同和醫(yī)院醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)自查情況總結(jié)

同和醫(yī)院醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)自查

情況總結(jié)

一、依法執(zhí)業(yè)方面：

我院一貫嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門(mén)頒布的一系列衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)方面，能按照衛(wèi)生局規(guī)定的診療科目執(zhí)業(yè)，無(wú)超范圍經(jīng)營(yíng)；醫(yī)院及現(xiàn)有的科室命名規(guī)范，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員均具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)。自覺(jué)的按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。在醫(yī)院的有關(guān)宣傳廣告方面，也能按規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告，從不發(fā)布虛假醫(yī)療廣告。

二、組織機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)方面：

我院現(xiàn)有床位二十余張，主要收治：內(nèi)科、外科、婦科、五官科等常見(jiàn)病，多發(fā)病。開(kāi)設(shè)有一些門(mén)診小手術(shù)，設(shè)有住院部、門(mén)診部、供應(yīng)室、后勤科。院辦有院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)4名，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。組織管理機(jī)構(gòu)設(shè)置基本合理，能滿(mǎn)足本院基本需要，各科室有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，職工均熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。院、科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)均能了解和掌握國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及有關(guān)衛(wèi)生政策。能自覺(jué)的學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)院管理知識(shí)。民營(yíng)醫(yī)院限于條件，接受專(zhuān)門(mén)的管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)方面欠缺，有待今后彌補(bǔ)。

本院根據(jù)經(jīng)營(yíng)情況，制定年度工作計(jì)劃及發(fā)展規(guī)劃，為了醫(yī)院的發(fā)展，構(gòu)建合理的人才梯隊(duì)，采用走出去，引進(jìn)來(lái)的方式，加強(qiáng)人才建設(shè)，

三、人才資源管理方面：

我院有副主任醫(yī)師名，主治醫(yī)師名，醫(yī)師名，助理醫(yī)師名，主管護(hù)師名，護(hù)師名，護(hù)士名，主管藥師1名，主管檢驗(yàn)師1名，X光檢驗(yàn)師1名。人力資源配置基本合理，實(shí)行崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)基本合理，滿(mǎn)足了醫(yī)院功能執(zhí)業(yè)需要和管理的需要，正在籌備建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入考核，評(píng)價(jià)體系，擬建專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案。建立了衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，在繼續(xù)教育方面，我們采取的是不定期的培訓(xùn)方式，完成本院醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)更新。存在問(wèn)題：1、講課還是較少；2、外出進(jìn)修基本沒(méi)有，今后要加強(qiáng)這方面的工作。

我院建立了一套適合我院經(jīng)營(yíng)管理的獎(jiǎng)懲制度，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量及績(jī)效掛勾取酬的分配機(jī)制，極大的調(diào)動(dòng)了職工工作的積極性。

四、應(yīng)急管理方面：

我院制定了較為完善的應(yīng)急預(yù)案，組織了醫(yī)務(wù)人員演練，醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)，妥善的處理醫(yī)院突發(fā)事件。

五、后勤保障：

我院在水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障方面基本能滿(mǎn)足醫(yī)院運(yùn)行需要，為員工提供免費(fèi)餐飲服務(wù)。食堂食品衛(wèi)生安全，能滿(mǎn)足工作人員需要和患者治療需要，醫(yī)療廢物和污水管理及處置符合衛(wèi)生行政管理部門(mén)的規(guī)定。

醫(yī)院安全保衛(wèi)組織建立制度完善，有保安人員，消防通道暢通，設(shè)備設(shè)施滿(mǎn)足要求。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理組織：

我院建立了院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)為第一負(fù)責(zé)人，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，各科室由科主任全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即解決。此外，我院尚有一名高年資醫(yī)師在臨床一線(xiàn)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，確保醫(yī)療安全。一名副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)院內(nèi)感染控制工作及病案管理工作，醫(yī)院核心領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全高度重視，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。我院限于條件和規(guī)模，成立有藥事管理委員會(huì)和病案管理委員會(huì)，沒(méi)有成立單獨(dú)的倫理委員會(huì)，但相關(guān)工作依然在做。近幾月來(lái)，我們加強(qiáng)了病歷的監(jiān)管，落實(shí)病歷、處方的書(shū)寫(xiě)要求，同時(shí)要求醫(yī)生在臨床工作中規(guī)范治療，合理用藥，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)科室嚴(yán)禁違反操作規(guī)程。我院有自己的危重病人搶救規(guī)程和報(bào)告制度，嚴(yán)禁瞞報(bào)。有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科室會(huì)診制度。急診醫(yī)療方面：急救設(shè)備，藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，急診搶救醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，及時(shí)、完整。

傳染病管理方面：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律法規(guī)，定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

各輔助科室人員配置、設(shè)備、藥品管理、消防工作等均按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。由于條件所限，上述工作仍有不盡完善的地方，有待在今后的工作中加以完善和整改。

同和醫(yī)院201*年2月25日

擴(kuò)展閱讀：醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)的總結(jié)

醫(yī)院醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查情況匯報(bào)

為進(jìn)一步扎實(shí)推進(jìn)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，強(qiáng)化“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的工作理念，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療安全意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療安全管理。根據(jù)州衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于印發(fā)201*201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》（西衛(wèi)發(fā)【201*】24號(hào)）的通知，我院工作領(lǐng)導(dǎo)小組在科室自查的基礎(chǔ)上，組織各科室主任參加全院性自查活動(dòng)，逐條對(duì)照《201*201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》的內(nèi)容，對(duì)我院所開(kāi)展的“醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查”活動(dòng)進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、高度重視，提高認(rèn)識(shí)

對(duì)此次檢查，領(lǐng)導(dǎo)高度重視，積極組建領(lǐng)導(dǎo)小組及辦事機(jī)構(gòu)，制定并向各個(gè)科室下發(fā)文件《關(guān)于印發(fā)201*201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》,成立了“醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查”活動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、專(zhuān)項(xiàng)檢查工作辦公室，并認(rèn)真落實(shí)辦公室人員的工作職責(zé)，明確工作任務(wù)，具體目標(biāo)是通過(guò)本院開(kāi)展“專(zhuān)項(xiàng)檢查”活動(dòng)，使我院在醫(yī)護(hù)質(zhì)量得到提高的同時(shí)讓醫(yī)療安全深入每位醫(yī)護(hù)人員心中，使每位醫(yī)護(hù)人員從心里抵制不良安全行為的發(fā)生。以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，本著各科室成員負(fù)責(zé)好自己科室的原則，與科室責(zé)任人簽訂了“專(zhuān)項(xiàng)檢查”的目標(biāo)責(zé)任書(shū)，確保職責(zé)能層層落實(shí)。在堅(jiān)持一把手親自抓的同時(shí)，還明確一名分管院領(lǐng)導(dǎo)具體抓落實(shí)，形成了醫(yī)療管理部門(mén)、臨床科室等部門(mén)齊抓共管的工作格局。以專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)的深入開(kāi)展，來(lái)推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作達(dá)到一個(gè)新的水平。二、落實(shí)責(zé)任、執(zhí)行有力

一是制度完善，建立長(zhǎng)效機(jī)制。為了落實(shí)層層抓落實(shí)，誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)原則，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，明確規(guī)定了各自的安全職責(zé)。二是制訂了專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)工作方案，嚴(yán)格執(zhí)行檢查標(biāo)準(zhǔn)。按照專(zhuān)項(xiàng)檢查工作的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制訂和出臺(tái)了促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療安全、護(hù)理安全的規(guī)定和辦法，建立健全了相關(guān)的制度和職責(zé)，特別是醫(yī)療質(zhì)量的核心制度、完善醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)制度。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部制定了常用基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)程及考評(píng)考核標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理操作規(guī)范，落實(shí)醫(yī)療安全核心制度。三是醫(yī)院設(shè)立有醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、臨床管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組和學(xué)術(shù)委員會(huì)等，各個(gè)委員會(huì)各司其職，建立起維護(hù)醫(yī)院穩(wěn)定和醫(yī)療安全分析報(bào)告制度。醫(yī)院對(duì)上述各組織制定了明確的職責(zé)，在主管院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，從不同側(cè)重點(diǎn)對(duì)各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全監(jiān)督、檢查，制定了考核辦法及《醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》，從而保證了各項(xiàng)檢查的有力執(zhí)行。

三、全面檢查，積極整改（一）實(shí)施情況

1、各科室各種規(guī)章制度建立完善，責(zé)任明確，服務(wù)流程規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，提高了需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。

3、科室布局合理，隊(duì)伍穩(wěn)定、各種標(biāo)志明確，做到潔污分開(kāi)，符合醫(yī)院感染控制要求，有效防止了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。4、各科能?chē)?yán)格查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對(duì)，護(hù)士完成當(dāng)日工作后須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告。

5、室內(nèi)各種儀器、器械、用具、被服等物品放在規(guī)定的位置上，嚴(yán)格遵守物品、設(shè)備的使用保管及檢查核對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)，并記錄破損、維修、遺失情況。

6、各項(xiàng)相關(guān)檢查、報(bào)告完善，對(duì)病情的變化能及時(shí)做出判斷，保證了治療的成功率。

（二）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

1、現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員不足，在病人高峰期服務(wù)不到位，病歷書(shū)寫(xiě)欠缺規(guī)范。

2、有些醫(yī)生診斷思路不開(kāi)闊，沒(méi)有完善相關(guān)檢查和記錄，對(duì)于患者身體存在的潛在危險(xiǎn)未能察覺(jué)，行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)不夠強(qiáng)。

3、有些科室成員服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高。

4、由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展。

（三）整改措施

1、加強(qiáng)監(jiān)督落實(shí)制度，建立病歷書(shū)寫(xiě)制度，要求嚴(yán)格按照制度書(shū)寫(xiě)病歷。

2、增加醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療、護(hù)理知識(shí)，除要求參加醫(yī)院三基三嚴(yán)培訓(xùn)外，還要求各科還經(jīng)常組織學(xué)習(xí)，相關(guān)的法律法規(guī)，要求醫(yī)護(hù)人員業(yè)余時(shí)間加強(qiáng)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)各種搶救設(shè)備的使用，每周交接班時(shí)，學(xué)習(xí)一篇與醫(yī)療相關(guān)的文章，以提高自身素質(zhì)，把患者的安危放在第一位，用心去服務(wù)。

3、每年選派優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員到省內(nèi)外大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)大醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)護(hù)技術(shù)，努力培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀人才，以提高科內(nèi)的醫(yī)療、護(hù)理水平。

4、增加、更新相關(guān)設(shè)備，保證了對(duì)病情分析的正確率�？傊�，我院一定以此專(zhuān)項(xiàng)檢查為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹落實(shí)文件精神，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

此報(bào)告

xxx醫(yī)院

二九年二月二十日

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