質(zhì)控小組活動(dòng)總結(jié)5.7
質(zhì)控小組活動(dòng)總結(jié)
一月前，醫(yī)務(wù)科組織召開了“臨床科室病歷質(zhì)量管理責(zé)任人工作會(huì)議”，現(xiàn)將我科一月來開展的工作匯報(bào)一下。我科組織全科人員學(xué)習(xí)了《昌邑市人民醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，確保醫(yī)療質(zhì)量安全工作配檔表》紅頭文件。基本每天下午我或高主任都對(duì)住院病歷檢查一遍，尤其是新入院病人的病歷，督促科室大夫按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范（201*年版）》及電子病歷的相關(guān)要求，及時(shí)、認(rèn)真的完成病歷書寫。每天的住院病歷都仔細(xì)看一下，力爭(zhēng)完善每一份病歷。每周一是我科質(zhì)控小組固定活動(dòng)日，小組成員對(duì)所有住院病人的病歷從頭至尾仔細(xì)檢查一遍，如果存在漏項(xiàng)、缺陷、空項(xiàng)及時(shí)補(bǔ)全。我科醫(yī)生一月來在病歷質(zhì)量上有明顯的提高，基本都能及時(shí)、正確的按照病歷書寫基本規(guī)范上的要求完成病歷書寫及打印。剛開始開展這項(xiàng)工作時(shí)，我需要花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)才能看完所有病例，所以經(jīng)常抽查幾份就算了，經(jīng)常忘記在病案首頁“編碼員”處簽名，有時(shí)工作忙當(dāng)天就忘記檢查病歷的書寫情況。現(xiàn)在已經(jīng)對(duì)這些工作熟悉了。只要上班，每天都把病歷翻看一遍，所有的住院病歷都了然于胸，翻看檢查病歷的速度日益加快，每天花費(fèi)的時(shí)間比一月前明顯縮短。在高主任帶領(lǐng)下，我科將會(huì)嚴(yán)格按照院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科的要求，嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，爭(zhēng)取每份病歷都按要求完成。我科會(huì)每日檢查病歷，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正，消除隱患。每周按時(shí)進(jìn)行質(zhì)控小組活動(dòng)，每月按時(shí)召開科內(nèi)病歷質(zhì)量通報(bào)會(huì)。相信這項(xiàng)工作開展不久后，我院的臨床醫(yī)務(wù)人員會(huì)更加認(rèn)真的完成病歷書寫，我院的病歷質(zhì)量會(huì)整體提高。
保健內(nèi)分泌科：張華敏201*.05.
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科室質(zhì)量管理組織/科室合理用藥評(píng)價(jià)小組
組長(zhǎng)：田志龍
組員：廖向群王輝馬傳榮
科室質(zhì)量管理小組（兼科室合理用藥評(píng)價(jià)小組）職責(zé)
1.制定本科室醫(yī)療質(zhì)控方案及質(zhì)控培訓(xùn)計(jì)劃。
2.制定本科室醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療管理規(guī)章制度，督促各種規(guī)章制度和診療常規(guī)的執(zhí)行。
3.每月組織一次質(zhì)控活動(dòng)，針對(duì)質(zhì)量檢查情況，找出存在問題、原因，提出改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
4.積極做好醫(yī)療事故與差錯(cuò)的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療事故及時(shí)調(diào)查，組織討論，提出初步處理意見，減少醫(yī)療差錯(cuò)或事故發(fā)生。
5.組織質(zhì)控人員每月一次質(zhì)控問題討論。6.及時(shí)向上一級(jí)質(zhì)控組織上報(bào)質(zhì)控信息。7.兼科室合理用藥評(píng)價(jià)小組，規(guī)范科室合理用藥。
質(zhì)量管理方案
201*年，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動(dòng)和整體推進(jìn)的一年，各級(jí)衛(wèi)生行政部門、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高思想認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)迎接“全國百姓放心示范醫(yī)院大檢查”的組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作力度，狠抓措施落實(shí)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，保障病人安全醫(yī)療科室醫(yī)療。質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，為保證本科室有效的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，以期在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)，不斷發(fā)展，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療質(zhì)量是科室發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制是科室長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)和保證。
科室醫(yī)療質(zhì)控小組由科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)組成，科主任任組長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行討論、整改并記錄。201*年醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)如下：
1.平均住院天數(shù)≤13天。2.門診診斷與出院診斷符合率≥95%。3.入院與出院診斷符合率≥95％。4.臨床與病理診斷符合率≥90%。5.危重病人搶救成功率≥88％.6.院內(nèi)感染率及漏報(bào)率≤10％7.甲級(jí)病案率≥95％。8.醫(yī)療事故報(bào)告率100%。9.二級(jí)以上醫(yī)療事故為0。10.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率≤2%。
11．無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%。12.無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%13.術(shù)前與術(shù)后診斷符合率≥95%。14.藥占醫(yī)療收入比≤40%。15.業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)≥10%。16.住院平均費(fèi)用漲幅≤10%。
17.市區(qū)醫(yī)保收治比≤28%。18.病人綜合滿意度≥90%。201*年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃和措施如下：1．加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)：
在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)我院發(fā)布的《職業(yè)道德建設(shè)意見》、《行風(fēng)和職業(yè)道德建設(shè)工作意見》以及《醫(yī)療安全管理暫行規(guī)定》等文件，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理年活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，做好再發(fā)動(dòng)、再宣傳，切實(shí)把堅(jiān)持“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”貫穿醫(yī)院工作的始終，把抓落實(shí)、求實(shí)效、出成果貫穿始終。按照全國百姓放心示范醫(yī)院的要求，積極開拓進(jìn)取，創(chuàng)新舉措，大力推進(jìn)迎接全國百姓放心示范醫(yī)院大檢查的各項(xiàng)工作。
在臨床工作中，不吃請(qǐng)，不收紅包，不過度醫(yī)療。積極樹立患者至上，以病人為中心，急病人之所急，想病人之所想。切實(shí)轉(zhuǎn)換服務(wù)理論，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，積極和病人溝通，了解病人的心情，讓病人能以院為家，積極戰(zhàn)勝疾病。同時(shí)應(yīng)努力減少病人的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建立醫(yī)患之間的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。2.努力提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平
以醫(yī)師定期考核為抓手，促進(jìn)醫(yī)師提高素質(zhì)、改善服務(wù)、提高質(zhì)量、保證安全。加強(qiáng)對(duì)考核機(jī)構(gòu)的管理，使其切實(shí)履行職責(zé)。研究制定醫(yī)師定期考核的指標(biāo)體系，突出醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)水平和工作業(yè)績(jī)的考核評(píng)價(jià)，加大患者和同行評(píng)議的份量。
隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平迅猛發(fā)展，微創(chuàng)血管外科技術(shù)水平日新月異，許多新理論，新知識(shí)，新技術(shù)不斷更新，我們要與時(shí)俱
進(jìn)，在認(rèn)真學(xué)習(xí)微創(chuàng)血管外科的基礎(chǔ)知識(shí)和理論的同時(shí)，應(yīng)不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，了解國內(nèi)外的發(fā)展動(dòng)向，加強(qiáng)交流，努力提高業(yè)務(wù)專業(yè)水平，使我科保持在淮海地區(qū)的先進(jìn)水平，更好的為病人服務(wù)。3.嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。
緊緊圍繞“堅(jiān)持改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”的活動(dòng)主題，堅(jiān)持內(nèi)涵建設(shè)與社會(huì)宣傳相結(jié)合、全面梳理與重點(diǎn)整改相結(jié)合、醫(yī)院自查與行政督導(dǎo)相結(jié)合、當(dāng)前任務(wù)與長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合的工作思路，深刻理解和把握各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容的具體要求，針對(duì)存在的薄弱環(huán)節(jié)和問題，細(xì)化整改措施，狠抓各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)。要廣泛開展多層面的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)，引導(dǎo)群眾樹立正確的醫(yī)學(xué)科學(xué)觀。嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。
本科室質(zhì)控小組必須參與制定并認(rèn)真學(xué)習(xí)、熟練掌握本科室各崗位、各環(huán)節(jié)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。定期總結(jié)前期質(zhì)控工作，對(duì)所負(fù)責(zé)體系相關(guān)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)做認(rèn)真的修改，以積極的進(jìn)取精神和創(chuàng)新意識(shí)，不斷提高質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)水平。強(qiáng)化無缺陷質(zhì)控管理意識(shí)，將質(zhì)控管理貫穿于各項(xiàng)工作的始終。加強(qiáng)事前、事中和環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，每月向主管職能部門通報(bào)質(zhì)控情況，上報(bào)有關(guān)考核數(shù)據(jù)，并配合職能部門對(duì)科室進(jìn)行質(zhì)量檢查。
質(zhì)量教育計(jì)劃（肝膽胰脾疝外科）
日期11-1-1511-2-1511-3-1511-4-1511-5-1511-6-1511-7-15講課內(nèi)容教育對(duì)象授課人落實(shí)情況學(xué)習(xí)衛(wèi)生部手術(shù)安科室全體田志龍已落實(shí)全核查內(nèi)容與流程，醫(yī)護(hù)人員落實(shí)《手術(shù)安全核查制度》圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)科室全體田志龍已落實(shí)管理制度醫(yī)護(hù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用科室全體田志龍已落實(shí)管理有關(guān)問題醫(yī)護(hù)人員江蘇省住院病歷質(zhì)科室全體田志龍已落實(shí)量判定標(biāo)準(zhǔn)[201*年醫(yī)護(hù)人員版]關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急科室全體田志龍已落實(shí)危重、疑難病人管理醫(yī)護(hù)人員暫行規(guī)定以病人為中心，提高科室全體田志龍已落實(shí)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)護(hù)人員關(guān)于病程記錄存在科室全體田志龍已落實(shí)的問題醫(yī)護(hù)人員
11-8-1511-9-1511-10-1511-11-1511-12-15加強(qiáng)重大手術(shù)術(shù)前科室全體田志龍已落實(shí)討論制度的學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)人員科室全體田志龍已落實(shí)徐州市中心醫(yī)院三醫(yī)護(hù)人員級(jí)查房規(guī)范科室全體徐州市中心醫(yī)院醫(yī)醫(yī)護(hù)人員患溝通制度田志龍已落實(shí)科室全體田志龍已落實(shí)加強(qiáng)控制血源性傳醫(yī)護(hù)人員播疾病管理辦法徐州市中心醫(yī)院診斷證明書開具暫行規(guī)定科室全體田志龍已落實(shí)醫(yī)護(hù)人員
201*年1月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄
時(shí)間：201*-01-15地點(diǎn)：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護(hù)士長(zhǎng)張淑玲副主任護(hù)師陳梅護(hù)師郝嫻嫻護(hù)師進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：學(xué)習(xí)衛(wèi)生部手術(shù)安全核查內(nèi)容與流程，落實(shí)《手術(shù)安全核查制度》
分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術(shù)病歷50份，手術(shù)安全核查表楣欄填寫不全5份、麻醉實(shí)施前記錄不全3份、手術(shù)實(shí)施前記錄不全2份。
王輝副主任醫(yī)師：手術(shù)安全核查是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，保障手術(shù)患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從微創(chuàng)血管外科“手術(shù)安全核查表”檢查看，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士應(yīng)該提高其重要性認(rèn)識(shí)，保證“手術(shù)安全核查表”填寫齊全，手術(shù)核查制度落實(shí)良好。
李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：手術(shù)安全核查制度是衛(wèi)生部制定的落實(shí)“患者安全管理目標(biāo)”的主要舉措。微創(chuàng)血管外科手術(shù)安全核查表一般楣欄填寫不全，主要是患者身份信息（姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)）不全，責(zé)任人是床位經(jīng)治醫(yī)師。麻醉實(shí)施前記錄不全主要責(zé)任人是麻醉醫(yī)師，但我科手術(shù)醫(yī)師有及時(shí)提醒義務(wù)。這一環(huán)節(jié)要按
《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，三方要
共同核查確認(rèn)簽字。廖向群科副主任、主任醫(yī)師：從微創(chuàng)血管外科科自查情況看：患者離開手術(shù)室前記錄不全3份、缺手術(shù)安全核查表1份。說明手術(shù)安全核查表填寫還需要進(jìn)一步規(guī)范，手術(shù)安全核查制度還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。缺手術(shù)安全核查表病歷是一“脾破裂修補(bǔ)”急診來院直接入手術(shù)室手術(shù)病人，由于急診室、手術(shù)室當(dāng)時(shí)沒有找到手術(shù)安全核查表，致使術(shù)后一周仍缺手術(shù)安全核查表。建議：急診室、手術(shù)室備手術(shù)安全核查表，或手術(shù)者及時(shí)從科室將手術(shù)安全核查表帶上，避免類似情況再次發(fā)生�；颊唠x開手術(shù)室前記錄不全主要責(zé)任人是巡回護(hù)士，負(fù)責(zé)核查患者身份、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字，手術(shù)醫(yī)師有及時(shí)
提醒及完善記錄的義務(wù)。田志龍科主任、主任醫(yī)師總結(jié)發(fā)言：手術(shù)安全核查制度是保障手術(shù)安全的核心制度。在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方要共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行的核查，輸血的病人還包括對(duì)血型、用血量的核查。三方核對(duì)后記錄、均要確認(rèn)、
簽字。本制度適用于我科各類手術(shù)，每位醫(yī)師要熟悉手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程，《手術(shù)安全核查表》在病人入院時(shí)由辦公室護(hù)士及時(shí)放入住院病歷中，床位醫(yī)師及時(shí)填寫病人身份信息，手術(shù)醫(yī)師是科室手術(shù)安全核查第一責(zé)任人。把手術(shù)安全核查工作的考評(píng)納入科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考評(píng)的重要內(nèi)容，病歷中《手術(shù)安全核查表》填寫不全或缺乏者，按醫(yī)療質(zhì)量中、重度缺陷管理，落實(shí)處罰，造成嚴(yán)重后果的，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定另行處理。
科室合理用藥評(píng)價(jià)小組：治療上應(yīng)結(jié)合患者病情和藥敏結(jié)果給以個(gè)體化用藥，充分考慮到劑量、次數(shù)、療程、給藥途徑，同時(shí)考慮藥物經(jīng)濟(jì)實(shí)用性。對(duì)可用可不用的堅(jiān)決不用，可用低檔藥的堅(jiān)決不用高檔藥。各組對(duì)住院病人的診治基本達(dá)到要求，部分手術(shù)病人停藥時(shí)間稍晚，請(qǐng)加強(qiáng)整改。
整改措施：1.提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查制度內(nèi)容2.嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度的流程3.科主任、主診醫(yī)師加強(qiáng)手術(shù)安全核查的監(jiān)督管理4.嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查工作的科室考核5.加強(qiáng)合理用藥規(guī)范，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)文件精神
201*年2月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄
時(shí)間：201*-01-25地點(diǎn)：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護(hù)士長(zhǎng)張淑玲副主任護(hù)師陳梅護(hù)師郝嫻嫻護(hù)師進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師數(shù)名
主要內(nèi)容：圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度
分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術(shù)病歷20份，手術(shù)前小結(jié)化驗(yàn)結(jié)果填寫不全5份、術(shù)后記錄診療措施不具體3份、術(shù)后禁食病人補(bǔ)液不足2份。
王輝副主任醫(yī)師：圍手術(shù)期通常是指需手術(shù)治療的患者從入院后的手術(shù)準(zhǔn)備到術(shù)后恢復(fù)出院的全過程。是患者在醫(yī)院診療過程中的最重要時(shí)期，其過程繁雜、環(huán)節(jié)較多、隱患多、潛在的風(fēng)險(xiǎn)大，歷來是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因此，嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化節(jié)點(diǎn)
質(zhì)量控制，是保證圍手術(shù)期病人安全的重要條件。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：一）準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估和完善的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免和減少手術(shù)并發(fā)癥的重要手段。術(shù)前依據(jù)患者的資料對(duì)患者的病情、生理耐受、心理耐受、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及特殊情況等進(jìn)行系統(tǒng)和完整性的評(píng)估。在準(zhǔn)確評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案、識(shí)別并控制各種風(fēng)險(xiǎn)因素、安排手術(shù)團(tuán)隊(duì)、制
定病人身份和手術(shù)部位識(shí)別措施、完善醫(yī)學(xué)文件記錄等。這個(gè)醫(yī)療過程必須要特別的深入和細(xì)致，不能有絲毫的紕漏。強(qiáng)調(diào)注意以下幾點(diǎn)：1、根據(jù)手術(shù)分級(jí)和準(zhǔn)入制度，明確各級(jí)醫(yī)生允許進(jìn)行的手術(shù)范圍，決不允許越級(jí)手術(shù)。
2、對(duì)中等以上手術(shù)、探查性手術(shù)、年老體弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情況者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。對(duì)重大、疑難、新開展手術(shù)、致殘的及可能涉及糾紛的手術(shù)在進(jìn)行科室討論后還要報(bào)醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行術(shù)前醫(yī)院層面的會(huì)診、討論或?qū)徟?/p>
3、檢查術(shù)前常規(guī)及必要的輔助檢查完成情況。
4、并存疾病如高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的治療及處置情況。5、術(shù)前及麻醉前三級(jí)醫(yī)師查房、醫(yī)患溝通、家屬簽字等醫(yī)療文書的完成情況。手術(shù)前的醫(yī)療過程是圍手術(shù)期醫(yī)療安全管理最為復(fù)雜的部分，它的好壞直接影響術(shù)中和術(shù)后的醫(yī)療效果，總之，術(shù)前醫(yī)療是圍手術(shù)期醫(yī)療安全管理的基礎(chǔ)。
廖向群科副主任、主任醫(yī)師：嚴(yán)格執(zhí)行病人安全規(guī)定，檢查麻醉人員是否堅(jiān)守崗位、是否認(rèn)真處置并詳細(xì)記錄、手術(shù)是否順利、術(shù)中用藥情況、生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況、有無應(yīng)急處置、患者對(duì)相關(guān)處置的反應(yīng)、醫(yī)學(xué)文件的記錄、以及術(shù)后與術(shù)前診斷符合情況等。此外，對(duì)術(shù)中需
要病理檢查和輸血的患者提前做好準(zhǔn)備，必要、全面的提前溝通。田志龍科主任、主任醫(yī)師總結(jié)發(fā)言：術(shù)后醫(yī)療主要包括麻醉復(fù)蘇、病人轉(zhuǎn)運(yùn)以及術(shù)后恢復(fù)這三個(gè)環(huán)節(jié)。主要內(nèi)容是術(shù)后護(hù)理和治療、生命指標(biāo)及病情監(jiān)測(cè)以及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的處理，其中生命指標(biāo)及病情監(jiān)
測(cè)和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的處理是術(shù)后醫(yī)療的重點(diǎn)。當(dāng)前，術(shù)后并發(fā)癥處置不當(dāng)已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)主要因素，究其原因，是由于術(shù)后對(duì)病人監(jiān)測(cè)不夠，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，導(dǎo)致處理不及時(shí)或不恰當(dāng)所致。對(duì)這些環(huán)節(jié)主要通過檢查手術(shù)記錄、交接班情況、術(shù)后醫(yī)囑及執(zhí)行情況、傷口愈合情況、有無并發(fā)癥及病情討論情況等達(dá)到管理的目的。科室合理用藥評(píng)價(jià)小組：醫(yī)師在診療過程中要根據(jù)臨床診斷按照藥品說明書所列的適應(yīng)征、藥理作用、用法、用量、禁忌癥、藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)制定合理的用藥方案，原則上在本院《基本用藥目錄》范圍內(nèi)用藥，超出的藥物或更改、停用藥物，必須在病程記錄上作出分析，執(zhí)行用藥方案時(shí)醫(yī)師、護(hù)士要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)。請(qǐng)各位臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)癥，并加強(qiáng)對(duì)藥品不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)。
整改措施：1.提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度內(nèi)容2.嚴(yán)格落實(shí)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度的流程3.科主任、主診醫(yī)師加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度的監(jiān)督管理
4.嚴(yán)格落實(shí)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理工作的科室考核5.對(duì)科室常用藥要有充分了解及認(rèn)識(shí)，藥物劑量、劑型因人而異。
201*年3月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄
時(shí)間：201*-03-25地點(diǎn)：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護(hù)士長(zhǎng)張淑玲副主任護(hù)師陳梅護(hù)師郝嫻嫻護(hù)師進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師數(shù)名
主要內(nèi)容：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題
分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術(shù)病歷20份，1類切口病人應(yīng)用兩聯(lián)抗生素5份、病人感染未控制，未及時(shí)調(diào)整應(yīng)用抗生素3份、術(shù)后禁食病人補(bǔ)液不足2份。王輝副主任醫(yī)師：以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或
失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。
李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。
科室合理用藥評(píng)價(jià)小組：嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。
（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；
（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；
（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射
劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等�！疤厥馐褂谩笨咕幬镯毥�(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過1日用量，并做好
相關(guān)病歷記錄。整改措施：1.提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題內(nèi)容
2.嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的流程3.科主任、主診醫(yī)師加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的監(jiān)督管理
4.嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的科室考核
201*年4月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄
時(shí)間：201*-04-15地點(diǎn)：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護(hù)士長(zhǎng)張淑玲副主任護(hù)師陳梅護(hù)師郝嫻嫻護(hù)師進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師數(shù)名
主要內(nèi)容：江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[201*年版]
分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術(shù)病歷30份，（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀5份、缺主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽名3份、
主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合2份。缺更改重要醫(yī)囑的理由的記錄2份。王輝副主任醫(yī)師：住院病案質(zhì)量體現(xiàn)了臨川醫(yī)師，尤其是住院醫(yī)師對(duì)患者信息的，掌握程度，病史是否詳實(shí)，體格檢查是否全面，輔助檢查是否能夠?yàn)樵\斷提供依據(jù)。診斷是否明確，診斷依據(jù)是否充分。診斷不明確時(shí)是否做了詳盡的討論，診療計(jì)劃是否實(shí)施了進(jìn)一步檢查，以及診療計(jì)劃是否最佳。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[201*年版]規(guī)定了十八項(xiàng)重度缺陷標(biāo)準(zhǔn)，是不可逾越的雷區(qū)，住院醫(yī)師尤其要注意。住院病歷質(zhì)量判定分輕度、中度、不合格三級(jí)：（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級(jí)病歷；扣分達(dá)16～30分為中度缺陷，等同為乙級(jí)病歷；扣分≥31分為不合格病歷.（2住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)中列出了18項(xiàng)病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項(xiàng)，則該
份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。
田志龍科主任、主任醫(yī)師：住院病歷書寫必須符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、住院病歷在病人出院前必須經(jīng)科室質(zhì)控小組人員質(zhì)控、整理，在病人出院后次日準(zhǔn)時(shí)歸檔；住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)歸檔(應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料)。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質(zhì)量存在下列問題，則對(duì)其責(zé)任人實(shí)施如下處理：㈠住院病歷在病人出院后次日內(nèi)未歸檔，每份給予其責(zé)任人罰款20元；住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)未歸檔，每份給予其責(zé)任人罰款50元，從該責(zé)任人的效益工資中扣除，每季度結(jié)算1次㈡凡遺失住院病歷或急診留觀病歷，給予責(zé)任人每份罰款500元，除責(zé)令其責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，由責(zé)任人共同承擔(dān)，并通報(bào)全院。
㈢對(duì)故意銷毀或隱匿病歷者，除給予其責(zé)任人每份罰款1000元外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，由責(zé)任人承擔(dān)，通報(bào)全院，并追究其法律責(zé)任。
㈣死亡病歷在病歷歸檔時(shí)未附門診病歷者，給予責(zé)任人罰款50元/本，扣除科室季度質(zhì)量考核分1分/本，除責(zé)令其責(zé)任人恢復(fù)該門診病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，由責(zé)任人承擔(dān)，并通報(bào)全院。㈤住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽名上交到病案室，該病歷則被認(rèn)定為經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷。
1、符合以下條件之一者評(píng)定為丙級(jí)病歷：(1)病歷質(zhì)評(píng)
(2)主要疾病漏診；(3)手術(shù)病例缺手術(shù)記錄單；(4)手術(shù)病例缺麻醉記錄單(局部麻醉除外)；(5)因病歷記載有誤導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療缺陷；(6)缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整；(7)缺有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的入院記錄；(8)存在三項(xiàng)判定為“乙級(jí)”單項(xiàng)缺陷的病歷。科室合理用藥評(píng)價(jià)小組:各級(jí)臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。
整改措施：1.提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容2.嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度3.科主任、主診醫(yī)師加強(qiáng)病歷書寫監(jiān)督管理4.認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》與《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》不定期抽查。
201*年5月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄
時(shí)間：201*-05-15地點(diǎn)：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護(hù)士長(zhǎng)張淑玲副主任護(hù)師陳梅護(hù)師郝嫻嫻護(hù)師進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急危重、疑難病人管理暫行規(guī)
定分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科出院病人病歷，潘星星男19歲，以門靜脈海綿樣變收入院，該患者既往已行脾切除術(shù)。入院后完善檢查后行賁門周圍血管離斷術(shù)。術(shù)后再次出現(xiàn)嘔血，治療效果不理
想，預(yù)后較差。病人家屬對(duì)于診治效果不滿意，以致產(chǎn)生糾紛。王輝副主任醫(yī)師：該患者入院診斷明確，手術(shù)指征明確，術(shù)后處理符合規(guī)范。究其產(chǎn)生糾紛原因，為醫(yī)患溝通不足。以導(dǎo)致病人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足。我們雖無原則性錯(cuò)誤，但仍應(yīng)引起我們的重視，特殊病人要加強(qiáng)溝通。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：危重病人管理制度
一、對(duì)危重病人積極搶治的同時(shí)，隨時(shí)向患者家屬交代病情，并做好相應(yīng)的汜錄，應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)。
二、根據(jù)病情需要，及時(shí)下達(dá)重病通知，認(rèn)真填寫重病通知書，同時(shí)向患者家屬重點(diǎn)交代目前病情、診斷、可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，取得患
方理解，并簽字。
三、重病通知書一式三份：病歷中保存一份，患方一份，醫(yī)務(wù)部備案一份。急診工作制度
一、值班人員應(yīng)該堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格交接班制度，在緊急情況下，門診相關(guān)科室應(yīng)團(tuán)結(jié)協(xié)作，互為照應(yīng)。
二、堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制原則。首次接診的醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)，絕對(duì)避免病人自行輾轉(zhuǎn)科室之間。需會(huì)診者應(yīng)在急診室進(jìn)行，受邀科室，在接到會(huì)診通知后，應(yīng)立即趕到急診室。
三、急診工作中發(fā)生醫(yī)患爭(zhēng)議時(shí)，由門診部負(fù)責(zé)解決。
田志龍科主任、主任醫(yī)師：疑難疾病的診斷水平和危重病人的搶救能力是衡量醫(yī)院整體水平和質(zhì)量的標(biāo)志。今年以來，我科切實(shí)強(qiáng)化措施，加強(qiáng)疑難疾病診斷和危重病人救治。
針對(duì)各種急危重癥、疑難病人病情復(fù)雜，變化快和轉(zhuǎn)歸難預(yù)測(cè)等特點(diǎn)，今年醫(yī)院重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)會(huì)診制度，每個(gè)臨床科室要把本科室危重病人情況以通知書形式一式三份分別上報(bào)醫(yī)院、告知病人和留存病歷，根據(jù)情況醫(yī)院組織全院專家到所在科室會(huì)診討論，充實(shí)治療方案，對(duì)病情進(jìn)一步告知家屬。各科室出現(xiàn)的疑難病例也要填寫會(huì)診申請(qǐng)，組織全院專家會(huì)診。另外，危重病人必須首先在急診科就地?fù)尵�，外科需緊急手術(shù)的患者邊搶救邊作術(shù)前準(zhǔn)備，邊與相關(guān)科室聯(lián)系，直接送手術(shù)室。急危重癥實(shí)行“三先三后”，即先檢查后掛號(hào)，先搶救后結(jié)帳，先手術(shù)后辦手續(xù)（手術(shù)簽字除外），各科室各部門對(duì)急危重癥
患者掛號(hào)、收費(fèi)、檢查、取藥、住院、手術(shù)、輸血等要予以優(yōu)先。危重患者收入住院或離開病房作重要檢查，全程都有工作人員護(hù)送。科室合理用藥評(píng)價(jià)小組:近日抽查發(fā)現(xiàn)氟喹諾酮類藥物應(yīng)用指征有待商榷。進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)
報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。整改措施：1.提高認(rèn)識(shí)，關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急危重、疑難病人管理暫行
規(guī)定的學(xué)習(xí)。2.嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。3.科主任、主診醫(yī)師加強(qiáng)監(jiān)督管理。4.進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，各級(jí)臨床醫(yī)生加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，充分認(rèn)識(shí)該類藥物適應(yīng)癥及禁忌癥，不良反應(yīng)等。
201*年6月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄
時(shí)間：201*-06-15地點(diǎn)：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護(hù)士長(zhǎng)張淑玲副主任護(hù)師陳梅護(hù)師郝嫻嫻護(hù)師進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師數(shù)名
主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：關(guān)于201*年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案。
王輝副主任醫(yī)師：以病人為中心，關(guān)鍵是要提高服務(wù)質(zhì)量。以病人為中心的服務(wù)理念是對(duì)“以疾病為中心”，“以醫(yī)生為中心”等傳統(tǒng)理念的發(fā)展和創(chuàng)新。以病人為中心，關(guān)鍵是要強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。我們的作法一是堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度，堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會(huì)診制度、病歷管理制度、處方管理制度；二是規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為；三是堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度，改善服務(wù)質(zhì)量�，F(xiàn)代化的管理不再是專家型的經(jīng)驗(yàn)管理，而是更加重視科學(xué)的管理。我們?cè)诠芾磉^程中，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院和義務(wù)人員職業(yè)資格，職業(yè)范圍和職業(yè)行為的管理。
李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：以病人為中心，重點(diǎn)是優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程、
提高服務(wù)效率。醫(yī)道即人道，我院始終把病人的需要放在第一位，著力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，以病人的安全為優(yōu)先考慮，以病人的滿意為追求目標(biāo)。我們的作法：一是門診設(shè)置就診咨詢臺(tái)及有關(guān)便民服務(wù)，服務(wù)環(huán)境和設(shè)施做到溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目，掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等窗口布局合理，已實(shí)行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、咨詢；二是病人住院、入院與出院、診斷與治療等服務(wù)流程盡量做到合理、便捷、連貫；三是提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查、報(bào)告時(shí)間；四是以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效地縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。
廖向群主任醫(yī)師：以病人為中心，實(shí)施誠信服務(wù)是基礎(chǔ)。提高職工的道德修養(yǎng)，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，使職工在實(shí)際工作中更深切地體驗(yàn)到“誠信”，融入醫(yī)院服務(wù)中的真正內(nèi)涵，在醫(yī)療活動(dòng)中始終遵循誠信這一公民道德的基本要求，律己慎獨(dú)，主動(dòng)積極地采取各種形式為病人營(yíng)造良好的誠信環(huán)境，使誠信為醫(yī)療活動(dòng)的指南。誠信服務(wù)是醫(yī)院在日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中求得發(fā)展的可靠保證，是醫(yī)院內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)外樹形象、創(chuàng)立品牌、吸引病人的有效途徑，亦是規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)，避免醫(yī)患矛盾、密切醫(yī)患關(guān)系、維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的舉措之一。我們?cè)卺t(yī)院建設(shè)與發(fā)展過程中，把誠信醫(yī)療作為一項(xiàng)長(zhǎng)期性的工作。開展誠信服務(wù)，需要有信心與恒心，即真心實(shí)意地一切為病人著想、細(xì)心周到地做好每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。
田志龍科主任、主任醫(yī)師：強(qiáng)化質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)院的聲譽(yù)和影響。
以病人為中心，必須狠抓多項(xiàng)措施的落實(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量、安全意識(shí)、確�！耙圆∪藶楸颈＝】怠钡姆⻊�(wù)活動(dòng)取得實(shí)效。重在質(zhì)量建設(shè)，消除安全隱患。要以病人為中心，必須建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度和醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制。要重視內(nèi)涵建設(shè)，以人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓(xùn)教育、檢查相結(jié)合，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。要消除安全隱患、防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。明確活動(dòng)目標(biāo)，發(fā)動(dòng)社會(huì)參與。開展“以病人為中心”的管理年活動(dòng)，保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。要圍繞活動(dòng)核心、主動(dòng)協(xié)調(diào)相關(guān)部門、動(dòng)員全社會(huì)廣泛參與、分層次、分類別、分項(xiàng)目推動(dòng)開展。要通過媒體支持和積極參與，宣傳醫(yī)院管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，為醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。
科室合理用藥評(píng)價(jià)小組:目前其他有關(guān)科室存在門診處方超量、不合格等情況，我科暫未發(fā)現(xiàn)，但應(yīng)引以為戒，根據(jù)合理用藥的基本原則，若醫(yī)師使用的藥物超出說明書的范圍而無合理性的分析理由，屬不合理用藥，門診處方每發(fā)現(xiàn)1張扣20元，住院病歷每發(fā)現(xiàn)1張扣醫(yī)生當(dāng)事人20元。整改措施：1.提高認(rèn)識(shí)，關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急危重、疑難病人管理暫
行規(guī)定的學(xué)習(xí)。2.嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。3.科主任、主診醫(yī)師加強(qiáng)監(jiān)督管理及處方管理。
201*年7月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄
時(shí)間：201*-07-15地點(diǎn)：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護(hù)士長(zhǎng)張淑玲副主任護(hù)師陳梅護(hù)師郝嫻嫻護(hù)師進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：學(xué)習(xí)衛(wèi)生部手術(shù)安全核查內(nèi)容與流程，落實(shí)《手術(shù)安全核查制度》分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術(shù)病歷30份，病程記錄記錄不及時(shí)3分，主任醫(yī)師查房記錄不能體現(xiàn)主任醫(yī)師對(duì)病情的分析，以及下一步檢查計(jì)劃1份。危重病人搶救記錄中實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無分析1份。王輝副主任醫(yī)師：在“病歷書寫基本規(guī)范”中，對(duì)病危和病重患者的病程記錄有不同的書寫要求，這是單純從病情程度劃分而制定出的要求，也就是因?yàn)槲０Y患者在病情判斷上要比重癥患者更危險(xiǎn)，所以要求記錄的時(shí)間和次數(shù)多于重癥患者。然而在臨床工作中，病危往往是一個(gè)較為短暫的過程，醫(yī)師在病情判斷上也可以理解為臨終前期。除猝發(fā)事件外，患者從病重到病危的臨床處理和救治同樣重要。從防患于未然的角度講，醫(yī)師應(yīng)從患者病情加重時(shí)即給予重視。從發(fā)現(xiàn)生命體征和病情變化開始，記錄病情，檢查分析，診斷討論，治療搶救等大量工作即應(yīng)抓緊，重癥病人經(jīng)過上述工作可能會(huì)轉(zhuǎn)危為安。強(qiáng)調(diào)
重癥病人的診治工作要從強(qiáng)調(diào)重癥病人的病歷書寫內(nèi)容開始，特別強(qiáng)調(diào)病危而把病重放在次等級(jí)要求的結(jié)果是病重階段很多情況都被忽略。在病歷檢查工作中，這部分書寫缺陷普遍存在。所以在臨床工作和病歷書寫中，突出和強(qiáng)化重癥患者的工作，將病重患者病程記錄書寫要求提高到和病�；颊咄葘�(duì)待，即每天至少記錄1次。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：病情穩(wěn)定的患者，要求每3天記錄一次病程，患者在周1住院，周1、周3、周日共記錄3次病程，連同主任查房記錄或主治醫(yī)師查房記錄，一周之內(nèi)最低需要記錄45次病程，假如病情是穩(wěn)定的，除飲食起居和治療效果外沒有更多內(nèi)容，有沒有必要記錄這么多病程？所以在制定書寫標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要考慮以下4點(diǎn)：①記錄是必需的，工作再好，沒有記錄不會(huì)形成資料保存，所以要規(guī)定記錄次數(shù)。
②將病情和記錄次數(shù)分的過細(xì)是過于謹(jǐn)慎和繁瑣的管理心態(tài)，記錄質(zhì)量不是靠記錄次數(shù)多少來保證的。所以將病情以兩種劃分，病危、病重單獨(dú)要求，其余病情按一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)要求。即提高重癥患者的書寫要求，非重癥病人不再分等級(jí)劃分。③記錄次數(shù)要求過多，難免出現(xiàn)內(nèi)容雷同的記錄、流水帳式的記錄。這些同樣也是文字記錄缺陷。所以只規(guī)定最低記錄次數(shù)，考慮到國內(nèi)外通用的工作時(shí)間是以日、周、月為單位，所以最低記錄次數(shù)應(yīng)是危重病人每日1次，其余病人每周1次，階段小結(jié)每月1次較為合適。目前已有部分學(xué)者和單位制定的標(biāo)準(zhǔn)是按此要求執(zhí)行。
④將病程記錄書寫次數(shù)定的過低，是否會(huì)影響記錄質(zhì)量？記錄的需要是圍繞病情變化而定，“根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程”是病程記錄書寫的基本原則，醫(yī)師要自覺執(zhí)行，對(duì)發(fā)生變化的病情，包括問診、查體、檢查、治療、護(hù)理、效果觀查等都要在病程記錄中及時(shí)反映出來，影響患者生命安全的病情變化記錄不能超過當(dāng)班次。廖向群科副主任、主任醫(yī)師：統(tǒng)覽“病歷書寫基本規(guī)范”中有關(guān)病程記錄的要求，最大的缺陷是沒有對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房記錄做出具體的時(shí)間要求。其中只要求“主治醫(yī)師首次查房記錄要在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定�！庇捎跊]有對(duì)“病情和診療情況”做進(jìn)一步的說明，所以如果醫(yī)師在患者入院后48小時(shí)內(nèi)寫一次主治醫(yī)師查房記錄，而在以后的病程記錄中不再書寫主治醫(yī)師查房記錄，從制度上講也不能算有記錄缺陷。主任查房記錄更是沒有具體的時(shí)間要求，這是很大的缺陷。上級(jí)醫(yī)師查房制度是保證臨床診治工作內(nèi)在質(zhì)量的最重要內(nèi)容。臨床醫(yī)師所有的日常工作都是在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)控之下進(jìn)行。一般情況下，主治醫(yī)師每天都會(huì)帶領(lǐng)住院醫(yī)師查房�？浦魅纬粘�(duì)新入院病人或重癥病人查房外，每周都會(huì)有一次專門的全科病人查房。田志龍科主任、主任醫(yī)師總結(jié)發(fā)言：①醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)完成首次病程記錄，48小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄，72小時(shí)內(nèi)完成主任查房記錄。
②新入院的疑、難、危、重患者，要求主任和主治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)查看病人，醫(yī)師要24小時(shí)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄。
③每周至少有一次主治醫(yī)師查房記錄，一次主任查房記錄。主任和主治醫(yī)師同時(shí)查房，可以將上級(jí)醫(yī)師查房記錄寫為三級(jí)檢診記錄，在記錄內(nèi)容前注明主任及主治醫(yī)師的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。病情無特殊變化時(shí)，不再要求分別記錄主治醫(yī)師和主任查房記錄。
④對(duì)于診斷不清，病情加重，住院醫(yī)師臨床處置困難或有失誤的病歷，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)給于指導(dǎo)和糾正，并具體記錄在病程中。⑤主任查房是指醫(yī)院正式任命的科室行政主任，如行政主任外出或因某些原因不能負(fù)責(zé)此工作時(shí)，應(yīng)由主任指定具有同等工作能力的高年資醫(yī)師代理主任負(fù)責(zé)病區(qū)工作和查房。但在記錄中注明是代理主任查房和代理主任的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)�？剖液侠碛盟幵u(píng)價(jià)小組:近日其他地方出現(xiàn)藥品濫用、夸大藥效等不良現(xiàn)象，請(qǐng)本科室各位臨床醫(yī)生嚴(yán)格按說明書規(guī)定的適應(yīng)癥。如因醫(yī)療創(chuàng)傷需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)審查通過并簽署患者知情同意書，使用中藥飲片、中成藥時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施
治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。整改措施：針對(duì)“病歷書寫基本規(guī)范”中病程記錄的部分書寫要求提出幾點(diǎn)意見：
1突出重癥患者的病程記錄要求。2限定日常記錄次數(shù)的“基本原則”和“最低標(biāo)準(zhǔn)”。3對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房記錄做出具體的時(shí)間和次數(shù)要求。4在病程記錄中增加“補(bǔ)充診斷記錄和更正診斷紀(jì)錄”5.藥品應(yīng)用方面，各位臨床醫(yī)師引以為戒，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，合理用藥。
201*年8月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄
時(shí)間：201*-08-15地點(diǎn)：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊（參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護(hù)士長(zhǎng)張淑玲副主任護(hù)師陳梅護(hù)師郝嫻嫻護(hù)師進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：學(xué)習(xí)重大手術(shù)術(shù)前討論制度
分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術(shù)病歷10份，術(shù)前討論流于形式，無手術(shù)適應(yīng)癥分析1份，對(duì)于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，沒有提到切實(shí)有效的預(yù)防措施1份。。
王輝副主任醫(yī)師：術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技
術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完成必要地檢查，盡可能明確診斷，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。凡施行重大手術(shù)、復(fù)雜疑難手術(shù)、危險(xiǎn)性較大手術(shù)，診斷未明確的探查手術(shù)(急癥例外)以及新開展的手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或病區(qū)主任主持，經(jīng)管醫(yī)師書寫術(shù)前討論記錄，并且主治醫(yī)師簽字。術(shù)前討論以進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、步驟、麻醉及術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的問題及其
對(duì)策，確定術(shù)者和助手。一般手術(shù)由經(jīng)管醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)。手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：原則上是逐級(jí)審批。(1)、住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治醫(yī)師審批。
(2)、主治醫(yī)師主持手術(shù)，由副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任審批。(3)、重大手術(shù)、復(fù)雜疑難手術(shù)、新開展的大手術(shù)；由主治醫(yī)師提出報(bào)告，經(jīng)科主任審定，報(bào)醫(yī)務(wù)科請(qǐng)求院長(zhǎng)審批。
(4)、一般急癥，需進(jìn)行手術(shù)者，由當(dāng)班二線醫(yī)師批準(zhǔn)。疑難重癥，須報(bào)告主任批準(zhǔn)。
(5)、審批者，應(yīng)按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審批，如遇特殊情況需超過標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)請(qǐng)示科主任同意后方可執(zhí)行。否則發(fā)生問題由審批者負(fù)責(zé)。未經(jīng)審批自行決定者，由本人承擔(dān)責(zé)任。
田志龍科主任、主任醫(yī)師總結(jié)發(fā)言：施行各種手術(shù)都應(yīng)與患者家屬進(jìn)行談話，說明手術(shù)目的、術(shù)中可能發(fā)生意外及預(yù)后情況，并做好談話錄記，必須由病員家屬或單位簽字同意。對(duì)于無主病人須緊急手術(shù)或緊急手術(shù)來不及征求家屬或單位同意時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科并經(jīng)院辦公會(huì)議決定后進(jìn)行手術(shù)，上報(bào)衛(wèi)生局備案。術(shù)前的各種準(zhǔn)備工作，必須及時(shí)完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應(yīng)先行治療，待情況好轉(zhuǎn)后方可考慮手術(shù)，同時(shí)做好病員和家屬思想工作，以減少或消除不必要的顧慮。術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑，并檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實(shí)施情況，必要時(shí)協(xié)助手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備好特殊器械，應(yīng)根據(jù)病情，手術(shù)需要配好備用血。病員去手術(shù)前應(yīng)排尿，摘下假牙、貴重物品交護(hù)士長(zhǎng)或家屬代管。手術(shù)室工作人員應(yīng)熱情接待
病員，核對(duì)病員姓名、床號(hào)、診斷、手術(shù)、部位，爾后進(jìn)行麻醉，然后再施行手術(shù)。手術(shù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，如穿戴鞋帽、衣褲、口罩、隔離衣和洗手及整個(gè)手術(shù)操作過程要保持無菌。一般情況下術(shù)者在手術(shù)過程中對(duì)病員負(fù)完全責(zé)任，助手應(yīng)按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病員情況時(shí)，助手可提醒術(shù)者注意，但必須互相商討，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師決定。當(dāng)手術(shù)是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年資醫(yī)師或進(jìn)修學(xué)習(xí)醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者時(shí)，仍由上級(jí)醫(yī)師對(duì)病員完全負(fù)責(zé)任，術(shù)者必須服從指導(dǎo)。手術(shù)操作過程中，原則上按手術(shù)前討論方案進(jìn)行，如術(shù)中病情變化需改手術(shù)方式，要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，術(shù)者和助手的安排無特殊情況不準(zhǔn)變化。在手術(shù)進(jìn)行的全過程中應(yīng)愛護(hù)機(jī)體組織，按解剖層次分離，分離時(shí)要區(qū)別正常組織與病變組織，不應(yīng)損傷手術(shù)毗鄰部位的器官和組織，止血應(yīng)徹底，操作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。手術(shù)中有異常發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不符，發(fā)生意外的重要組織或器官損傷和術(shù)者難以控制的大出血，出現(xiàn)術(shù)者不易辯認(rèn)的解剖關(guān)系或腫瘤侵犯鄰近器官使用手術(shù)進(jìn)行有困難，在手術(shù)進(jìn)行的全過程中病情急劇惡化，或發(fā)生術(shù)者無把握處理的情況時(shí)，均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)指導(dǎo)或參加手術(shù)進(jìn)行處理，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。手術(shù)過程中出現(xiàn)特別嚴(yán)重情況，有可能危及病員生命安全時(shí)，應(yīng)立即向科主任、醫(yī)務(wù)科、院長(zhǎng)匯報(bào)，以便及時(shí)組織搶救處理。手術(shù)完畢縫合切口前(特別是體腔和深部組織手術(shù))，要認(rèn)真檢查手術(shù)用藥和敷料器械(特別是針線、刀剪、線軸及紗布等)是否齊全，嚴(yán)防遺留體內(nèi)。全麻術(shù)后病人，要嚴(yán)格掌握拔管指征，確認(rèn)病情許可后才能拔管。
術(shù)后24小時(shí)內(nèi)作好手術(shù)記錄，密切觀察患者的病情變化，注意術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，絕不能因?yàn)槭中g(shù)結(jié)束而萬事大吉。
科室合理用藥評(píng)價(jià)小組:科室人員重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。整改措施：1.提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)重大手術(shù)術(shù)前討論制度內(nèi)容。2.嚴(yán)格落實(shí)重大手術(shù)術(shù)前討論制度的流程。3.科主任、主診醫(yī)師加強(qiáng)重大手術(shù)術(shù)前討論制度監(jiān)督管理。
4.嚴(yán)格落實(shí)重大手術(shù)術(shù)前討論制度的科室考核5.嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行
201*年9月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄
時(shí)間：201*-09-15地點(diǎn)：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護(hù)士長(zhǎng)張淑玲副主任護(hù)師陳梅護(hù)師郝嫻嫻護(hù)師進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：醫(yī)療核心制度三級(jí)醫(yī)師查房制度
分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：1、科主任、主（副）任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。2、科主任、主（副）任醫(yī)師每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次。每周查房時(shí)間固定，查房應(yīng)在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少上下午各查房一次，對(duì)于新入院的一般病員須在1小時(shí)內(nèi)查看并下達(dá)醫(yī)囑。3、上級(jí)醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)完成，病危病人24小時(shí)內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后三天內(nèi)查看過病人。日常查房要求：病�；颊呙刻觳�、病重患者至少2天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房。對(duì)診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。4、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡(jiǎn)要報(bào)告病情，目前的病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析。并做出
肯定性的指示，查房后應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。王輝副主任醫(yī)師：（1）科主任和主（副）任醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對(duì)新入院、重危病人的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理等工作質(zhì)量及各種制度，尤其是12項(xiàng)核心制度執(zhí)行情況；協(xié)助解決病房存在的主要問題；結(jié)合臨床指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師提高業(yè)務(wù)水平，介紹國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況等。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：主治醫(yī)師查房要求分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。
①主治醫(yī)師對(duì)所管病員
②對(duì)本組重危疑難病人、新入院病人、診斷
未明、治療效果不好的病人，重點(diǎn)檢查，決定治療方案及出院?jiǎn)栴}，每天下午聽取住院醫(yī)師匯報(bào)或親自查看本組病人情況，并做出相應(yīng)處理。③對(duì)重危病人要協(xié)同住院醫(yī)師一道密切觀察病情變化，作出診療計(jì)劃，處理有困難者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并向科主任請(qǐng)示匯報(bào)，④在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作和⑤對(duì)疑難
病歷書寫質(zhì)量，并修改病歷，給予必要的指導(dǎo)和督促。
病例應(yīng)及時(shí)組織討論、必要時(shí)請(qǐng)科主任參加，根據(jù)情況可以隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診，死亡病歷應(yīng)在一周內(nèi)組織討論。⑥有計(jì)劃有重點(diǎn)地向下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)和講解醫(yī)療知識(shí)。
住院醫(yī)師查房?jī)?nèi)容①要求重點(diǎn)巡視重
危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人，查看化驗(yàn)報(bào)告單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開次晨特+殊檢查的醫(yī)囑。②住院醫(yī)師每天至少查房?jī)纱危ㄉ衔�、下午各一次）通過查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，做好記錄，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。③上
級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，要提前做好準(zhǔn)備，并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病歷。查房中要注意了解新入院病人的病史、查體、病歷完成情況以及診療計(jì)劃完成情況，并抓緊時(shí)間完成有關(guān)檢查。⑤帶好實(shí)習(xí)生的查房，輔導(dǎo)檢查基本操作，重點(diǎn)的內(nèi)容向?qū)嵙?xí)醫(yī)師提問，認(rèn)真修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，并簽字以示負(fù)責(zé)。
科室合理用藥評(píng)價(jià)小組:少數(shù)病人營(yíng)養(yǎng)支持類藥物使用過量，建議可用可不用的藥物堅(jiān)決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對(duì)機(jī)體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費(fèi)用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的，對(duì)較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性或不良反應(yīng)較大以及價(jià)格昂
貴的藥物實(shí)行審批制度。。整改措施：1.繼續(xù)目前三級(jí)查房制度
2.聽從科室合理用藥評(píng)價(jià)小組建議，加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。
201*年10月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄
時(shí)間：201*-10-15地點(diǎn)：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護(hù)士長(zhǎng)張淑玲副主任護(hù)師陳梅護(hù)師郝嫻嫻護(hù)師進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：醫(yī)院醫(yī)患溝通制度
分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）醫(yī)療、護(hù)理、急救、門診、后勤等各個(gè)部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護(hù)人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。（二）“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面1.是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。2.是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。3.是帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會(huì)，集中進(jìn)行溝通。二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求1.床旁首次溝通：一般疾
病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。\\3.集中溝通：對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談?dòng)涗洷旧稀?.出院防視溝通：對(duì)已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。王輝副主任醫(yī)師：溝通方法1.預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會(huì)記錄本中。2.交換溝通對(duì)象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。3.書面溝通：對(duì)喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。4.先請(qǐng)示后溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請(qǐng)示上
級(jí)醫(yī)生，然后再溝通。5.協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)醫(yī)之間，醫(yī)護(hù)之間，護(hù)護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對(duì)家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：�；疽笞鹬�、誠信、同情、耐心1.一個(gè)技巧傾聽請(qǐng)多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）請(qǐng)多向病人或家屬說幾句，2.二個(gè)掌握掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。3.三個(gè)留意留意對(duì)方的情緒狀態(tài)、教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。4.四個(gè)避免避免強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對(duì)方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對(duì)方情緒，適時(shí)
舒緩。田志龍科主任、主任醫(yī)師總結(jié)發(fā)言：把“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量考核辦將定期每月抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況，還將不定期進(jìn)行督查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)施情況，聽取病人意見。并由考核辦通報(bào)實(shí)施效果，并加以評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施或意見，向全院通報(bào)。對(duì)拒不執(zhí)行“醫(yī)患溝通制”和在執(zhí)行過程中仍有病人投訴，病人不滿的，則按相關(guān)規(guī)定給予處理�？剖液侠碛盟幵u(píng)價(jià)小組：對(duì)臨床用藥情況，科室將常規(guī)監(jiān)督檢查，并定期和不定期組織人員檢查，對(duì)無充分依據(jù)使用貴重、滋補(bǔ)藥品和濫用其它藥品的，由科室合理用藥評(píng)價(jià)小組進(jìn)行評(píng)價(jià)，確屬不合理用藥
的，報(bào)醫(yī)務(wù)處。
整改措施：1.提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通內(nèi)容并落實(shí)；5.加強(qiáng)合理用藥規(guī)范，禁用無充分依據(jù)使用的藥物。
科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄
微創(chuàng)血管外科（201*年度）
友情提示：本文中關(guān)于《質(zhì)控小組活動(dòng)總結(jié)5.7》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，質(zhì)控小組活動(dòng)總結(jié)5.7：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。
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