軟件的應(yīng)用，我們充分發(fā)揮復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的計算機教學(xué)條件，把教學(xué)演示與上機實習(xí)緊密結(jié)合，計算機基礎(chǔ)較差的學(xué)學(xué)員也能順利掌握計算機的應(yīng)用。

3.3課程安排要得當。由于學(xué)員是均由各單位選派，長期脫產(chǎn)學(xué)習(xí)是不現(xiàn)實的，只能短期集中學(xué)習(xí)。而他們所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容是非常廣泛的，還包含有研究生課程，這就要求負責(zé)教學(xué)的各部門密切合作，在課程的設(shè)置、課程的銜接等方面統(tǒng)籌規(guī)劃，把課程合理地安排好。

3.4對社區(qū)的認識有待于進一步強化。學(xué)員中相當一部分人對社區(qū)的認識模糊，培訓(xùn)前有80%的學(xué)員不知道“六位一體”的內(nèi)容，約15%的學(xué)員認為全科不是一門專科；對《全科醫(yī)學(xué)概論》的理解及《社區(qū)預(yù)防與保健》在社區(qū)中的應(yīng)用方面興趣不濃厚。4.存在的問題

4.1如何營造一個支持全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的環(huán)境學(xué)員對將來的社會地位、收入水平、工作環(huán)境普遍表示擔心。從長遠發(fā)展看，高水平的全科醫(yī)師隊伍是全科醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，也是政府部門實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，“小病在社區(qū)，大病上醫(yī)院”目標的保證。政府部門應(yīng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地位，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補償政策，加快組建高水平的全科醫(yī)師隊伍，營造一個支持全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的環(huán)境，吸引高素質(zhì)的人員進入全科領(lǐng)域，形成良性競爭，促進全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，也可激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)效果。4.2如何使學(xué)員能夠在今后的工作中學(xué)以致用本期學(xué)員多來自二級醫(yī)院，其中很多醫(yī)院尚未開展全科或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。他們回去后如何開展全科工作，充分發(fā)揮所學(xué)，是地方衛(wèi)生部門及選派單位要認真解決的問題。

4.3團隊合作全科醫(yī)師不是萬能醫(yī)師，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作需要團隊合作。目前在社區(qū)衛(wèi)生團隊如何組織，如何配合，以及職稱認定方面如何區(qū)分等方面尚沒有明確，這對教學(xué)的課程設(shè)置、教學(xué)目標有很大影響。

全科醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)歷史性結(jié)合的一門新興科學(xué)，通過這一結(jié)合能更好地彌合臨床與預(yù)防的裂痕。因此，在臨床醫(yī)學(xué)及預(yù)防醫(yī)學(xué)均有較好發(fā)展的高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)改變舊有的教育框架，培養(yǎng)出在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中能真正結(jié)合臨床與預(yù)防的高質(zhì)量的全科醫(yī)師。

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