家庭醫(yī)生服務工作方案

彭州市麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院

社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務工作方案

近年來，我院社區(qū)衛(wèi)生得到長足發(fā)展，服務能力不斷提高，服務功能日趨完善，群眾信任度和利用率大幅上升，家庭醫(yī)生作為社區(qū)居民的“健康管家”，承擔著引導社區(qū)居民合理就診，養(yǎng)成健康生活方式，協(xié)調(diào)病人轉(zhuǎn)診等多項職能，為充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，提升社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務能力，滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，我院決定推行家庭醫(yī)生簽約服務，逐步實現(xiàn)我院居民家庭都擁有“居民健康檔案”、“家庭醫(yī)生”、“提高居民健康素養(yǎng)”的目標，現(xiàn)結合實際，制定本工作方案。一、工作原則

（一）以“群眾自愿參加”為原則，先試點再逐步推開；（二）以“群眾健康為中心”，構建和諧醫(yī)患關系；（三）以“優(yōu)質(zhì)服務為核心”，提高服務水平。二、目的和意義

通過推行家庭醫(yī)生式服務，更加充分地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的優(yōu)勢和特點，不斷延伸和深化“六位一體”服務，與居民建立穩(wěn)定的服務關系，進一步提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任程度，為居民提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務，引導更多的居民到社區(qū)就診，促進分級診療、有序就醫(yī)格局的形成。三、工作目標

通過試點，形成以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為依托，家庭醫(yī)生為主體的“分片包干、團隊合作、責任到人”的契約式醫(yī)療服務模式，家庭醫(yī)生團隊與社區(qū)居民建立穩(wěn)定的醫(yī)療衛(wèi)生關系，為其提供主動、連續(xù)、綜合、有效的健康管理服務，不斷提高社區(qū)居民健康水平。到201*年底，全鎮(zhèn)居民了解家庭醫(yī)生服務，家庭醫(yī)生服務模式實現(xiàn)街道全覆蓋；到201*年，在全鎮(zhèn)建立起比較完善的家庭醫(yī)生服務模式。四、組織機構

醫(yī)院成立“家庭醫(yī)生服務模式工作領導小組”，成員由醫(yī)院院班子、公共衛(wèi)生科、相關職能科室人員組成，領導小組負責制定實施方案，安排工作進度并定期督導，保證工作的順利開展和實施效果。五、工作內(nèi)容

（一）201*年工作安排

1、201*年2月：對各家庭醫(yī)生服務團隊進行培訓，做好啟動前準備；

2、201*年3月：啟動家庭醫(yī)生服務模式相關宣傳工作；3、201*年4月-6月：首批5個家庭醫(yī)生服務團隊按照要求開展家庭醫(yī)生服務模式工作，每個試點機構6月前完成簽約200戶；4、201*年7月-9月：總結經(jīng)驗與擴大試點。在前期5個家庭醫(yī)生服務團隊的基礎上，總結工作經(jīng)驗，并將團隊擴大至全鎮(zhèn)所有行政村，此次開展工作的團隊完成簽約300戶，先期開展工作的團隊完成簽約500戶；5、201*年10月：實施效果短期評估；

6、201*年11月：年度工作總結與下一年工作安排。（二）試點村

首批確定官渠社區(qū)、花街子社區(qū)、青光村、白果村、利和村5個行政村開展家庭醫(yī)生服務模式工作，在總結工作經(jīng)驗基礎上逐步推開。

（三）家庭醫(yī)生團隊設置標準

1、家庭醫(yī)生基本條件：（1）具有臨床或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書；（2）醫(yī)德高尚，具備良好的溝通技巧，與社區(qū)居民關系和諧；（3）取得省級全科醫(yī)生（中醫(yī)）崗位培訓合格證書；

2、首批開展工作村在轄區(qū)內(nèi)至少選擇3個組作為試點工作組，建立以家庭醫(yī)生為核心的“家庭醫(yī)生團隊”，團隊成員包括家庭醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生，成員間相互協(xié)作，每個試點村配備一個家庭醫(yī)生團隊。（四）服務內(nèi)容

1、簽約居民可在享受所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的基礎上，還可享受到以健康管理為住要內(nèi)容、主動服務為主要形式的7類個性化的服務。

（1）．“健康狀況早了解”---------個人健康評估及規(guī)劃。根據(jù)居民個人健康信息，每年對其進行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，量體制個性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預。

（2）．“健康早知道”---------健康“點對點”管理服務。及時將健教材料發(fā)到簽約家庭，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。（3）．“分類服務我主動”----------根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務對象，提供主動健康咨詢和分類指導服務，每年不少于4次。

（4）．“貼心服務我上門”----------對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。（5）．“免費健康體檢”--------對糖尿病、高血壓等慢性病進行規(guī)模管理并提供免費健康體檢。

（6）．“衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診服務”---------為簽約家庭做好轉(zhuǎn)市級及以上醫(yī)院的協(xié)調(diào)工作。

（7）．提供四川大學華西醫(yī)院免費遠程會診。

2、以《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（201*年版）》和《成都市基本公共衛(wèi)生服務C包》為標準，為簽約居民提供綜合連續(xù)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務：（1）采集居民健康信息，建立和更新居民個人健康檔案，制定個性化的健康服務計劃；（2）常見病、多發(fā)病的診療服務；（3）電話健康咨詢、預約就診服務及上級醫(yī)療機構的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診服務；（4）重點人群的規(guī)范化管理服務。（五）措施保障

1、醫(yī)院統(tǒng)一印制家庭醫(yī)生服務協(xié)議文本，標化家庭醫(yī)生服務內(nèi)容及形式，樹立家庭醫(yī)生專業(yè)形象；

2、建立多部門協(xié)作機制，衛(wèi)生、政府、村委會等多部門協(xié)調(diào)配合，保證試點工作的順利實施；

3、試點工作領導小組牽頭制定宣傳方案，通過印制發(fā)放宣傳折頁、媒體宣傳、健康教育等多種形式的宣傳活動樹立家庭醫(yī)生形象，提高家庭醫(yī)生服務模式的知曉度和利用率；4、社區(qū)衛(wèi)生管理中心調(diào)整部分經(jīng)費作為開展家庭醫(yī)生服務模式試點工作經(jīng)費，主要用于宣傳資料印制、相關課題研究等。

擴展閱讀：家庭醫(yī)生服務實施方案201*

彭州市麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務工作實施方案

各科室、村衛(wèi)生站:

為進一步推行我鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約式服務工作，逐步實現(xiàn)“人人擁有健康檔案、人人享有家庭醫(yī)生、人人具備健康素養(yǎng)”的“全民、全程、全面”的健康管理新模式的目標，現(xiàn)將我院家庭醫(yī)生服務工作實施方案通知如下。

一、完善家庭醫(yī)生團隊建設

建立健全覆蓋全鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民的，由全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生等組成的家庭醫(yī)生團隊，按照每個家庭醫(yī)生團隊服務600800戶（約201*人）的原則，我院將依據(jù)轄區(qū)常住人口數(shù)配備相應數(shù)量的家庭醫(yī)生團隊。

二、規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務

（一）家庭醫(yī)生團隊簽約服務項目。以提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務為核心，為家庭成員建立健康檔案，依據(jù)家庭成員的健康狀況提供連續(xù)、基礎、綜合、全程的個性化醫(yī)療衛(wèi)生保健服務，并實施分類規(guī)范化的健康管理服務。結合居民的健康狀況和需求，有針對性的合理制定各種檔次的無償和有償簽約服務項目包（見附件1）。

（二）嚴格履行家庭醫(yī)生團隊簽約協(xié)議書。堅持“充分告知、重點突出、自愿簽約、規(guī)范服務、強化考核”的原則，全面實施基本公共衛(wèi)生服務項目，推行個性化的服務項目，履行合同，不斷完善，穩(wěn)步推進。

三、認真執(zhí)行簽約服務的承諾

（一）制定家庭醫(yī)生服務推進計劃。在轄區(qū)明確服務人口、戶數(shù)、居委會數(shù)的基礎上，對“責任區(qū)”內(nèi)居民的健康狀況進行調(diào)查摸底，對重點人群實施簽約服務規(guī)范化管理，在9月底前完成簽約服務目標任務。

（二）建立“家庭醫(yī)生聯(lián)系通訊網(wǎng)絡”，在責任片區(qū)的公示欄上公開聯(lián)系方式，制作發(fā)放家庭醫(yī)生服務聯(lián)系卡，開展社區(qū)“健康知識”熱線咨詢指導等服務項目，使每戶居民都有相對固定的責任醫(yī)師。

（三）合理安排門診和家庭醫(yī)生服務作息時間。家庭醫(yī)生服務團隊每周應有固定時間（不得少于3個半天）實施家庭醫(yī)生簽約服務。適當延長工作日門診作息時間和合理安排周末周日值班，滿足上班簇、學生等就診需要。

（四）簡便有效家庭醫(yī)生服務流程。簽約服務自愿周到，詳細約定服務內(nèi)容，及時完成相關登記和記錄；建檔管理科學規(guī)范，利用社區(qū)衛(wèi)生管理軟件，對簽約用戶進行信息化管理。個人主要信息必須完整、準確，尤其住址和電話一定要記錄完善，家庭信

息、既往史、家族患病史必須進行如實記錄，同時必須注意個人信息保密，避免泄漏，專案要明確類型，錄入要準確完善；訪視服務真實及時，對簽約服務對象開展不同類型的訪視服務，按照每類服務人群的管理特點，采取上門、門診和電話等隨訪方式，在“訪視窗口”有效時期內(nèi)做到真實及時，錄入完善精簡。

四、做好信息收集和督導

家庭醫(yī)生服務的目標任務是累計簽約家庭覆蓋率10%，簽約居民滿意率達80%，時間緊任務重，各團隊要高度重視，保障家庭醫(yī)生服務工作順利達標。各團隊要認真填報家庭醫(yī)生服務進度周報表（見附件3），于每周一上午上報上周數(shù)據(jù)至公共衛(wèi)生科，注意數(shù)據(jù)的準確、及時。

附件：1.成都市家庭醫(yī)生團隊服務協(xié)議書

2.家庭醫(yī)生服務項目（有償和無償）3.居民家庭醫(yī)生服務需求情況調(diào)查表

4.麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團隊名單及服務區(qū)域表5.麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務工作周報表

二一二年五月二日

附件1

成都市家庭醫(yī)生團隊服務協(xié)議書

協(xié)議書編號()甲方（家庭醫(yī)生）：機構名稱彭州市麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院（服務地址；聯(lián)系電話）乙方（服務對象）：家庭成員數(shù)（家庭地址；聯(lián)系電話）為進一步推進基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務均等化，促進衛(wèi)生工作由疾病管理向健康管理轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，努力提供優(yōu)質(zhì)、價廉、安全、便利的家庭醫(yī)療保健服務。

家庭醫(yī)療保健服務，即本著平等、自愿的原則，采用契約式服務，簽訂家庭衛(wèi)生保健合同，對服務方和受益方進行約束。雙方應按照合同履行義務，享受服務。合同雙方的任意一方違反合同，由過錯方承擔相關責任。合同約定的服務內(nèi)容包括免費服務項目和優(yōu)惠服務項目兩類,請根據(jù)您自己的家庭實際，選擇需要的服務內(nèi)容。

一、服務內(nèi)容（見附件2）二、甲乙雙方的權利與義務

（一）甲方應按照醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)要求，為乙方開展醫(yī)療衛(wèi)生服務，嚴格執(zhí)行技術規(guī)范，確保服務質(zhì)量，并保護乙方隱私。

（二）乙方需尊重和配合家庭醫(yī)生及相關醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，完善家庭健康檔案信息。

（三）甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權終止本協(xié)議。

三、簽約內(nèi)容

1、甲方(簽約家庭)與乙方(基層衛(wèi)生醫(yī)療機構)本著平等、自愿的原則簽署《成都市家庭醫(yī)生服務合同書》，有效期年。

2、乙方已選擇免費服務項目及優(yōu)惠服務項目元/年的服務包，每年交納家庭醫(yī)生團隊服務費元/戶（三人），家庭成員每增加一人，增加服務費元。

3、甲方負責完成合同書中規(guī)定的服務項目。

4、合同期間，如乙方單方面終止合同，不退還服務金。

本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動續(xù)約。本協(xié)議書一式二份，甲、乙雙方各持一份

甲方（家庭醫(yī)生）簽名：乙方（服務對象）簽名：

單位蓋章：

日期：年月日年月日

附件2

麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務項目

（無償）

一、服務的主要內(nèi)容

簽約家庭成員在本中心就診，全年門診免掛號費;提供健康指導與咨詢;免費測血壓、體重、指數(shù);家庭成員健康檔案建立;對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢（體檢項目為每年成都市65歲以上老年人免費體檢項目）；提供老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育等;為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供統(tǒng)一的健康管理服務，指導合理用藥、規(guī)范化治療;為家庭成員中的殘疾人提供免費的康復訓練指導;免費提供中醫(yī)體質(zhì)測定1次/年/人;免費參加衛(wèi)生院所有的健康講座;提供健康營養(yǎng)指導，有機配餐指導。

二、優(yōu)惠服務項目

為簽約家庭提供個性化的醫(yī)療和保健服務需求,分為不同的檔次,按人按年度收費，交納不同額度的年費，簽約家庭（原則上認定為3人）每增加一個簽約成員,需額外適當?shù)乩U納一定服務費。

麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務項目

（有償優(yōu)惠服務項目）

1.10元優(yōu)惠包：（1）免費建立健康檔案；(2)免掛號費、免費測血壓；（3）24小時免費咨詢；（4）每月對慢性疾病至少管理一次，全電腦化管理。2.20元優(yōu)惠包：（1）免掛號費；（2）門診輔助檢查，化驗8折優(yōu)惠，B超、心電、CR照片7折優(yōu)惠。（3）糖尿病患者每年免費檢測6次血糖（4）高血壓患者每年免費檢測1次血脂，2次血糖，不限次數(shù)測血壓。3.70元優(yōu)惠包：（1）免掛號費；（2）門診輔助檢查，化驗7折優(yōu)惠，B超、心電、CR照片7折優(yōu)惠。（3）糖尿病患者每年免費檢測6次血糖；高血壓患者每年免費檢測1次血脂，2次血糖，不限次數(shù)測血壓。（4）每年一次全面體檢（體檢內(nèi)容包括：體格檢查+設備檢查（B超、心電、）+實驗室檢查（血糖、血脂、肝功、腎功）。

4.100元優(yōu)惠包：（1）診療費享受9折優(yōu)惠；（2）預約掛號5次/年（衛(wèi)生院內(nèi)號）；（3）持卡者本人免費體檢1次/年。體檢內(nèi)容：①內(nèi)科檢查；②外科檢查；③口腔科常規(guī)檢查；④五官科常規(guī)檢查；⑤心電圖；⑥指尖血糖；⑦彩超（肝系）（4）對持卡者家庭每年提供2次免費特需上門服務，服務應在約定時間內(nèi)進行，不做任何有創(chuàng)治療，藥費、治療費按國家相關規(guī)定收取（5）提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自

助管理服務（6）為持卡的高血壓、糖尿病患者提供個性化、中西醫(yī)結合的全過程、系統(tǒng)的健康管理服務。附件3

居民家庭醫(yī)生服務需求情況調(diào)查表

一、居民需求情況調(diào)查

1、您認為您目前的身體健康狀況如何？

（A）非常健康（B）健康（C）一般（D）糟糕2、您平時生病經(jīng)常在哪里就診？

（A）社區(qū)衛(wèi)生服務站/村衛(wèi)生室（B）社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（C）個體診所（D）區(qū)（市）縣級醫(yī)療機構（E）市級及以上醫(yī)療機構（F）其他3、您認為您目前看病就醫(yī)方便嗎？

（A）非常方便（B）比較方便（C）一般（D）不方便（E）非常不方便4、您認為是否有必要與社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約家庭醫(yī)生服務？

（A）非常有必要（B）有必要（C）無所謂（D）不必要（E）非常不必要5、如果您認為沒有必要，請問您認為沒有必要的原因是什么？（可多選）

（A）對其服務內(nèi)容不了解（B）擔心收費（C）擔心推銷藥品、保健品等商品或服務（D）擔心家庭醫(yī)生的技術水平不高（E）感覺簽不簽約差別不大（F）其他6、如果愿意簽約家庭醫(yī)生服務，請問您希望得到的服務內(nèi)容包括哪些？（可多選）

（A）建立健康檔案（B）定期體格檢查（C）常見疾病診治（D）用藥指導（E）疾病咨詢（F）心理咨詢（G）預約掛號（H）雙向轉(zhuǎn)診（I）養(yǎng)生保健（J）康復治療（K）疾病預防（L）健康評估（M）慢病管理（N）嬰幼兒保�。∣）孕產(chǎn)期保健(P)提供家庭病床（Q）為空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門醫(yī)療護理服務（R）其他7、如果您選擇簽約家庭醫(yī)生，請問愿意接受一定的有償服務嗎？（A）愿意（B）不愿意8、如果您愿意接受有償服務，請問愿意接受的內(nèi)容包括哪些？(可多選)

（A）常見疾病診治（B）心理咨詢（C）預約掛號（D）轉(zhuǎn)診服務（E）養(yǎng)生保�。‵）康復治療（G）提供家庭病床（H）健康評估（I）檢驗上門采樣（血液、二便）(J)個性服務（K）為空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門醫(yī)療護理服務（L）其他9、如果您愿意接受有償服務，請問每年能接受的費用范圍是多少？

（A）1000元及以上（B）500-999元（C）300-499元（D）100-299元（E）100元以下二、調(diào)查對象基本情況

10、您的年齡，性別，職業(yè)，文化程度：

11、您家庭成員的平均月收入情況是：（A）5000元及以上（B）4000-4999元（C）3000-3999元（D）201*-2999元（E）1000-1999元（F）999元及以下

村名花街子社區(qū)保平村合江村黃竹村景林村天順村花棚社區(qū)長廊村利和村東風村天鵝村人口數(shù)439517383124負責村總?cè)丝谪熑涡〗M村名紅旗村碧雞村君平街社區(qū)人口數(shù)188425062425負責村總?cè)丝谪熑涡〗M151422118268810792584179225491540347513354鄭義斌李忠華白果村元義村蒲陽村青光村黃龍村廖明福賀燕花草村官渠社區(qū)黃鶴村3495380219861900341827951711258916098張睿劉敏14090朱家蓉楊雨清河社區(qū)塔子村土溪村躍進村譚家場社區(qū)石匣社區(qū)聯(lián)合村14141242145415819640172019861657劉林葉昌興白鶴社區(qū)16771、廖明福賀燕2、朱家蓉楊雨3、鄭義斌李忠華4、劉林葉昌興5、張睿劉敏6、羅伍澤仁龔小雪楊玲呂荷花（體檢組）麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務團隊及服務區(qū)域

附件4

彭州市麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務工作周報表

填表團隊：填報時間：

機構名稱常住人口數(shù)所轄居/村委會數(shù)合計有償服務簽約戶數(shù)無償服務簽約戶數(shù)本月新增簽約戶數(shù)本月退約戶數(shù)合計有償服務簽約戶數(shù)無償服務簽約戶數(shù)累計簽約戶數(shù)累計退約戶數(shù)合計有償服務簽約人數(shù)無償服務簽約人數(shù)本月新增簽約人數(shù)本月累計退約人數(shù)合計有償服務簽約人數(shù)無償服務簽約數(shù)累計簽約人數(shù)累計退約人數(shù)家庭醫(yī)生團隊數(shù)合計專職人員兼職人員次數(shù)人數(shù)家庭醫(yī)生人員情況健康教育健康咨詢?nèi)舜螖?shù)健康評價人數(shù)家庭病床上門服務次數(shù)預約門（轉(zhuǎn)）診

數(shù)數(shù)填報人：聯(lián)系電話：

填表說明：：1.累計簽約戶數(shù)：自開展家庭醫(yī)生工作以來至本月累計簽約的戶數(shù)；2.新增簽約戶數(shù)：本月新增簽約戶數(shù)；3.退約是指因各種原因終止協(xié)議的；4.上門服務：入戶開展的健康咨詢和指導；6.預約門（轉(zhuǎn)）診：指為簽約居民向上級醫(yī)院預約門診或轉(zhuǎn)診、住院的人次數(shù)。7.本周報表由各團隊匯總后于每周一上午上報公共衛(wèi)生科。

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