南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險零星報銷費用交接單

南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

零星報銷費用交接單

姓名單位名稱票據(jù)總金額受理經(jīng)辦人→審核審核→復(fù)核復(fù)核→財務(wù)社�？�卡號票據(jù)張數(shù)送交日期附件數(shù)接收人報銷類型經(jīng)辦人住院□門特□門慢□搶救□門診統(tǒng)籌□備注：聯(lián)系電話注：1、經(jīng)辦人領(lǐng)取支付單須攜帶零星報銷交接單第三聯(lián)，請妥善保管。

2、財務(wù)不對外辦公日期：每周三、周五下午，周六、周日全天及月末最后三個工作日不報銷。

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南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷管理辦法

（試行）

各區(qū)（縣）勞動保障局、各有關(guān)單位：

為了進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷管理，提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率，現(xiàn)將《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二OO六年七月二十五日

南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷管理辦法（試行）

為進(jìn)一步加強零星報銷管理服務(wù)工作，規(guī)范工作流程，提高工作效率，根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（寧政發(fā)［201*］259號）等文件精神，結(jié)合工作實際，制定本辦法。

第一條參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱“參保人員”），符合下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費，可辦理零星報銷：

（一）長期駐外人員在異地本人定點的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院、門診特定項目（以下簡稱“門特”）、門診慢性�。ㄒ韵潞喎Q“門慢”）醫(yī)療費；

（二）辦理相關(guān)手續(xù)后轉(zhuǎn)外地指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費；

（三）外出期間因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡），且按規(guī)定辦理外地就診登記手續(xù)發(fā)生的住院（含門診搶救）醫(yī)療費(本文所稱“搶救”均按《江蘇省急危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行)；

（四）本地因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的，在門診發(fā)生的搶救醫(yī)療費（已享受“門慢”、“門特”待遇的除外）；

（五）用人單位和職工自中斷或未足額繳費之月起三個月內(nèi)補足欠款及滯納金的，欠款期間發(fā)生的住院、“門特”、“門慢”，及因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費(不含靈活就業(yè)人員)；

（六）因未辦理退休(職)確認(rèn)、退休人員領(lǐng)取養(yǎng)老金資格認(rèn)證等原因中止醫(yī)療保險待遇，經(jīng)確認(rèn)或資格認(rèn)證符合條件的，待遇中止期間所發(fā)生的住院、“門特”、“門慢”，及因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費；

（七）住院期間確診病種為“門特”范圍的，個人負(fù)擔(dān)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，或通過門診檢查確診所患病種為“門特”范圍的，個人負(fù)擔(dān)的門診檢查確診費；

（八）經(jīng)相關(guān)職能部門鑒定或核實，不屬于工傷保險或生育保險基金支付范圍，屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的搶救、住院醫(yī)療費。

（九）其它符合醫(yī)療保險基金支付管理規(guī)定的醫(yī)療費。第二條參保人員凡有下列情況之一的，原則上不予零星報銷：（一）未按規(guī)定辦理長期駐外登記手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購藥費；（二）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外地就診備案手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購藥費；

（三）未按規(guī)定辦理“門慢”、“門特”準(zhǔn)入登記手續(xù)，發(fā)生的屬于“門慢”、“門特”待遇支付范圍的醫(yī)療費；

（四）長期駐外的精神病人員在異地發(fā)生的門診醫(yī)療費(按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算)；（五）急癥搶救過程中已享受“門慢”、“門特”待遇的醫(yī)療費；（六）在本市因未出示《南京勞動和社會保障卡》發(fā)生的醫(yī)療費；（七）其它不符合醫(yī)�；�金支付管理規(guī)定的醫(yī)療費。

第三條參保人員發(fā)生的符合零星報銷條件的醫(yī)療費，按下列流程辦理申報手續(xù)：（一）單位參保人員將申報材料送本單位，由單位經(jīng)辦人填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷分類匯總表》后，于每月1日至10日期間到市醫(yī)保中心辦理費用申報手續(xù)。符合受理條件的，填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險零星報銷費用交接單》，辦理費用申報交接手續(xù)。

（二）靈活就業(yè)參保人員將申報材料，于每月1日至10日期間送戶口或居住地所在區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。符合受理條件的，填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險零星報銷費用交接單》，辦理費用申報交接手續(xù)。

第四條參保人員申報零星報銷費用，需提供醫(yī)療費的醫(yī)保票據(jù)(異地提供醫(yī)療費票據(jù))原件，并按申報費用類別分別提供以下材料(請自留復(fù)印件)：（一）住院：出院小結(jié)、醫(yī)療費明細(xì)清單；

（二）“門特”、“門慢”：門診病歷、雙處方底聯(lián)、檢查化驗單；（三）搶救：門診病歷、醫(yī)療費明細(xì)清單、出院小結(jié)（或死亡證明）。第五條下列情況零星報銷不予受理：

（一）無法按規(guī)定要求提供醫(yī)療費明細(xì)(具體到藥品、材料、診療項目名稱以及單價、數(shù)量等)的；

（二）無法按規(guī)定要求提供出院小結(jié)、門診病歷等相關(guān)醫(yī)療文書的；（三）不能提供醫(yī)療費發(fā)票原件的；

（四）其它不能按規(guī)定要求提供申報材料的。

第六條單位參保人員申報的材料由市醫(yī)保中心零星報銷管理科負(fù)責(zé)審核；靈活就業(yè)參保人員申報的材料由各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)審核。審核部門根據(jù)零星報銷對象與范圍的規(guī)定，對申報材料的真實性、完整性進(jìn)行審核。

申報材料符合條件的，根據(jù)費用類別將費用信息分別錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)；在費用明細(xì)錄入過程中，凡是涉及費用扣減的，均應(yīng)在交接單上作相應(yīng)記錄，詳細(xì)記載扣減的項目、金額及原因；費用審核結(jié)束之后，打印費用審核憑證，并將所有申報材料移交費用復(fù)核部門。申報材料不符合條件或不完整的，退回申報部門；申報材料有作假嫌疑的，納入查證程序。第七條零星報銷費用的復(fù)核部門為市醫(yī)保中心復(fù)核科。復(fù)核部門根據(jù)零星報銷對象與范圍的規(guī)定，對審核部門移交的申報材料的真實性、完整性進(jìn)行復(fù)核，并根據(jù)申報材料，對費用審核部門錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對。

在費用復(fù)核過程中，凡涉及調(diào)整審核數(shù)據(jù)的，均應(yīng)在交接單上作相應(yīng)記錄，詳細(xì)記載調(diào)整的項目、金額及原因，并及時將有關(guān)信息反饋費用審核部門；費用復(fù)核結(jié)束之后，打印費用復(fù)核憑證，并將申報費用票據(jù)原件移交財務(wù)支付部門。

申報材料不符合條件或不完整的，以及審核錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)與申報材料數(shù)據(jù)不符的，退回審核部門；審核部門審核工作涉嫌違規(guī)的，將違規(guī)情況形成書面材料，提交市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)會議或中心領(lǐng)導(dǎo)按相關(guān)規(guī)定處理；申報材料有作假嫌疑的，納入查證程序。第八條每月20日起3個工作日內(nèi)，市醫(yī)保中心主任召集審核、稽查、復(fù)核、信息、財務(wù)等部門對結(jié)算期內(nèi)的費用情況及審核、稽查、專家評審、復(fù)核過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行會審。第九條為確保醫(yī)療保險基金支付的安全性，強化基金管理，市醫(yī)保中心將按一定比例對單筆1萬元以上大額申報費用和所有申報材料涉嫌作假的情況進(jìn)行查證。查證可采取實地查證與公函協(xié)助查證兩種形式。納入查證范圍的費用，查證時限為15個工作日。經(jīng)查證，符合支付規(guī)定的申報費用，按零星報銷費用審核辦法處理；不符合支付規(guī)定的申報費用，將申報材料退回。申報費用的單位或個人涉嫌騙取醫(yī)療保險基金的，按相關(guān)法規(guī)予以處理。

第十條零星報銷費用的支付部門為市醫(yī)保中心計劃財務(wù)科。支付部門需認(rèn)真核對票據(jù)原件、費用復(fù)核憑證，以及醫(yī)保信息系統(tǒng)費用支付信息，確保財務(wù)支付工作規(guī)范、完整、嚴(yán)謹(jǐn)、按時。

第十一條市醫(yī)保中心根據(jù)南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)算管理相關(guān)規(guī)定，按下列方式支付參保人員零星報銷費用：

（一）單位參保人員，由市醫(yī)保中心轉(zhuǎn)賬支付至單位賬戶，并由單位將費用支付給參保人員。

（二）靈活就業(yè)參保人員，由市醫(yī)保中心直接匯至其個人繳費卡內(nèi)。

單位收到轉(zhuǎn)賬款后，至市醫(yī)保中心財務(wù)支付部門，憑《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險零星報銷費用交接單》領(lǐng)取《南京市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心醫(yī)療費零星報銷支付單》；靈活就業(yè)參保人員由區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一領(lǐng)取并發(fā)放《南京市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心醫(yī)療費零星報銷支付單》。

第十二條申報材料完備的，市醫(yī)保中心將在30個工作日內(nèi)完成醫(yī)療費審核、復(fù)核、會審及支付工作。

第十三條工作中遇到特殊情況，由市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)會議或中心領(lǐng)導(dǎo)研究決定處理意見，并形成書面材料作為費用支付的依據(jù)。

第十四條用人單位或參保人員有下列行為之一，造成醫(yī)療保險基金損失的，由市醫(yī)保中心如數(shù)追回違反規(guī)定的醫(yī)療費用，并予以通報批評；構(gòu)成犯罪的，由相關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任：

（一）將《南京勞動和社會保障卡》轉(zhuǎn)借他人或冒名就診住院的；（二）偽造、涂改處方或費用單據(jù)等憑證的；

（三）提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料的；（四）虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療費的；

（五）違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。

第十五條經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由有關(guān)部門視情節(jié)輕重追究其行政責(zé)任或刑事責(zé)任：

（一）違反醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的；（二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；

（三）違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。

第十六條單獨實行醫(yī)療保險統(tǒng)籌的區(qū)縣可結(jié)合實際，制定具體辦法。第十七條本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起執(zhí)行。二○○六年七月二十五日

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