核保

核保

保險(xiǎn)公司在處理核保核賠事務(wù)時(shí)，由于客觀上和主觀上的原因會導(dǎo)致各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)。承保風(fēng)險(xiǎn)主要是由于保險(xiǎn)公司缺乏嚴(yán)格的核保制度，缺乏完善的核保管理系統(tǒng)，對保險(xiǎn)標(biāo)的沒有進(jìn)行嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)選擇和承保控制而給保險(xiǎn)公司帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)。承保風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在：一是忽視風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任控制、隨意降低費(fèi)率、放寬承保條件、采取高額退費(fèi)等進(jìn)行破壞性競爭，使壽險(xiǎn)公司承保幾乎變成一種賭博行為。二是超能力承保任何一家保險(xiǎn)公司不論其規(guī)模大小，也不論其組織形式如何，承保能力都是有限的。如果保險(xiǎn)公司超過自身的承保能力和承保技術(shù)，盲目接受風(fēng)險(xiǎn)那么隨時(shí)都有可能招致虧損。三是保險(xiǎn)單證保費(fèi)收據(jù)等管理混亂，使不法分子有機(jī)可乘，為他們倒簽單涂改保單和截留拖欠或挪用保費(fèi)等欺詐行為提供機(jī)會一旦發(fā)生欺詐行為，必然使保險(xiǎn)公司受損。對于承保風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司一定要加強(qiáng)承保管理。

理賠風(fēng)險(xiǎn)是由于保險(xiǎn)公司在理賠過程中缺少有效的核賠手段和對各種騙賠行為的鑒別手段而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。理賠風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因有二：一是內(nèi)部理賠風(fēng)險(xiǎn)。在保險(xiǎn)理賠過程中，首先由于保險(xiǎn)公司缺乏健全的理賠制度，核賠核損由一個(gè)人說了算，為虛假理賠和以賠謀私提供了機(jī)會。其次，保險(xiǎn)理賠人員素質(zhì)不高，有些理賠人員對理賠工作不負(fù)責(zé)任，收到被保險(xiǎn)人的索賠通知時(shí)，不及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場勘查損失原因和損失程度，致使有利證據(jù)喪失，為保險(xiǎn)理賠工作帶來困難，也為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供了有利條件。再次有些理賠人員缺乏相關(guān)的保險(xiǎn)、法律、會計(jì)、金融、醫(yī)學(xué)、建筑工程、汽車等專業(yè)知識，不能科學(xué)地定損和準(zhǔn)確地計(jì)算賠償金額而給保險(xiǎn)公司帶來相應(yīng)的損失。最后，在保險(xiǎn)理賠中，盲目賠付、通融賠付、人情賠付現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。通融賠付雖然在某些情況下有一定的合理因素，但是會增加保險(xiǎn)公司的成本風(fēng)險(xiǎn)，其危害性不容低估。二是保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)欺詐是投保人、被保險(xiǎn)人、受益人以欺詐手段偽造損失或夸大損失獲取不合理的保險(xiǎn)賠款的違法行為。保險(xiǎn)欺詐和保險(xiǎn)一樣，已成為一種跨國界、跨地區(qū)的普遍現(xiàn)象，同時(shí)也成為保險(xiǎn)經(jīng)營過程中不可忽視的外部風(fēng)險(xiǎn)因素。保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主要原因是保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理混亂，缺乏有效的核保核賠機(jī)制，使保險(xiǎn)欺詐有機(jī)可乘。

保險(xiǎn)欺詐形式之繁多，手段之隱蔽，數(shù)額之巨大，令人瞠目結(jié)舌。有虛構(gòu)標(biāo)的騙賠：有先出險(xiǎn)后投保騙賠；有偽造與保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明材料騙；有惡意超額保險(xiǎn)和重復(fù)保險(xiǎn)騙賠；有故意制造保險(xiǎn)事故騙賠；有保險(xiǎn)從業(yè)人員與不法分子相互勾結(jié)，合謀共騙等。有些賠案還利用高科技手段，更增加了其隱蔽性和危害性。

對于上述核保核賠風(fēng)險(xiǎn)，需要建立規(guī)范的核保核賠制度加以控制，相應(yīng)地必須制定嚴(yán)格的核保核賠程序并嚴(yán)格遵守實(shí)行。并可以通過電腦系統(tǒng)的手段進(jìn)行監(jiān)控。

規(guī)范的核保制度包括核保政策、核保原則、核保標(biāo)準(zhǔn)和核保人員資格及核保組織系統(tǒng)等方面內(nèi)容。

1核保政策。保險(xiǎn)公司經(jīng)營目標(biāo)包括保證償付能力、持續(xù)發(fā)展、盈利樹立良好的社會形象等，要把這些目標(biāo)轉(zhuǎn)化為指導(dǎo)個(gè)別和整體核保過程的規(guī)劃與決策，就要依靠核保政策。所以，核保政策的建立必須考慮各個(gè)環(huán)節(jié)以及影響標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)狀況的因素，如各環(huán)節(jié)目標(biāo)協(xié)調(diào)，地區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)狀況，保單的形式和費(fèi)率，使用的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，賠付計(jì)劃的選擇等。此外核保政策還要與本公司的承保能力、相關(guān)法律法規(guī)、核保人員的素質(zhì)以及再保險(xiǎn)的能力相適應(yīng)。2核保原則。核保原則是指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)選擇和分級過程的原則。核保原則既要反映各家保險(xiǎn)公司的經(jīng)營戰(zhàn)略目標(biāo)，又要隨著時(shí)間的推移和經(jīng)驗(yàn)的豐富不斷加以修正。要確保對被保險(xiǎn)人的公正，風(fēng)險(xiǎn)評估與風(fēng)險(xiǎn)分級必須盡量客觀。每個(gè)被保險(xiǎn)人所支付的保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)該正確反映風(fēng)險(xiǎn)等級的大小。但是在具體核保過程中，核保人員可能受到來自營銷精算等其他部門的壓力，如營銷部門希望核保人員盡快地簽發(fā)保單，并希望將投保人劃在標(biāo)準(zhǔn)地或可接受地風(fēng)險(xiǎn)級別內(nèi)；精算人員希望核保人員利用風(fēng)險(xiǎn)劃分地方法，盡量使死亡率或疾病發(fā)生率接近保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)所預(yù)定的比率。這樣，公司的管理層在制定核保原則時(shí)，就要兩者兼顧，使核保人員既能快速出單，又能保持令人滿意的死亡率和疾病發(fā)生率，同時(shí)還要使核保費(fèi)用成本越低越好。保險(xiǎn)公司在營銷運(yùn)作中，不能為了爭取業(yè)務(wù)而放棄公平原則，缺少合理的風(fēng)險(xiǎn)評估會給保險(xiǎn)人帶來巨大的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。核保人員拒保必須使理由有足夠的說服力要能夠說服營銷員和客戶，以免影響業(yè)務(wù)的開展或使客戶產(chǎn)生誤解。

3核保標(biāo)準(zhǔn)。核保標(biāo)準(zhǔn)的制定除了與各業(yè)務(wù)部門共同協(xié)商外。還要充分考慮以往的經(jīng)驗(yàn)。主要是索賠經(jīng)驗(yàn)、業(yè)務(wù)營運(yùn)記錄、產(chǎn)品發(fā)展的歷史趨勢等，把這些標(biāo)準(zhǔn)列入核保指南以便為核保提供決策依據(jù)。確保核保標(biāo)準(zhǔn)的一致性，既可以避免核保人員隨意費(fèi)率開價(jià)和通融承保又可以提高保險(xiǎn)公司的核保水平和核保工作的制度化、科學(xué)化、規(guī)范化。

4核保人員資格。核保是一門專門技術(shù)，要求核保人員必須具備專門的知識、豐富的時(shí)間經(jīng)驗(yàn)和良好的職業(yè)道德，這要求保險(xiǎn)公司在核保制度建立時(shí)必須設(shè)立專職的核保人員隊(duì)伍，并經(jīng)過嚴(yán)格的核保人員資格考試，對核保人員進(jìn)行定期的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高他們的業(yè)務(wù)水平和風(fēng)險(xiǎn)管控能力。此外，應(yīng)該按照不同的風(fēng)險(xiǎn)保額列明各級承保人員的權(quán)限，嚴(yán)格按照權(quán)限分派個(gè)案。

5核保的組織系統(tǒng)。保險(xiǎn)公司建立健全的核保組織系統(tǒng)，結(jié)合自身的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)并建立個(gè)案分派系統(tǒng)或工作分配系統(tǒng)，可以根據(jù)投保的金額、投保類型、投保申請的地理位置以及遞交投保申請的代理人所在地分配個(gè)案。在該核保系統(tǒng)中，給予每位核保師相應(yīng)的權(quán)限，專門從事某些類型的個(gè)案，有利于提高工作效率。保險(xiǎn)公司也可以通過定期輪換或者交叉培訓(xùn)使核保師了解其他類型的案例。另外，要求核保師的對每個(gè)保單的審核都在系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，并對各位核保師在系統(tǒng)中進(jìn)行操作的關(guān)鍵步驟進(jìn)行記錄。核保的結(jié)果可能由于各種原因與核保標(biāo)準(zhǔn)、原則或其他規(guī)定不相符，需要核保部門或稽核部門有專門的人員對系統(tǒng)中記錄的核保結(jié)果進(jìn)行抽查檢驗(yàn)，以確保核保的準(zhǔn)確性。

“他山之石，可以攻玉”。通過對AIG、安泰、永明人壽、RBC保險(xiǎn)的考察學(xué)習(xí)，我們了解到國外著名保險(xiǎn)公司在核保核賠管理方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和具體做法，我們應(yīng)該對以下方面進(jìn)行改革：

1核保核賠人員管理方面。明確分支機(jī)構(gòu)核保核賠人員的管理?xiàng)l線，切實(shí)保證核保核賠工作的獨(dú)立性。保持核保核賠隊(duì)伍的相對穩(wěn)定，提升核保核賠人員的專業(yè)水平。完善核保核賠人員的考核制度。加強(qiáng)核保核賠人員的培訓(xùn)加強(qiáng)對核保核賠的專業(yè)檢查監(jiān)督。2核保核賠實(shí)行差異化管理�？偣�司核保核賠中心根據(jù)不同分公司的實(shí)際情況在人員授權(quán)和設(shè)定體檢標(biāo)準(zhǔn)等方面探索分類指導(dǎo)的管理。但由于各地的自然條件、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、外部環(huán)境以及市場需求等各不相同，分公司之間的管理水平和核保核賠人員素質(zhì)也有很大差距，核保核賠管理實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)不能完全適應(yīng)不同的市場情況，團(tuán)險(xiǎn)、個(gè)險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、意外險(xiǎn)以及代理人、銀行代理等對險(xiǎn)種的管理要求也不盡相同，因此必須細(xì)分市場和險(xiǎn)種實(shí)行差異化管理，以滿足不同市場、不同地區(qū)及不同險(xiǎn)種管理的需要。

3不斷完善核保核賠系統(tǒng)，為核保核賠管理提供有力的技術(shù)保障。核保核賠系統(tǒng)的完善是一項(xiàng)長期的工作。應(yīng)結(jié)合新的市場，新的險(xiǎn)種和更高的管理要求，不斷的總結(jié)完善、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面地掌控整個(gè)公司各類業(yè)務(wù)的發(fā)展和管理情況，變事后稽核、檢查為事前、事中監(jiān)督管理：建立健全業(yè)務(wù)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)質(zhì)量的跟蹤分析，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，調(diào)整管理政策，做到以優(yōu)質(zhì)管理促進(jìn)優(yōu)質(zhì)業(yè)務(wù)的良性發(fā)展；徹底解決目前還存在的因業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能不完善及操作欠規(guī)范所造成的數(shù)據(jù)不真實(shí)、業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不一致等問題，真正做到財(cái)務(wù)真實(shí)反映業(yè)務(wù)，為核保核賠管理在信息技術(shù)手段方面提供有力的保障。4建立健全核保、核賠、產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)及銷售等部門的定期信息溝通反饋制度。對于壽險(xiǎn)產(chǎn)品，風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿于從產(chǎn)品開發(fā)、承保、核保、銷售、理賠等整個(gè)客戶服務(wù)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，核保核賠與產(chǎn)品開發(fā)及定價(jià)、銷售策略等關(guān)系極為密切，核保核賠的政策是根據(jù)產(chǎn)品開發(fā)和定價(jià)的精算基礎(chǔ)而制定，每一個(gè)特定的產(chǎn)品都有其特殊的定價(jià)策略，承保、核保和理賠規(guī)則應(yīng)體現(xiàn)不同產(chǎn)品的開發(fā)初衷。因此為使核保核賠政策與產(chǎn)品策略保持一致。在新產(chǎn)品開發(fā)時(shí)，核保核賠人員應(yīng)較目前更早，更深地參與，在制定核保核賠規(guī)則時(shí)應(yīng)深刻了解新產(chǎn)品開發(fā)的背景、目標(biāo)市場、定價(jià)基礎(chǔ)、銷售策略等等。同時(shí)核賠也能間接的反映核保質(zhì)量和定價(jià)的準(zhǔn)確程度，而產(chǎn)品開發(fā)與核保核賠的政策又決定了需要采取何種銷售策略。因此加強(qiáng)核保、核賠、產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)及銷售等部門的合作，使之成為一個(gè)有機(jī)協(xié)調(diào)的整體，在業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)集中的基礎(chǔ)上，共同制定有關(guān)政策，及時(shí)準(zhǔn)確的反映市場、占領(lǐng)市場、獲取利潤，從而為公司創(chuàng)造最大的價(jià)值。另外多部門協(xié)作，也可有效防止政出多門，有關(guān)政策口徑不一的現(xiàn)象發(fā)生。

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淺析壽險(xiǎn)核保

壽險(xiǎn)核保是指壽險(xiǎn)公司對申請投保的保險(xiǎn)標(biāo)的(即人的生命或身體)風(fēng)險(xiǎn)加以篩選、分類,以決定是否接受投保、承保條件如何以及采用何種費(fèi)率,以使相同風(fēng)險(xiǎn)類別的個(gè)體危險(xiǎn)達(dá)到一致(同質(zhì)化),從而維持保費(fèi)公平合理的審核過程。

核保的出發(fā)點(diǎn)是使投保的客戶能夠享有公平合理的保費(fèi)費(fèi)率,具體來講,核保的主要目的與意義主要包括以下幾點(diǎn)：

1.維持公平合理經(jīng)營的原則。公平合理是保險(xiǎn)的重要原則。維持公平合理的原則體現(xiàn)為保險(xiǎn)人要求不同的投保個(gè)體依危險(xiǎn)程度的大小繳付其對應(yīng)的保費(fèi)。由于被保險(xiǎn)人的身體狀況、生活環(huán)境及職業(yè)愛好不同,他們的壽命、患病率及意外事故的發(fā)生率亦不相同,這就決定了他們獲得理賠的機(jī)率不同,對保險(xiǎn)公司來說,其所承擔(dān)的危險(xiǎn)大小也就不同。故保險(xiǎn)人必須將被保險(xiǎn)人按危險(xiǎn)程度加以分類,依其危險(xiǎn)大小收取相對應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi),使危險(xiǎn)高的人多交保費(fèi),危險(xiǎn)低的人少交保費(fèi),危險(xiǎn)太高者則予以拒保，從而使同等的保費(fèi)可以獲得同等的風(fēng)險(xiǎn)保障。

2.防止逆選擇。壽險(xiǎn)核保實(shí)質(zhì)上就是作出合理危險(xiǎn)選擇的過程。危險(xiǎn)選擇的目的在于評估危險(xiǎn)并加以分類,把危險(xiǎn)性相等的個(gè)體歸屬于同一類別,就各危險(xiǎn)類別分別給予不同的承保條件。若有高危險(xiǎn)的個(gè)體按一般承保條件加入進(jìn)來,勢必造成保險(xiǎn)給付的上升,損害多數(shù)善意投保人的利益,且極有可能導(dǎo)致理賠糾紛。因此必須通過嚴(yán)格核保,防止不良個(gè)體的逆選擇。

3.維護(hù)經(jīng)營安全。保險(xiǎn)費(fèi)的收取是保險(xiǎn)公司的資金來源,保險(xiǎn)金的給付是保險(xiǎn)公司對外支出的主要內(nèi)容。如果沒有良好的核保,不良的理賠案件就會頻頻發(fā)生,保險(xiǎn)公司的支出就會大幅度增加,這樣勢必給公司的穩(wěn)定經(jīng)營帶來嚴(yán)重威脅。壽險(xiǎn)經(jīng)營的安全性是壽險(xiǎn)公司所必須考慮的,只有對保險(xiǎn)申請進(jìn)行認(rèn)真核保,將全體被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)事故發(fā)生率控制在精算的預(yù)定范圍之內(nèi),才能保障壽險(xiǎn)公司的經(jīng)營安全。

總之,壽險(xiǎn)核保在人壽保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)流程中起著承前啟后的作用,核保質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到整個(gè)保險(xiǎn)過程,并對壽險(xiǎn)公司的經(jīng)營安全起著至關(guān)重要的作用。

保險(xiǎn)公司作為經(jīng)營人身風(fēng)險(xiǎn)的特殊行業(yè),核保的過程必然會有許多的難點(diǎn)。具體表現(xiàn)在:

1.保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員與核保部門的矛盾。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員在引進(jìn)業(yè)務(wù)時(shí),會有自身的利益因素,對被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況選擇較少,只要投保就是可接受的,而導(dǎo)致核保部門去重新篩選被保險(xiǎn)人,造成機(jī)構(gòu)效率低下。通過篩選過程往往與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的利益沖突,管理層由于保費(fèi)任務(wù)的壓力,對違規(guī)業(yè)務(wù)員不得不采取較為寬容的態(tài)度,客觀上縱容了這種情況,加之缺乏有效的約束機(jī)制及高額傭金的誘惑,違規(guī)業(yè)務(wù)的現(xiàn)象不能較好的控制。

2.核保操作系統(tǒng)的不合理。由于懂軟件編程人員不懂保險(xiǎn)知識,而懂保險(xiǎn)的人不懂編程,在核保操作系統(tǒng)的設(shè)計(jì)上往往不盡如人意,需要很復(fù)雜的手續(xù)才能完成簡單的核保任務(wù),效率低下,使得核保滯后,帶來不必要的麻煩。

3.核保專業(yè)人員的缺乏,業(yè)務(wù)培訓(xùn)不足。核保是一門邊緣學(xué)科,涉及到保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)、金融、法律等多方面的知識。如果核保人員的專業(yè)知識不足,那么將嚴(yán)重影響壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。加上醫(yī)學(xué)新知識和新技術(shù)的采用,影響著核保方向,若核保人員不能更新自己的知識,便無法準(zhǔn)確合理的控制風(fēng)險(xiǎn),處于市場競爭的劣勢地位。

4.道德風(fēng)險(xiǎn)及逆選擇的普遍存在。我國保險(xiǎn)市場較為混亂,投保人存在逆選擇心理,不如實(shí)告知疾病的騙賠案件屢見不鮮,目前醫(yī)療技術(shù)和設(shè)施較好,若被保險(xiǎn)人本身患有重大疾病,通過醫(yī)療技術(shù)的手段通過保險(xiǎn)觀察期并不難。

5.同業(yè)保險(xiǎn)公司間的不信任。壽險(xiǎn)公司為了搶奪客戶資源,各自保護(hù)著信息資源,導(dǎo)致信息交流不暢通,為騙保留下極大的空隙。

針對以上幾個(gè)問題,提出以下對策：

1.將核保從管理層中分離。實(shí)行業(yè)務(wù)的集中處理，有效的將核保與管理分離開,統(tǒng)一由省級保險(xiǎn)公司處理,大大減少了劣質(zhì)保單,同時(shí)加強(qiáng)管理,維持優(yōu)質(zhì)保單的連續(xù)性,使得業(yè)務(wù)人員與核保部的摩擦降到最低。

2.借鑒外國經(jīng)驗(yàn)。國外的壽險(xiǎn)行業(yè)已趨于成熟,有效的借鑒外國的核保程序,結(jié)合國內(nèi)的情況,尋找一個(gè)便于操作的核保程序,能有效的增加通過率,減少核保人員的基礎(chǔ)工作,加快核保的效率。

3.努力提高核保人員的素質(zhì)。對核保人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要跟著時(shí)代進(jìn)步的步伐，有針對性的持續(xù)進(jìn)行,要努力提高核保人員的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)增強(qiáng)核保團(tuán)隊(duì)的凝聚力。

4.進(jìn)一步從實(shí)踐中完善法律法規(guī)。提高人們的法律意識和道德水準(zhǔn)并不是一朝一夕的事,需要從實(shí)踐中循序漸進(jìn)。要在法律上約束投保方的侵權(quán)行為,如規(guī)定投保人或被保險(xiǎn)人在損害保險(xiǎn)公司利益時(shí)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。

5.加強(qiáng)同業(yè)間的信息互通。在美國,是由獨(dú)立的機(jī)構(gòu)進(jìn)行被保險(xiǎn)人的信息整合,并為各家保險(xiǎn)公司提供信息交流平臺的,保險(xiǎn)公司間的信息很通暢。相對于我國的具體情況而言,這樣的信息交流機(jī)構(gòu)可由大型的壽險(xiǎn)公司牽頭,由保監(jiān)會進(jìn)行監(jiān)督和分管。

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