關(guān)于開展全市基本醫(yī)保,城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保定點(diǎn)藥店年度檢查考核的通知

富陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

富勞社〔201*〕92號(hào)

關(guān)于開展全市基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保定點(diǎn)

藥店年度檢查考核的通知

各基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)合作醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)保定點(diǎn)藥店：

為進(jìn)一步加強(qiáng)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)（原新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基本醫(yī)保定點(diǎn)藥店管理，切實(shí)保障參保人員的醫(yī)療需求，建立健全基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)合作醫(yī)保定點(diǎn)進(jìn)入與退出機(jī)制，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的安全運(yùn)行，根據(jù)《富陽(yáng)市基本醫(yī)療保障辦法》（富政〔201*〕1號(hào)）規(guī)定，經(jīng)研究，定于9月份對(duì)全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店開展年度檢查考核。

請(qǐng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店按照《富陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核辦法》（富勞社〔201*〕73號(hào)）和《富陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店檢查考核辦法》（富勞社〔201*〕74號(hào)）要求進(jìn)行自查自糾（原新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法參照?qǐng)?zhí)行），并于9月10日前將自查自糾情況以書面總結(jié)材料形式分別上報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心基本醫(yī)療保險(xiǎn)科（聯(lián)系電話：63349023）和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)科（聯(lián)系電話：63123920），逾期不上報(bào)的，將作為考核不合格處理。從9月中旬開始，市勞動(dòng)和社會(huì)保障局將會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查和考核，發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題而尚未整改的將給予警告和通報(bào)批評(píng)；違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，給予暫停定點(diǎn)資格直至最終取消其定點(diǎn)資格。希望各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店高度重視，認(rèn)真開展自查自糾工作，迎接檢查考核。

富陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

二○○八年八月二十五日

抄送：市財(cái)政局，市衛(wèi)生局，市藥監(jiān)局，市發(fā)改局（物價(jià)）。

擴(kuò)展閱讀：蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店檢查考核辦法

蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店檢查考核辦法

蕭社勞險(xiǎn)[201*]72號(hào)

各定點(diǎn)零售藥店：

為進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的管理，滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，有效保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行，創(chuàng)造和諧的購(gòu)藥環(huán)境。現(xiàn)將定點(diǎn)零售藥店考核辦法印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

杭州市蕭山區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

杭州市蕭山區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局

杭州市蕭山區(qū)物價(jià)局

二○○八年十月二十七日

蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)零售藥店檢查考核辦法

為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)管理，切實(shí)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的安全運(yùn)行，根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本考核辦法。

一、考核內(nèi)容

對(duì)定點(diǎn)零售藥店的檢查考核，采取定期和不定期相結(jié)合的辦法。定期檢查考核的主要內(nèi)容是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理、服務(wù)管理、用藥管理以及計(jì)算機(jī)信息管理等情況。不定期檢查考核的主要內(nèi)容參考平時(shí)的稽查、投訴、以及費(fèi)用審核剔除等情況。

檢查考核的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)本區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況作相應(yīng)的調(diào)整。二、考核組織

定期檢查考核由區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局牽頭，組織區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局、區(qū)物價(jià)局以及區(qū)社會(huì)保障管理中心進(jìn)行。不定期檢查考核由區(qū)社會(huì)保障管理中心組織專業(yè)人員或社會(huì)保險(xiǎn)義務(wù)監(jiān)督員進(jìn)行。

三、考核時(shí)間

定期檢查考核每年組織一次，以上年的10月1日至當(dāng)年的9月30日作為一個(gè)檢查考核年度，原則上為每年的第四季度組織，檢查考核的對(duì)象在檢查考核前隨機(jī)確定。不定期檢查考核根據(jù)日常投訴、舉報(bào)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體實(shí)施情況隨時(shí)進(jìn)行。

四、考核評(píng)分

對(duì)定點(diǎn)零售藥店的年度檢查考核滿分為150分，其中定期檢查考核分為60分，不定期檢查考核分為90分。

年度不定期檢查考核扣分超過(guò)45分的定點(diǎn)零售藥店，直接列入本年度定期檢查考核范圍，所扣分值記入當(dāng)年度檢查考核總扣分中。未列入定期檢查考核的定點(diǎn)單位不參與考核等級(jí)評(píng)比。

五、考核等級(jí)

根據(jù)定期和不定期檢查考核及其他投訴情況評(píng)定年度考核等級(jí)，年度考核等級(jí)劃分為優(yōu)秀、合格、不合格，其中優(yōu)秀單位為定點(diǎn)零售藥店總數(shù)的3%左右。

檢查考核年度內(nèi)，因醫(yī)保服務(wù)、藥品管理、價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等方面的問(wèn)題被區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局、區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局、區(qū)物價(jià)局以及區(qū)社會(huì)保障管理中心，通報(bào)批評(píng)累計(jì)3次或行政處罰3次以上的，或年度檢查考核成績(jī)低于90分的，為不合格單位。

六、獎(jiǎng)懲措施

（一）對(duì)年度檢查考核等級(jí)優(yōu)秀的定點(diǎn)零售藥店，由區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局予以通報(bào)表彰獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)年度檢查考核等級(jí)不合格的定點(diǎn)零售藥店，由區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局按有關(guān)規(guī)定予以處理，并通報(bào)批評(píng)。

（二）當(dāng)年檢查考核不合格的定點(diǎn)零售藥店，次年度仍作為被定期檢查考核單位；連續(xù)2次檢查考核等級(jí)不合格，或發(fā)生串換生活用品、保健滋補(bǔ)品和其他物品，或套取現(xiàn)金等特別嚴(yán)重情況的，由區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局按有關(guān)規(guī)定取消其定點(diǎn)零售藥店資格。

（三）檢查考核實(shí)行末位淘汰制。在檢查考核中列在末位的定點(diǎn)零售藥店取消定點(diǎn)資格，被取消定點(diǎn)資格的零售藥店在一年內(nèi)不得重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

七、工作要求

（一）定點(diǎn)零售藥店要積極配合，主動(dòng)提供有關(guān)資料，對(duì)藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造或?qū)Ω蓴_、阻撓檢查考核工作的，視情節(jié)扣減檢查考核得分；拒不接受檢查考核的，由區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局按有關(guān)規(guī)定取消其定點(diǎn)零售藥店資格。

（二）參與檢查考核人員要忠于職守，秉公辦事。在檢查考核過(guò)程中有徇私舞弊等情況的，一經(jīng)查實(shí)，取消其檢查考核資格，并按有關(guān)法律法規(guī)追究其責(zé)任。

（三）區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴登記制度，設(shè)立投訴專用電話，受理對(duì)定點(diǎn)零售藥店的投訴。投訴情況一經(jīng)查實(shí)，直接作為年度檢查考核的扣分依據(jù)。

八、本辦法所涉及的具體問(wèn)題由區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋，原蕭勞社險(xiǎn)[201*]31號(hào)）文件同時(shí)廢止。

九、本辦法自201*年1月1日起施行。

附件：蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店檢查考核標(biāo)準(zhǔn)

蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店檢查考核標(biāo)準(zhǔn)

一、定期考核標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)條目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核辦法扣分標(biāo)準(zhǔn)1基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織是否健全，分工是否明確，職責(zé)是否落實(shí)，是否有專人負(fù)責(zé)，勞動(dòng)合同簽訂情況。2①無(wú)專人負(fù)責(zé)的扣1分；聽取介紹，查閱資料，人員②分工不明確，職責(zé)不落實(shí)的扣1分。訪談。③與單位員工未簽訂勞動(dòng)合同的扣1分。管理14分2基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度是否健全，相關(guān)的文件、資料保管是否齊全。2聽取介紹，人員訪談，查閱資料。①內(nèi)部管理規(guī)章制度不健全的扣1分；②文件資料保管不齊全的扣1分。3定點(diǎn)藥店《標(biāo)牌》、《服務(wù)告示牌》、《特別告示牌》和定點(diǎn)藥店的《協(xié)議》是否按規(guī)定管理。1現(xiàn)場(chǎng)查看。①未按規(guī)定懸掛或損壞、丟失《標(biāo)牌》的扣0.5分；②未按規(guī)定放置或損壞、丟失《服務(wù)告示牌》的扣0.5分。③未按規(guī)定放置或損壞、丟失《特別告示牌》的扣0.5分。④丟失《協(xié)議》的扣0.5分。4內(nèi)部的有關(guān)證件資料及手續(xù)是否齊全、有效。2現(xiàn)場(chǎng)查看。①《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、GSP認(rèn)證證書等證件有一項(xiàng)不符合規(guī)定的扣0.5分；②執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師信息資料不全的扣0.5分；③單位名稱、地址等信息發(fā)生變更時(shí)，不按規(guī)定申報(bào)的扣0.5分。5處方管理是否規(guī)范。4現(xiàn)場(chǎng)查看。①處方?jīng)]有分類裝訂管理的扣0.5分；②處方未經(jīng)藥師審核簽字的，查實(shí)1例扣0.5分；③不按規(guī)定年限保存的扣0.5分。④處方為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的扣0.5分。⑤處方為非有處方權(quán)醫(yī)師提供的扣0.5分。⑥處方無(wú)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效印章的扣0.5分。6對(duì)醫(yī)保管理部門的檢查、審核是否積極配合。1聽取介紹，現(xiàn)場(chǎng)查看。①不積極配合檢查、審核的扣1分；②不能及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料的扣0.5分。7對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)、宣傳和貫徹落實(shí)情況是否及時(shí)到位。2①對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)宣傳重視不夠的扣1分；聽取介紹，人員訪談，查閱②醫(yī)保政策的宣傳教育內(nèi)容措施不落資料。實(shí)的扣1分；③工作人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉的扣0.5分。8營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及管理是否符合規(guī)定。2現(xiàn)場(chǎng)查看。①營(yíng)業(yè)場(chǎng)所管理秩序較亂，環(huán)境不整潔、不明亮的扣0.5分；②藥櫥、柜、架布局不合理，排列秩序較亂的扣0.5分；③處方藥和非處方藥未按規(guī)定分類定位存放、標(biāo)志不明顯的扣1分。9基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理18分在指導(dǎo)和方便參保人員購(gòu)藥方面，是否提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)。2現(xiàn)場(chǎng)查看，接受投訴。①未設(shè)立咨詢服務(wù)臺(tái)的扣0.5分；②服務(wù)不熱情，態(tài)度生硬的扣1分③解答問(wèn)題錯(cuò)誤的扣1分。①不按規(guī)定執(zhí)行藥品價(jià)格的查實(shí)一只藥品扣1分；②不按規(guī)定做好藥品明碼標(biāo)價(jià)，查實(shí)一只藥品扣1分。10藥品價(jià)格是否按規(guī)定執(zhí)行，是否實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，是否存在價(jià)格欺詐等不正當(dāng)價(jià)格行為。3現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料，人員訪談。11提供藥品配售服務(wù)時(shí)是否校驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，有否在病歷上如實(shí)記載購(gòu)藥情況。5現(xiàn)場(chǎng)查看，抽查病歷，人員訪談。①不按規(guī)定校驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡的，查實(shí)一例扣0.5分；②病歷記載不清楚的，不完整的，查實(shí)一例扣0.5分；③病歷不記載的，查實(shí)一例扣0.5分；④不能提供正規(guī)購(gòu)藥發(fā)票及清單的，查實(shí)一例扣0.5分。12營(yíng)業(yè)時(shí)間值班藥師是否在崗。4現(xiàn)場(chǎng)查看。①營(yíng)業(yè)期間沒(méi)有值班藥師的扣2分；②營(yíng)業(yè)期間值班藥師不佩戴胸卡的扣0.5分。①?zèng)]有設(shè)置醫(yī)保投訴電話、意見本（或箱）的扣0.5分；②現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查滿意度應(yīng)在90%以上，每低于5個(gè)百分點(diǎn)的扣1分。①將非醫(yī)保藥品列入醫(yī)保目錄范圍的，查實(shí)一例扣2分；②甲、乙類目錄藥品對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤的，查實(shí)一例扣1分；③處方與非處方藥串換配售的，查實(shí)一例扣1分。13參保人員的滿意度情況。2聽取介紹，人員訪談，現(xiàn)場(chǎng)查看、調(diào)查�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理情況16分14基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行情況。5現(xiàn)場(chǎng)查看，抽查處方，人員訪談。15基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄品種備藥率是否達(dá)標(biāo)。（藥店儲(chǔ)備藥品品種中醫(yī)保目錄內(nèi)品種所占的比例）2現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料。備藥率應(yīng)在60%以上，低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)的扣1分。16是否按規(guī)定的藥量配售藥品。3①不按規(guī)定藥量配售的，查實(shí)一例扣現(xiàn)場(chǎng)查看，抽查病歷、處方，2分。人員訪談。②日用品、化妝品與藥品未分柜管理的扣1分。17藥品管理是否規(guī)范，配售藥品質(zhì)量是否安全有效。6現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料，接受投訴。①醫(yī)保用藥進(jìn)貨渠道不正規(guī)的，查實(shí)一例扣2分；②串換藥品或藥品串換其他商品的，查實(shí)一例扣6分；③配售偽劣藥品的，查實(shí)一例扣6分。18計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)和管理情況。1聽取匯報(bào)，現(xiàn)場(chǎng)查看。①無(wú)專人負(fù)責(zé)的扣0.5分；②信息系統(tǒng)建設(shè)不能滿足醫(yī)保工作需要的扣1分。政策調(diào)整時(shí)不能及時(shí)響應(yīng)的扣0.5分�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理情況12分19醫(yī)保政策調(diào)整時(shí)是否及時(shí)響應(yīng)。1現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料。20醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)信息上傳是否及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。1現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料。不及時(shí)、不完整、不準(zhǔn)確的扣0.5分。21使用醫(yī)保信息系統(tǒng)是否符合規(guī)定。3現(xiàn)場(chǎng)查看，接受投訴。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自聯(lián)網(wǎng)的扣3分。22醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)信息是否備份。1現(xiàn)場(chǎng)查看電腦數(shù)據(jù)未做備份或數(shù)據(jù)丟失的扣1分。①醫(yī)保藥品、自費(fèi)藥品、保健品未納入電子臺(tái)帳管理的扣2分；②藥品庫(kù)存與臺(tái)帳差額數(shù)在3%以內(nèi)的扣1分，在3%~20%之間的扣2分，在20%以上的扣3分�？鄯謽�(biāo)準(zhǔn)23藥品進(jìn)、銷、存管理是否符合規(guī)定5現(xiàn)場(chǎng)查看項(xiàng)目條目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分

考核辦法二、不定期考核標(biāo)準(zhǔn)

1日�；�查情況。35現(xiàn)場(chǎng)查看。①記賬時(shí)不校驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）的扣15分；②將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)或非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的扣15分；③允許或縱容冒名購(gòu)藥的扣15分；④記賬時(shí)不審閱參保人員以前的病歷記載，或重復(fù)給藥的扣15分；⑤記賬時(shí)不記載病歷，或病歷記載不清楚、不完整、與處方或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的扣15分；⑥由于價(jià)格違法行為造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的扣15分；⑦向患者提供假冒偽劣藥品的扣15分；⑧拒不配合勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過(guò)程中拒不提供有關(guān)資料的扣15分；⑨他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的行為，查實(shí)一例扣15分。因違法行為，被有關(guān)部門通報(bào)或行政處罰一次的扣10分。2總分90分3部門通報(bào)和處罰情況。20依據(jù)通報(bào)，處罰通知。費(fèi)用審核剔除情況。15費(fèi)用審核。年度內(nèi)違規(guī)費(fèi)用剔除率高于定點(diǎn)藥店平均水平的，每高于0.5個(gè)百分點(diǎn)扣5分。4接受投訴（含直接投訴和間接投訴），5個(gè)工作日內(nèi)應(yīng)予以妥善處理。5現(xiàn)場(chǎng)查看，接受投訴。處理不及時(shí)的，查實(shí)一例扣2分，拒不處理的，查實(shí)一例扣5分。5日常報(bào)送的報(bào)表及有關(guān)資料是否按時(shí)、完整、準(zhǔn)確，參加醫(yī)保工作會(huì)議是否準(zhǔn)時(shí)。15查看資料。①未按時(shí)報(bào)送報(bào)表（含藥品庫(kù)存盤點(diǎn)表）的一次扣1分；②附件不齊全的一次扣1分；③報(bào)表數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確的一例扣1分；④藥品庫(kù)存與臺(tái)帳差額數(shù)查實(shí)一例差額在3%內(nèi)的扣3分，3%-10%的扣5分，10%-20%扣8分，20%以上的扣12分；⑤未將自費(fèi)藥品、保健品及醫(yī)保藥品進(jìn)入電子臺(tái)帳管理的查實(shí)一例扣1分；⑥電腦數(shù)據(jù)未備份的或數(shù)據(jù)丟失的扣2分；⑦未準(zhǔn)時(shí)參加醫(yī)保工作會(huì)議的發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分；⑧未參加醫(yī)保工作會(huì)議的發(fā)現(xiàn)一次扣1分。

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