急診專科護士培訓要點

意識障礙

嗜睡：可被喚醒，能正確回答問題。意識迷糊：定向力障礙。昏睡：不宜喚醒，醒后答非所問。昏迷：輕度對強烈刺激有反應(yīng)，角膜及瞳孔反射存在；中度對強烈刺激有防御反應(yīng)，角膜反射弱，瞳孔對光反射遲鈍；重度刺激無反應(yīng)。

呼吸困難：輕度：中度或重度體力活動引起呼困；中度：輕度體力活動引起呼困；重度：休息時也呼困。休克：收縮壓皮膚濕冷）急性右心衰（低BP，休克，煩躁不安，冷汗，脈搏細速，尿少，頸靜脈怒張，發(fā)紺）

體征：左心衰（雙肺哮鳴音濕羅音，心率快，心尖區(qū)聞及第三心音奔馬律，第一心音低鈍伴心源性休克）右心衰（肝頸靜脈回流征+，右心室擴大，頸靜脈搏動征，肝腫大壓痛）PCWP6-12mmHg。PCWP>18，肺淤血；心排血量18，提示心源性休克；心排血量2.2~2.5,PCWP25~35，肺水腫。

原則：減少回心血量、增加左心排出、糾正呼衰。救治：鎮(zhèn)靜。吸氧（導管濃度40%，流速8L；面罩濃度50-60%，流速5~6L；正壓）。減少靜脈回流（端坐位，

雙腿下垂，四肢輪扎30分松5分）。利尿。擴血管。降低耗氧，增加心排出量，減輕前后負荷（硝普鈉，硝酸甘油，酚妥拉明）。強心藥（西地蘭，米力農(nóng)，多巴胺）。腎上腺皮質(zhì)激素。治療原發(fā)病及誘發(fā)因素。護理：絕對臥床。高流量吸氧。鎮(zhèn)靜（嗎啡，慎用杜冷丁）。觀察病情。保持呼吸道通暢。

洋地黃毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（厭食、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉）、NS反應(yīng)（頭痛頭暈、失眠、疲倦、譫妄、視覺障礙）、心臟反應(yīng)（心律失常）快速性心律失常伴傳導阻滯是洋地黃中毒特征性表現(xiàn)。心律失常

心動過速（房顫：脈律不齊，心律不規(guī)則；室上性心動過速：心律規(guī)則，QRS波增寬）護理：臥床，監(jiān)測。心動過緩（房室傳導阻滯：疲勞心悸，乏力，頭暈，心率緩慢規(guī)則，心率170或110或24或38.5；心電圖頻發(fā)室性期前收縮。注意事項：防止呼吸抑制和BP下降，給藥前后監(jiān)測R\\P\\BP；防止迷走N興奮導致心動過緩加重房室傳導阻滯，給藥前注射阿托品；給藥后拉床檔，放墜跌；鼓勵病人深呼吸，防肺不張。極化液（GIK）:KCI1.5+胰島素10U\\G500ml靜脈滴注。呼吸道：上呼吸道（鼻咽喉）、下呼吸道（氣管、支氣管、肺）

呼吸系統(tǒng)常見癥狀：咳嗽咳痰、咯血、高熱、胸痛、呼困、休克。

咳血分痰中帶血、小量咳血（100ml\\d一下）、中等量咳血（100-500ml\\d）、大量咳血（500ml\\d或一次300-500）

垂體后葉素是妊娠的絕對禁忌癥，心絞痛、高血壓相對禁忌癥。

呼衰：Ⅰ型（PaO2拔管指征：48-72H后，引流量明顯減少且顏色淡，引流液1000ml循環(huán)衰竭。關(guān)鍵指標是BP和心率�；顒有猿鲅�期間禁食（24-48H）。忌用生冷硬辣刺激食物，禁煙酒、濃茶、咖啡過甜過酸飲料。三腔二囊管胃氣囊注氣150-200ml，食管氣囊注氣100-150ml；先打胃囊，后打食管囊插入50-60cm；氣囊壓迫期間24-48H放氣1次，禁食禁水。

肝性腦病出現(xiàn)煩躁、抽搐時禁用鴉片類、巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，可試用氯丙嗪、撲爾敏。分期：1期（輕度精神異常，可有撲翼樣震顫）、2期（Babinski+,肌張力增高）3期（昏睡，可喚醒）4期（昏迷，不能喚醒）

肝衰：早期PTA≤40%。中期20%≤PTA≤30%，，晚期PTA≤20%。

肝炎：甲肝戊肝經(jīng)糞口傳播，乙丙丁肝經(jīng)體液血液傳播。丙谷轉(zhuǎn)氨酶（ALT）反復或持續(xù)升高。流行性出血熱:三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛）、皮膚三紅（顏面、頸部、胸部潮紅）、黏膜三紅（眼結(jié)膜、軟腭、咽部充血）。IgM1:20(+),IgG1：40（+）。早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療，就近治療。菌痢表現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重、粘液便血。

抗休克治療有效指標：面色紅潤，發(fā)紺消失，肢端轉(zhuǎn)暖，BP上升，組織灌注良好，尿量>30\\h,脈壓差>30mmHg,收縮壓>80mmHg.

DKA血清酮>2mmol\\l時成為酮血癥。高血糖、高血酮16.7-33.3mmol\\l。治療：小劑量胰島素靜脈滴注，簡單安全有效。

高滲性昏迷血糖指數(shù)高達33.3mmol\\l.低血糖3.9mmol\\l。（癥狀相似）

內(nèi)臟損傷順序：脾、腸、肝；胰、12指腸損傷較小。腹部損傷三不”不隨意搬動、不注射止痛劑、不給飲食�！叭�要”補液防休克、抗生素防感染、胃腸減壓。診斷性腹腔灌洗禁用于腹膜炎患者。

外傷總原則：現(xiàn)救命，后治病。搶救順序為胸、腹、顱、骨。脾破裂治療：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏，建立通暢引流。胰腺傷有腹膜刺激征，腹穿（+），4-6H血淀粉酶高。

急性闌尾炎：右下腹壓痛或腹肌緊張。急性膽囊炎膽石癥：膽囊腫大+Murphy’s（+）。腸梗阻：脹、痛、閉、嘔。急性胃十二指腸潰瘍穿孔：板樣腹+氣腹癥（膈下有游離氣體）。急性胰腺炎：血尿淀粉酶升高。膽道蛔蟲�。恒@頂樣痛、突然停發(fā)。急性梗阻性膽管炎：夏科三聯(lián)征（右上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）。宮外孕：閉經(jīng)史，陰道流血，尿妊娠（+）。腎盂輸尿管結(jié)石：血尿。急腹癥四禁：禁食、禁止痛藥、禁灌腸、禁瀉劑。四抗：抗休克、抗感染、抗水電紊亂、抗脹氣。

創(chuàng)傷急救4技術(shù)：止血（按壓、填塞加壓、止血帶、鉗夾、抗休克褲）、包扎、固定、搬運。

顱內(nèi)壓增高：視盤水腫、噴射性嘔吐、劇烈頭痛或煩躁不安。發(fā)生腦脊液漏時禁做鼻道填塞、沖洗、滴藥。肋骨骨折：4-7肋多見。骨折肢體縮短、彎曲，反常活動，有成角，骨擦音。股骨頸骨折不側(cè)臥、不盤腿、不負重。頸椎骨折病人禁抬頭、扭頭、點頭。

氣胸分閉合性、開放性、張力性。清創(chuàng)一般6-8H內(nèi)。多發(fā)傷同一傷因作用下2個以上部位創(chuàng)傷。符復合傷2種以上傷因?qū)е?個以上臟器損傷。擠壓傷忌按摩、熱敷及止血帶。

異位妊娠常見于輸卵管壺腹部。臍周皮膚藍紫色（cullen）尿HCG（+）中毒

搶救原則：除去毒物，使已吸收的毒物解毒，對癥治療。

催吐禁忌癥：腐蝕性毒物中毒。驚厥、昏迷、肺水腫、心血管病、食道V曲張、孕婦。

洗胃禁忌癥：上消化道出血、食管下端V曲張和食管狹窄、強腐蝕性毒物中毒、嚴重心血管病。

洗胃并發(fā)癥：急性胃擴張、胃穿孔、水中毒、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、誤吸、窒息、心臟驟停。

敵百蟲禁用NaHCO3和肥皂水洗胃；對硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、樂果、馬拉硫磷禁用高錳酸鉀洗胃。

解毒劑：有機磷殺蟲劑解磷定、阿托品、氯磷定、戊乙奎醚。氟乙酰胺乙酰胺（解氟靈）。苯二氮卓類苯二氮卓咪唑（氟馬西尼、安易醒）。砷汞中毒二硫丙磺鈉。氰化物亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉。鉛ETDA\\DTPA。亞硝酸鈉亞甲藍（美蘭）。異煙肼VB6.阿片類、酒精納洛酮。乙酰氨基酚（撲熱息痛）NAC。有機磷中毒

可經(jīng)皮膚、呼吸道、胃腸道吸收。表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀（M樣）平滑肌痙攣，腺體分泌增加。惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涎、流涕、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢、瞳孔縮小。阿托品對抗。煙堿樣癥狀（N樣）肌束顫動、牙關(guān)緊閉、抽搐、全身緊束壓迫感、肌力減弱癱瘓、呼吸肌麻痹，呼衰。禁阿托品對抗。中樞NS癥狀（頭暈頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安，抽出，譫妄、昏迷）�！胺刺�”、遲發(fā)性多發(fā)性N病和中間綜合征（下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮、面癱等）

輕度：毒蕈堿樣癥狀，CHE活力70-50%。中度：毒蕈堿樣和煙癥狀，CHE活力50-30%。重度：累及中樞和呼衰，CHE50%。急救：現(xiàn)場通風換氣，保持呼吸道通暢。糾正缺氧（高壓氧）。防治腦水腫。

巴比妥類中毒：輕度（嗜睡、意識障礙，可喚醒，判斷力定向力障礙，步態(tài)不穩(wěn)，言語不清，眼球震顫）中度（沉睡或昏迷，強烈刺激可喚醒，不能言語，腱反射消失，呼吸淺慢，角膜咽反射存在）重度（深昏迷，呼吸抑制，肌張力下降，低BP休克）

苯二氮卓類中毒：嗜睡、頭暈、言語含糊不清、意識模糊、共濟失調(diào)。

口服強酸強堿者禁催吐洗胃。

燒傷分急性滲出期、急性感染期、恢復期。三度四分法（1度、淺2度、深2度、3度）九分法（頭頸9、雙上肢18、軀干27、雙下肢46）

補液：每千克體重*燒傷面積*1.5+201*.（第1天）。（每千克體重*燒傷面積*1.5）\\2+201*（第2天）。補液遵循先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。中暑分熱射病、熱痙攣、熱衰竭。

前壁心梗：V3、V4、V5。下壁心梗：Ⅱ、Ⅲ、aVF。心臟驟停標志：突然意識喪失、頸A搏動不能觸及、呼吸停止或抽搐、瞳孔擴大、皮膚黏膜死灰色或發(fā)紺。心肺腦復蘇C（胸外心臟按壓）A（判斷意識，開放氣道）B（人工呼吸）。吹氣：按壓=2：30，胸骨下陷至少5cm。按壓頻率不少于100次\\min。

Cell外液：Na、Cl。Cell內(nèi)液：K、HPO3。

等滲缺水：水鈉等比例缺失。血Na正常。低滲：失鈉>失水，血Na

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急診�？谱o士培訓計劃

為了不斷提高急診科護理人員的急救知識和技能，應(yīng)對危急重癥及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理能力。本培訓計劃的目的是通過新理論、新知識、新技術(shù)的學習和培訓，使在職護理人員更好地勝任本崗位工作；適應(yīng)當前護理專業(yè)發(fā)展的需要，制定本計劃：

一、新入科護士崗前培訓為期一月，培訓內(nèi)容詳見“急診科護士崗前培訓計劃”。

二、每年6月、12月為集訓月，科內(nèi)所有在崗護士利用空閑時間集中訓練。復訓計劃一年一制定；內(nèi)容側(cè)重：技能、儀器使用，心電圖分析、人工氣道管理、急救配合等。

三、并對科內(nèi)護士、護師、主管護士分層次培訓，計劃與方法如下：（一）護士

1、觀看有關(guān)整體護理與護士行為規(guī)范的錄像。

2、新護士畢業(yè)后，輪科1-2年再安排回本科室，主要輪兒科、心血管呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU等科室。

3、安排有關(guān)護理科研知識的業(yè)務(wù)學習。

4、每月參加科內(nèi)護理查房、教學查房至少一次。5、參加每月操作技能培訓：如徒手心肺復蘇、給氧法、吸痰、洗胃術(shù)，外傷急救技術(shù)：止血、固定、包扎、搬運等。（二）護師

1、觀看有關(guān)整體護理與護士行為規(guī)范的錄像。2、參加或主持科內(nèi)護理查房或教學查房每月1-2次。3、安排有關(guān)護理科研知識的業(yè)務(wù)學習。

4、每月參加院內(nèi)外學術(shù)交流，急救專科理論技能培訓1-2次。（三）主管護師

1、觀看有關(guān)整體護理與護士行為規(guī)范的錄像。2、參加或主持科內(nèi)護理查房或教學查房每月2-3次。3、每月參加院內(nèi)外學術(shù)交流，急救護理專業(yè)新理論、新知識、新技術(shù)學習培訓2-3次。

4、承擔臨床護理專業(yè)本科、大專及中專生的臨床教學。5、根據(jù)臨床需要進行護理技術(shù)改革。

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