口腔個體門診申請書

口腔個體門診申請書

尊敬的局領(lǐng)導：

本人：仲應(yīng)學，男，民族：漢，現(xiàn)年：40歲，大專學歷，1996年4月到古城鄉(xiāng)衛(wèi)生院從事口腔門診及臨床醫(yī)療工作至今，201*年在嘉峪關(guān)酒鋼醫(yī)院口腔科進修學習一年，通過考試在201*年取得了口腔執(zhí)業(yè)證和醫(yī)師資格證，于201*年1月，畢業(yè)于中國醫(yī)科大學口腔工藝專業(yè)，在衛(wèi)生院近十六年的臨床工作中，我勤勤懇懇、任勞任怨，服從院領(lǐng)導安排，一切為衛(wèi)生院利益著想，為廣大牙科病患竭誠服務(wù)。

由于近年來醫(yī)療改革政策的進一步深入，作為臨時工的醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)在工資待遇很低，在衛(wèi)生院默默工作了這么多年，到頭來沒有任何工資和社會保障（醫(yī)療、養(yǎng)老保險）。作為一個丈夫、一個父親的我，現(xiàn)在面臨著不能養(yǎng)家糊口的生活困境，為了家庭，為了繼續(xù)發(fā)揮我所學專業(yè)的一技之長，在確保房屋布局、個人執(zhí)業(yè)技術(shù)水平和執(zhí)業(yè)條件，符合開辦個體口腔門診的標準前提下，本人特申請在古城鄉(xiāng)政府駐地開辦口腔個體診所。

口腔個體門診申請批準設(shè)立后,本人將自覺遵守法律法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理，樹立以救死扶傷，防病治病，遵守職業(yè)道德，履行口腔醫(yī)師職責，切實為廣大牙病患者提供優(yōu)質(zhì)滿意的服務(wù)。

以上申請，懇請局領(lǐng)導批準.

申請人:仲應(yīng)學

201*年2月24日

擴展閱讀：牙科診所個體開業(yè)申辦手續(xù)

第一部份：牙科診所個體開業(yè)申辦手續(xù)

前言：從本期開始，今年的《世界牙科論壇》將連載牙科診所開業(yè)指導系列文章：《牙科診所是怎樣煉成的》此系列文章以一家在北京開業(yè)的牙科診所為背景，以全程報道的方式向大家介紹牙科個體診所的申辦手續(xù)，選址，設(shè)計裝修，器材選購，信息化網(wǎng)絡(luò)設(shè)置，管理流程建立，人員招聘選拔，市場推廣等內(nèi)容。并在《牙醫(yī)俱樂部》網(wǎng)站上開辟專門的討論區(qū)，所有關(guān)心此問題的讀者都可登陸到論壇里參與相關(guān)題目的討論，我們隨后將選擇大家討論中的精粹內(nèi)容刊登出來。

背景：三位北京牙科醫(yī)生策劃以合伙制的形式在北京海淀區(qū)開設(shè)一家口腔診所。

開辦診所首先要了解相關(guān)的政策法規(guī)和申請手續(xù)。據(jù)我們所知，每個省市，每個城市甚至同一城市中的不同地區(qū)制訂的醫(yī)療機構(gòu)管理條例都會有所不同，但只是一些細節(jié)上的差異，基本原則是相同的。這里向大家介紹一下北京海淀區(qū)對新設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)的法規(guī)要求和申辦程序：

法規(guī)依據(jù)：

1、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》（1994年2月26日中華人民共和國國務(wù)院令第149號公布）

2、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號發(fā)布）3、在城市開設(shè)口腔診所的個人，應(yīng)具備下列條件：經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)技術(shù)考核合格，取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或者醫(yī)師職稱后，從事五年以上同一專業(yè)的臨床工作；身體健康能勝任本職工作；具有本市戶籍。

申請程序：

申辦牙科診所人需先到衛(wèi)生局咨詢，領(lǐng)取相關(guān)表格（或者從網(wǎng)上下載表格），然后根據(jù)要求提交以下14類申請材料：

1、《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書》：（依據(jù)1994年2月26日中華人民共和國國務(wù)院令第149號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第十條）。

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書被申單位（人）設(shè)置單位（人）：地址：類別名稱選址申請核定項目所有制形式床位（牙椅）服務(wù)對象診療科目投資總額注冊資金（資本）其它提交文件目錄：（1）（2）（3）（4）（5）設(shè)置單位（人）：（章）年月日

2、《醫(yī)療機構(gòu)分類性質(zhì)申請書》：（依據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[201*]233號《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》）。

醫(yī)療機構(gòu)分類性質(zhì)申請書

編號：一、醫(yī)療機構(gòu)名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號三、法定代表人（主要負責人）四、服務(wù)對象社會□內(nèi)部□內(nèi)部＋社會□五、設(shè)置單位（注①）六、申明性質(zhì)非營利性□營利性□七、注冊資金總額、投資渠道來源核性質(zhì)。（注②）八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式。九、其它需要說明的情況。十、申請單位蓋章單位法定代表人或主要負責人（簽名）:日期：年月日單位（蓋章）******以上內(nèi)容由申請單位填寫，以下內(nèi)容由被申請機關(guān)填寫*******十一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門或上級主管部門核定意見經(jīng)辦人：單位（蓋章）：年月日十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見經(jīng)辦人：單位（蓋章）：年月日十三、備注填表說明：注①：指政府機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人；注②：投資渠道來源指政府機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人。資金性質(zhì)指財政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款等。

3、設(shè)置可行性研究報告：內(nèi)容包括申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼；所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展等概況；所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的名稱、地址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制；擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織機構(gòu)、人員設(shè)備；擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其它醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和影響；擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的投資預(yù)算；擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測分析（依據(jù)1994年2月26日中華人民共和國國務(wù)院令第149號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第十條、1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第十五條）。

4、選址報告和建筑設(shè)計平面圖：選址報告應(yīng)包括以下內(nèi)容選址的依據(jù)；選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；選址與周圍托幼機構(gòu)、中小學校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系；占地和建筑面積（依據(jù)1994年2月26日中華人民共和國國務(wù)院令第149號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第十條、1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第十六條）。

5、工商部門出具的名稱核準通知書。6、銀行出具的存款證明。

7、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)使用的房屋產(chǎn)權(quán)證或租憑房屋協(xié)議書（標明可使用面積、用途及期限等）及注冊地購房合同及全額購房款發(fā)票復(fù)印件（要復(fù)印清晰）。

8、設(shè)置人的畢業(yè)證、學歷證、職稱、本市戶口和身份證；負責人的畢業(yè)證，學歷證、職稱《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、退休證或檔案存放人才中心的證明、本市戶口和身份證。

9、醫(yī)療機構(gòu)人事部門出具在醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)從事五年以上同一專業(yè)臨床工作的證明。

10、二級以上醫(yī)院出具的健康體檢表（三個月）。11、制訂各種規(guī)章制度、人員崗位責任制；有國家制定或認可的醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。

12、合伙人的合伙協(xié)議及合伙人的簡歷及非國家公務(wù)員的證明（可由現(xiàn)任職單位開具）。

13、法定代表人及負責人的任命書（由投資人簽字確認）。

14、負責人檔案證明（人才市場證明最佳）及職稱證（應(yīng)是由相關(guān)衛(wèi)生局評審委員會頒發(fā)的）。

申辦標準：

1、申辦材料需齊全、規(guī)范、有效。

2、醫(yī)療機構(gòu)不分類別、所有制形式、隸屬關(guān)系、服務(wù)對象，其設(shè)置必須符合所在區(qū)縣《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》（依據(jù)1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第十條）。

3、符合衛(wèi)生部頒發(fā)的相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)基本標準（依據(jù)《北京市實施辦法》第九條）。

4、因分立或者合并，新設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當申請設(shè)置許可（依據(jù)《北京市實施辦法》第三十條）；

5、地方各級人民政府設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)，由政府指定或者任命的擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的籌建人申請；法人或者其它組織設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)，由其代表人申請；個人設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)，由設(shè)置人申請；兩個以上合伙設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)，由合伙人共同申請（依據(jù)1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第十四條）。6、有下列情形之一的，不得申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)：不能獨立承擔民事責任的單位；正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；醫(yī)療機構(gòu)在職、因病退職退休或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；發(fā)生醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員；被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或者主要負責人；被開除公職或擅離公職的醫(yī)務(wù)人員（依據(jù)1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第十二條、《北京市實施辦法》第十四條）。

衛(wèi)生主管部門將對提交的材料進行審核，如果審核合格將予以答復(fù)是否可以進行下一步的流程：

衛(wèi)生局醫(yī)政部門將對擬設(shè)牙科診所選址的現(xiàn)場進行實地考察，予以意見和建議。

考察后將有相關(guān)批復(fù)是否通過初步審核，通過了初步審核就可以開始裝修了。

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