ICU疾病診療總結(jié)
ICU疾病診療總結(jié)
腦血管意外及重度顱腦損傷
一.常規(guī)處理
1.保持呼吸道通暢,昏迷有舌后綴或呼吸道道痰多者,盡早常規(guī)氣管切開,往往一切開血
氧就上去,可以較快脫機(jī)。保證足夠的氧供,在血氧低于90,氧合指數(shù)低于150就要行機(jī)械通氣維持PaCO234~38mmHg,可使用短暫的過度通氣(15mmHg,適當(dāng)給予20%甘露醇125mlivgttq6h。四.早期給予充分的鎮(zhèn)靜
給予丙泊酚(得普利麻)30~80mg/h或咪唑安定(力月西)3~5mg/h。
五.為控制腦水腫,給予控制性降壓,減少內(nèi)源行二茶酚胺釋放
1.β1受體拮抗劑美托洛爾(倍它樂克)0.03~0.05mg/kgivq6~8h,25~100mgpobid+中樞性的α2激動劑可樂定0.3~0.8ug/kgivq4~6h?刂颇繕(biāo):成年人維持CPP在60~70mmHg。
2.小劑量的前列環(huán)素(凱時0.4~0.8ng/kg/min)可改善局部的微循環(huán),并有修復(fù)損傷的血腦屏障的作用。
六.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生(常規(guī))
1.早期質(zhì)子泵抑制劑(洛賽克)40mgivqd
2.恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)后,即更換為H2受體阻斷劑(雷尼替。0.15bid
七.預(yù)防繼發(fā)性癲癇
早期給與魯米鈉0.1imq12h,開放飲食后替換為丙戊酸鈉片0.2tid,并注意監(jiān)測血藥
濃度。
八.營養(yǎng)腦細(xì)胞及促醒藥物
1.早期給予腦復(fù)康8.0qd,慎用尼可林。
2.腦水腫高峰期過后,可給予適當(dāng)促醒藥物:醒腦靜30mlqd。
九.老年或較長時間機(jī)械通氣者,可適當(dāng)給予化痰藥:沐舒坦/伊諾舒90~150mgqd.。十.全麻術(shù)后2h,神智仍達(dá)不到術(shù)前,應(yīng)請手術(shù)醫(yī)生會診。
外科大手術(shù)后處理常規(guī)常規(guī)處理
1.維持呼吸穩(wěn)定,保證足夠的氧供。2.監(jiān)測血流動力學(xué)
3.早期禁食,觀察胃腸道恢復(fù)情況。
4.注意各種引流管道的位置和引流情況。5.保證水電介質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
上腹部手術(shù)
一.抗生素使用:
1.常規(guī)上腹部手術(shù)(膽囊,胃,脾切除等):給予二代或三代頭孢,如達(dá)力欣3.0bid2.消化道穿孔手術(shù):針對G-及厭氧菌,選擇酶抑制劑,舒普深2.0q12~8h或特治星4.5q8h
聯(lián)合滅滴靈0.5bid
3.合并彌漫性腹膜炎或感染性休克:選擇泰能/美平0.5~1.0q8h
4.常規(guī)進(jìn)行腹腔引流液培養(yǎng),長時間機(jī)械通氣者加做痰培養(yǎng),明確感染菌,根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。二.止血藥物使用
1.預(yù)防使用:止血敏3.0+PAMBA0.6qd1~3天。
2.伴有活動性出血:加用立止血1kuiv/imq12h必要時給予凝血酶原復(fù)合物400u
q12~6h,輸注新鮮冰凍血漿,補(bǔ)充凝血物質(zhì)。3.保守治療無效,隨時與?坡(lián)系,必要時外科干預(yù)。三.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生
1.早期質(zhì)子泵抑制劑(洛賽克)40mgivqd~bid
2.恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)后,即更換為H2受體阻斷劑(雷尼替。0.15bid
四.老年或較長時間機(jī)械通氣者,可適當(dāng)給予化痰藥:沐舒坦/伊諾舒90~150mgqd.。五.營養(yǎng)支持
1.早期應(yīng)激過后,可進(jìn)行營養(yǎng)支持,初始以腸外營養(yǎng)為主,可加用谷氨酰胺(力肽)。2.待胃腸功能恢復(fù)后,盡早開通腸內(nèi)營養(yǎng)。
肝硬化門脈高壓斷流手術(shù)
一.抗生素使用:常規(guī)二代或三代頭孢,如達(dá)力欣3.0bid二.降低門靜脈壓力:生產(chǎn)抑素施他寧3mgq12h5~7天三.止血藥物使用
1.預(yù)防使用:止血敏3.0+PAMBA0.6qd1~3天。
2.伴有活動性出血:加用立止血1kuiv/imq12h必要時給予凝血酶原復(fù)合物400u
q12~6h,輸注新鮮冰凍血漿,補(bǔ)充凝血物質(zhì)。3.保守治療無效,隨時與?坡(lián)系,必要時外科干預(yù)。四.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生
1.早期質(zhì)子泵抑制劑(洛賽克)40mgivqd~bid
2.恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)后,即更換為H2受體阻斷劑(雷尼替。0.15bid五.減輕肝臟負(fù)擔(dān),改善肝功能
1.使用肝用氨基酸(肝安),慎用脂肪乳,減輕肝臟負(fù)擔(dān)。2.合并肝酶或膽紅素升高,可使用護(hù)肝藥物:古拉定/阿拓莫蘭2.4qd或易善復(fù)465mgbid3.預(yù)防肝昏迷:加用谷氨酸鈉及谷氨酸鉀2~4支qd
重癥胰腺炎
一.抗生素使用:
1.早期以預(yù)防為主,選擇膽道濃度高及血胰屏障通過性好的藥物:舒普深2.0q12~8h或特治星4.5q8h必要時加用滅滴靈0.5bid
2.并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染,針對G-桿菌,選擇泰能/美平0.5~1.0q8h3.注意深部霉菌感染的高危因素二.抑制胰酶分泌
1.生產(chǎn)抑素施他寧3mgq12h5~7天
2.烏司他丁10~20uq6h
三.減少胃酸分泌,預(yù)防消化道出血:洛賽克40mgivbid四.改善胰腺微循環(huán):PGE(凱時)10~20ugq12h五.營養(yǎng)支持
1.早期應(yīng)激過后,可進(jìn)行營養(yǎng)支持,初始以腸外營養(yǎng)為主,可加用谷氨酰胺(力肽)。2.促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),盡早開通腸內(nèi)營養(yǎng)。
常見內(nèi)科系統(tǒng)疾病
合并肺部感染
一.抗生素的選擇
1.患者來自于社區(qū),胸片沒有提示大片(超過2個肺野)的感染改變:單用二代/三代頭孢或奎諾酮類如達(dá)力欣3.0bidor羅氏芬2.0qdor可樂比妥0.5qd/拜復(fù)樂0.4qd2.患者來自于院內(nèi),短期使用抗生素或胸片無大片實(shí)變:聯(lián)合二代/三代頭孢+奎諾酮類。3.患者來自于院內(nèi),長期使用抗生素或胸片提示有較嚴(yán)重的感染病變:單用酶抑制劑或聯(lián)
合奎諾酮舒普深2.0q12~8hor特治星4.5q8h4.患者長期住院,反復(fù)使用抗生素,已有耐酶病原學(xué)結(jié)果,或胸片提示兩肺廣泛嚴(yán)重病變:選擇四代頭孢馬斯平2.0q8h或泰能/美平0.5~1.0q8h
5.入科后盡早完善各系統(tǒng)的病原學(xué)檢查,必要時使用纖支鏡防污染毛刷取得真正病原學(xué)診斷,力爭迅速轉(zhuǎn)為目標(biāo)學(xué)治療,根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。
二.老年或較長時間機(jī)械通氣者,可適當(dāng)給予化痰藥:沐舒坦/伊諾舒90~150mgqd。三.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生
1.早期質(zhì)子泵抑制劑(洛賽克)40mgivqd
2.恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)后,即更換為H2受體阻斷劑(雷尼替。0.15bid
合并心功能不全
一.以左心功能不全為主
1.改善氧和,減少肺間質(zhì)滲出。
2.多巴胺40mg+多巴酚丁胺80mg及米立農(nóng)10~15qn兩者交替使用。
3.根據(jù)CVP,液體出入情況,適當(dāng)使用利尿劑,必要時可行有創(chuàng)/無創(chuàng)心功能監(jiān)測。二.以右心功能不全為主
1.降低肺動脈壓,改善右心后負(fù)荷:前列腺素PGE凱時10~20ugq12h2.減輕肝臟淤血,改善肝功能:古拉定/阿拓莫蘭2.4qd三.急性心肌梗死:改善心功能的同時,加用抗凝藥物1.低分子肝素:速碧林/克賽0.4mlq12h
2.阿司匹林0.1qd+波力維75mgqd
四.營養(yǎng)心肌治療:有明確心肌酶譜的異;蛴绊憣W(xué)流動力學(xué)的心律失常可選用1.極化液:10%GS+10%KCL+25%MgSO4+RI2.FDP或果糖液5.0~10qd
合并腎功能不全
1.避免使用腎毒性的藥物,保證腎臟灌注,減輕腎臟負(fù)擔(dān)。
2.改善腎臟微循環(huán):凱時10~20ugq12h或小劑量的多巴胺(Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行危重病人的監(jiān)測在歐美已近三十年,但在ICU使用的指征,導(dǎo)管的安全性,對導(dǎo)管獲得的大量數(shù)據(jù)的正確解讀和如何指導(dǎo)臨床搶救,能否降低危重病人的死亡率,一直爭論不休,臨床上還需大量的工作對判定Swan-Ganz導(dǎo)管帶給病人的益處。
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重癥醫(yī)學(xué)科匯報總結(jié)
涇縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科始建于201*年12月1日,是以臨床為中心,集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性科室,在宣城市重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展史中最早獨(dú)立成立科室。目前共有監(jiān)護(hù)床位7張,為綜合性ICU,收治全院危重癥患者。在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持及全體同仁的共同努力下,科室得到較快發(fā)展,201*年我科獲得宣城市“臨床醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)重點(diǎn)學(xué)科”光榮稱號。
全科醫(yī)、護(hù)共19名,其中副主任醫(yī)師1名、醫(yī)師4人、護(hù)師14人。?圃趪(yán)重創(chuàng)傷(多發(fā)傷)、各類休克、嚴(yán)重感染(膿毒血癥)的臨床診治技術(shù)及復(fù)雜外科大手術(shù)(如:食道CA三野清掃術(shù),全膀胱切除術(shù)加可控腸代膀胱手術(shù),胰腺十二指腸切除術(shù))的圍術(shù)期監(jiān)測與治療技術(shù)已達(dá)省市先進(jìn)水平。
我科先后有四名醫(yī)生及八名護(hù)士在南京一院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修學(xué)習(xí)。他們學(xué)習(xí)結(jié)束返回本科后,?漆t(yī)生已能獨(dú)立處理各種危重癥疾病診治,并充分發(fā)揮本科特色。科室先后與南京一院重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科緊密聯(lián)系,開展醫(yī)療幫扶工作,使我科醫(yī)生危重癥疾病搶救診治得到進(jìn)一步提高,增強(qiáng)了我科對于疑難病的鑒別診斷能力,降低病人死亡率。同時遵循嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,危重癥病人搶救及會診制度,使醫(yī)師護(hù)士不斷從繁重的臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并提高自己的業(yè)務(wù)水平。規(guī)范病歷書寫,強(qiáng)化醫(yī)患溝通,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全,無重大醫(yī)療糾紛發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對特殊感染患者的隔離。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染的各項(xiàng)措施,加強(qiáng)耐藥菌感染管理,對感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。積極配合院感處工作,參考其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我院實(shí)際情況,制定了我院ICU感染監(jiān)控表,導(dǎo)尿管、深靜脈置管、氣管插管感染監(jiān)測與評估表,并應(yīng)用臨床工作,較好地控制了院內(nèi)感染的發(fā)生。目前重癥醫(yī)學(xué)科共收治重癥患者近1000余例,成功搶救了ARDS(急性呼吸窘迫綜合癥)、AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性加重期)、急重癥胰腺炎,急性有機(jī)磷中毒、顱腦外傷,心肺復(fù)蘇后,多發(fā)傷等危重癥患者。
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