醫(yī)療審核股工作現(xiàn)職責(zé)

醫(yī)療審核股工作.職責(zé)

審核股負(fù)責(zé)全縣參保人員住院審批，醫(yī)療費(fèi)用審核，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店對(duì)帳，慢性病檔案管理、年度審核。

股室配備４名工作人員，股長：朱俊英成員：馬瑞芳史玉娟張建文

朱俊英：全面協(xié)調(diào)、負(fù)責(zé)做好本股室的工作，按月做好各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店對(duì)帳.政務(wù)大廳：馬瑞芳張建文在政務(wù)大廳負(fù)責(zé)對(duì)全縣參保人員住院審批，按照有關(guān)規(guī)定初步審核醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)符合規(guī)定的予以受理、登記，并如每星期五下午交審核股，待審核結(jié)束后打制醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單。

醫(yī)保中心：朱俊英史玉娟對(duì)政務(wù)大廳交回的醫(yī)療費(fèi)用按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)具體，初步審定，請(qǐng)專業(yè)人員復(fù)審，分管主任審核，于星期四交到政務(wù)大廳制單，制單后分管主任簽字，登記后移交財(cái)務(wù)股。對(duì)費(fèi)用審核資料進(jìn)行存檔，慢性病檔案管理、年度審核。壽陽縣定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店IC卡費(fèi)用管理流程1、各定點(diǎn)每天做好數(shù)據(jù)的上傳下載。

2、定點(diǎn)與中心對(duì)帳時(shí)，需帶當(dāng)月的處方、收入月報(bào)表。3、于每月27-30與中心數(shù)據(jù)核對(duì)。

4、核對(duì)無誤后中心出具結(jié)算單（分離休、退休、在職統(tǒng)計(jì)）。5、定點(diǎn)出具正規(guī)發(fā)票，經(jīng)主任簽字后拔款。特殊檢查、治療管理流程

1、特殊檢查和特殊治療是指采用高新技術(shù)設(shè)備，高額費(fèi)用實(shí)施的醫(yī)療檢查和治療項(xiàng)目。參

保職工需做檢查治療首先持醫(yī)療保險(xiǎn)證到定點(diǎn)醫(yī)院，由主治醫(yī)師開具特殊檢查審批表，科主任簽字，報(bào)醫(yī)保中心審核批準(zhǔn)方可處出檢查治療。

2、檢查治療終結(jié)后，由所在單位出具證明，持醫(yī)療證、費(fèi)用單、特檢審批表，送政務(wù)大廳

醫(yī)保中心窗口，屬于特殊檢查、治療項(xiàng)目手續(xù)齊全的予以受理。3、受理后逐單登記，送單人簽字確認(rèn)，告知領(lǐng)取醫(yī)療費(fèi)具體時(shí)間。

4、移交審核股辦理審核股初審專業(yè)人員復(fù)審分管主任簽字

制費(fèi)用結(jié)算單移交財(cái)務(wù)。大額慢性病管理流程

1、慢性病患者持慢性病門診治療證到指定醫(yī)院就診，醫(yī)生開具處方，購買慢性病相關(guān)藥品。2、慢性病每半報(bào)銷一次，須帶慢性病醫(yī)療證有效期內(nèi)的復(fù)印件一份，、醫(yī)療保險(xiǎn)證、處方、

發(fā)票，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)交到政務(wù)大廳醫(yī)保窗口，登記并經(jīng)辦理人簽字確認(rèn)。

3、受理后集中移交審核股，進(jìn)行審核再由醫(yī)療專家復(fù)審核定用藥情況，交分管主任簽字后

制單交財(cái)務(wù)報(bào)銷支付。

不屬于支付范圍的，返回政務(wù)大廳醫(yī)保窗口，退還本人。

擴(kuò)展閱讀：機(jī)構(gòu)設(shè)置與工作職責(zé)

機(jī)構(gòu)設(shè)置

中心設(shè)立4個(gè)辦公室：醫(yī)療審核股、監(jiān)督檢查股、財(cái)會(huì)股、辦公室。其工作職責(zé)見下：

機(jī)構(gòu)職能

1、執(zhí)行黨和國家衛(wèi)生工作方針政策；2、執(zhí)行縣合作醫(yī)療管理委員會(huì)決議、決定；3、在縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全縣合作醫(yī)療業(yè)務(wù)管理；

4、執(zhí)行合作醫(yī)療基金管理辦法和財(cái)務(wù)核算制度，按照規(guī)定籌集、管理、使用基金；

5、審批醫(yī)療轉(zhuǎn)診，審核報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；6、按規(guī)定審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

7、管理、監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，及時(shí)糾正違規(guī)行為；

8、開展合作醫(yī)療培訓(xùn)和業(yè)務(wù)交流，探索新經(jīng)驗(yàn)，做好科研課題；9、及時(shí)向社會(huì)公布合作醫(yī)療基金收支和使用情況，主動(dòng)接受參合農(nóng)民及社會(huì)各界的監(jiān)督；

10、按規(guī)定收集、匯總、統(tǒng)計(jì)、分析合作醫(yī)療信息并及時(shí)上報(bào)。醫(yī)療審核工作崗位職責(zé)

一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨和政府制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作方針政策，向農(nóng)民群眾開展宣傳教育工作。

二、按照我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案和細(xì)則規(guī)定開展工作,并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度.

三、熱情接待患者或報(bào)銷人的咨詢，并給予正確解答和指導(dǎo)。四、醫(yī)療審核執(zhí)行《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目范圍》和《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》標(biāo)準(zhǔn)。

五、對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷案卷進(jìn)行復(fù)核審批；對(duì)于轉(zhuǎn)往縣域外患者直接進(jìn)行審核報(bào)銷。

六、指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)報(bào)送案卷；指導(dǎo)外診患者按規(guī)定提供醫(yī)療審核報(bào)銷資料。

七、醫(yī)療審核有告知的義務(wù)，將審核報(bào)銷規(guī)定和審核結(jié)果告知報(bào)銷人。

八、醫(yī)療審核堅(jiān)持公平、公正、公開的原則，主動(dòng)接受農(nóng)民群眾和社會(huì)各界的監(jiān)督。醫(yī)療審核工作制度

一、醫(yī)療審核堅(jiān)持公平、公正、公開的原則，做到依法辦事、遵章守紀(jì)，嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、對(duì)待報(bào)銷人一視同仁、標(biāo)準(zhǔn)一致，做到文明服務(wù)、禮貌待人、有問必答、耐心細(xì)致，不得與報(bào)銷人員發(fā)生爭(zhēng)吵、口角。

三、堅(jiān)持責(zé)權(quán)一致、廉潔高效，不得違規(guī)操作、收受錢物、故意刁難報(bào)銷人，拒絕報(bào)銷人吃請(qǐng)。

四、認(rèn)真執(zhí)行合作醫(yī)療診療項(xiàng)目范圍和藥品目錄規(guī)定，認(rèn)真審查醫(yī)療材料是否真實(shí)、有效、齊全，超出規(guī)定范圍的不得給予報(bào)銷。五、醫(yī)療審核實(shí)行告知制，向報(bào)銷人告知報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、范圍和不給報(bào)銷的醫(yī)藥項(xiàng)目，對(duì)于不符合規(guī)定或資料缺少的要向報(bào)銷人一次性告知清楚。

六、對(duì)于符合規(guī)定、資料齊全的案卷及時(shí)給予審核，外診于當(dāng)日審核報(bào)結(jié)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)送卷在一周內(nèi)審核報(bào)結(jié)；對(duì)于醫(yī)療資料齊全但情況不清晰存有疑點(diǎn)的，寫明審核意見交監(jiān)督檢查股處理。七、做好外診患者報(bào)銷咨詢，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)審符合規(guī)范要求，報(bào)卷及時(shí)、準(zhǔn)確。

八、主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，虛心聽取農(nóng)民群眾和社會(huì)團(tuán)體組織的建議或批評(píng)意見，及時(shí)改正工作中的缺點(diǎn)，彌補(bǔ)不足，對(duì)于上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)組織的正確意見要認(rèn)真貫徹執(zhí)行。辦公室工作崗位職責(zé)

一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨和政府制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療方針政策，向農(nóng)民群眾開展宣傳教育工作。

二、按照我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案和細(xì)則規(guī)定開展工作，并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。

三、熱情接待患者或報(bào)銷人的咨詢，并給予正確的解答和指導(dǎo)。四、負(fù)責(zé)辦理農(nóng)民參加合作醫(yī)療登記、注冊(cè)、發(fā)證工作，做好全系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)信息網(wǎng)絡(luò)的管理指導(dǎo)工作。

五、負(fù)責(zé)合作醫(yī)療檔案管理，做好統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作。

六、負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診、急診等外出就診的審核批復(fù)；受理外診患者的報(bào)告登記工作。

七、負(fù)責(zé)公布我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)信息。

八、負(fù)責(zé)合作醫(yī)療后勤保障工作，做好單位人事、文秘工作。辦公室工作制度

一、開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療，做好后勤保障，做好各科室間的協(xié)調(diào)工作，切保各項(xiàng)任務(wù)的落實(shí)和完成。

二、按規(guī)定要求和時(shí)限及時(shí)辦理合作醫(yī)療證，做好登記、核實(shí)、發(fā)證工作，不得違規(guī)辦證。

三、在對(duì)轉(zhuǎn)診、急診等外出就診的審核、批復(fù)時(shí)，按規(guī)定要求認(rèn)真審查，確認(rèn)無誤方可審批，存有疑點(diǎn)的交監(jiān)督檢查股調(diào)查后再審批。四、加強(qiáng)檔案管理。建立專項(xiàng)制度，及時(shí)按要求收集、整理案卷，分類歸檔，并妥善保管，不得私自借閱。

五、加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理。建立專項(xiàng)制度，及時(shí)按要求錄入信息、審核數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析，并維護(hù)網(wǎng)絡(luò)暢通，保障安全，做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用指導(dǎo)。

六、做好外來辦事人員和農(nóng)民群眾來訪的接待工作，按規(guī)定和職權(quán)處理，并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

七、及時(shí)整理數(shù)據(jù)、收集信息，按時(shí)公布報(bào)銷情況，發(fā)布簡報(bào)，搞好各種宣傳活動(dòng)。

八、及時(shí)處理辦公室日常業(yè)務(wù)，做好考勤、值班、衛(wèi)生、安全四防等項(xiàng)工作。財(cái)會(huì)工作崗位職責(zé)一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨和政府制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作方針政策，向農(nóng)民群眾開展宣傳教育工作。

二、按照我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案和細(xì)則規(guī)定開展工作，并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。

三、熱情接待患者或報(bào)銷人的咨詢，并給予正確解答和指導(dǎo)。四、負(fù)責(zé)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理和使用，嚴(yán)格執(zhí)行《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)會(huì)制度》。

五、按規(guī)定及時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷補(bǔ)償基金，及時(shí)支付外診患者報(bào)銷金。

六、按規(guī)定要求編制我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金預(yù)算，負(fù)責(zé)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶、收支戶記帳，資金運(yùn)行管理，按規(guī)定要求編制年度基金財(cái)會(huì)報(bào)告。

七、指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全合作醫(yī)療帳目，及時(shí)報(bào)銷，并登記入帳，按時(shí)編制報(bào)送財(cái)務(wù)報(bào)表，開展合作醫(yī)療財(cái)會(huì)工作的檢查和監(jiān)督。

八、及時(shí)統(tǒng)計(jì)匯總基金收支，定期公布，接受有關(guān)部門檢查和社會(huì)監(jiān)督，負(fù)責(zé)做好單位內(nèi)財(cái)會(huì)各項(xiàng)工作財(cái)會(huì)工作制度

一、報(bào)送到財(cái)會(huì)的案卷及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)償金復(fù)核，審核無誤經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后及時(shí)撥付，不拖欠積壓；在案卷報(bào)送三個(gè)工作日內(nèi)完成，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)或手續(xù)不全送回醫(yī)療審核股重新審核，并做好記錄。

二、外診患者報(bào)銷復(fù)核做到即要熱情服務(wù)，又要嚴(yán)格審查，在補(bǔ)償金復(fù)核無誤、醫(yī)療證已登記、領(lǐng)導(dǎo)已審批、手續(xù)完備、報(bào)銷人持有效證件的情況下，才能給予支付，不能當(dāng)日支付要說明情況，告知具體領(lǐng)款時(shí)間。

三、嚴(yán)格按照《現(xiàn)金管理?xiàng)l例》管理使用現(xiàn)金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療補(bǔ)償金，通過銀行轉(zhuǎn)帳劃撥，不得以現(xiàn)金的形式支付；外診患者補(bǔ)償金，本著用多少支多少的原則，手中不得存有大額現(xiàn)金。四、指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全合作醫(yī)療帳目，做到專人專帳專項(xiàng)管理。按照規(guī)定設(shè)置和使用會(huì)計(jì)科目，以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療補(bǔ)償金為依據(jù)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，并登記入帳。

五、制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)會(huì)考核檢查方案和標(biāo)準(zhǔn)，并及時(shí)組織檢查和審計(jì)，每年不得少于二次，同時(shí)寫出工作檢查總結(jié)。

六、每月對(duì)醫(yī)療基金補(bǔ)償情況進(jìn)行分析，掌握基金帳戶的收支及結(jié)余。年初編制預(yù)算，年終進(jìn)行決算，形成財(cái)務(wù)報(bào)告。

七、及時(shí)匯總統(tǒng)計(jì)各種財(cái)務(wù)報(bào)表，會(huì)計(jì)報(bào)表必須做到數(shù)字真實(shí)、內(nèi)容完整、說明清楚、手續(xù)齊備。

八、財(cái)務(wù)帳目要做到日清月結(jié)，所有財(cái)務(wù)資料要定期收集、審查核對(duì)、整理立卷、編制目錄、按月裝訂成冊(cè)、歸檔有序、妥善管理，防止丟失和損壞。監(jiān)督檢查工作崗位職責(zé)

一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨和政府制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療方針政策，向農(nóng)民群眾開展宣傳教育工作。

二、按照我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案和細(xì)則規(guī)定開展工作，并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。

三、熱情接待患者或報(bào)銷人的咨詢，并給予正確解答和指導(dǎo)。四、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查遵照《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。

五、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本中心報(bào)銷案卷進(jìn)行檢查監(jiān)督，對(duì)大額報(bào)銷和外傷類案卷進(jìn)行重點(diǎn)檢查。

六、受理單位、個(gè)人的舉報(bào)與投訴，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，提出處理意見，答復(fù)舉報(bào)投訴人。

七、監(jiān)督檢查有保守秘密的義務(wù)，維護(hù)舉報(bào)投訴人的合法權(quán)益。八、監(jiān)督檢查要堅(jiān)持經(jīng)�；�、制度化的原則，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況、農(nóng)民就醫(yī)需求和行為及時(shí)調(diào)查、匯總，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)督檢查工作制度

一、監(jiān)督檢查工作堅(jiān)持以事實(shí)為依據(jù)，客觀公正為準(zhǔn)則，做到依法辦事、遵章守紀(jì)，嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項(xiàng)規(guī)章制度。二、制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，每年定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，寫出監(jiān)督檢查意見書。

三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷案卷抽檢比例不得少于20％，大額報(bào)銷和外傷類案卷要進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查，檢查率達(dá)100％。

四、及時(shí)受理調(diào)查案件，認(rèn)真記錄、詳細(xì)核實(shí)，提出處理意見，一般應(yīng)在十五日內(nèi)完成，調(diào)查取證困難的報(bào)領(lǐng)導(dǎo)同意方可延長辦理時(shí)限。

五、在監(jiān)督檢查過程中，堅(jiān)持公正原則，不得帶有傾向性，不得隱瞞掩蓋事實(shí)或與被調(diào)查人串通更改造假，不得故意刁難被調(diào)查人。六、熱情接待群眾來訪，及時(shí)受理投訴舉報(bào)，不得以任何借口和理由推諉和拒絕。

七、監(jiān)督檢查既要獨(dú)立開展工作，又要做到協(xié)調(diào)一致。對(duì)于舉報(bào)投訴案件要做好保密工作，不得向相關(guān)單位或個(gè)人傳達(dá)信息。八、監(jiān)督檢查要做到定期檢查與平時(shí)抽檢相結(jié)合，檢查結(jié)果及時(shí)總結(jié)和反饋。

肖店鄉(xiāng)衛(wèi)生院

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