醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)工作 九江異地就醫(yī)交流會(huì)

隨著基本醫(yī)療保障覆蓋面的不斷擴(kuò)大，參保人群流動(dòng)性的日益增強(qiáng)，參保人員對(duì)異地就醫(yī)需求的迫切性也愈發(fā)強(qiáng)烈。10月11日，在江西省九江市召開的全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，為各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供了一個(gè)如何盡快實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的交流平臺(tái)。

異地就醫(yī)借力而行

文/本刊記者胡楊

異地就醫(yī)省內(nèi)先行

醫(yī)療費(fèi)用墊付難、報(bào)銷難、控制難，異地就醫(yī)結(jié)算難，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管難，是全國(guó)各地異地就醫(yī)工作中所面臨的共同難題，與這些問題相對(duì)應(yīng)的則是參保人員對(duì)異地就醫(yī)需求的呼聲越來越強(qiáng)。

在全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上，記者了解到，目前全國(guó)32個(gè)省市中已有14個(gè)省市啟動(dòng)了異地就醫(yī)工作，占43%，另有13個(gè)省市也已對(duì)異地就醫(yī)工作進(jìn)行了相應(yīng)的安排。可以說，在全社會(huì)對(duì)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的渴望，對(duì)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，不僅是種壓力，同時(shí)也是一種動(dòng)力。

“參保人員著急，我們的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)跟他們一樣急。所以在江西省內(nèi)，異地就醫(yī)工作正在緊鑼密鼓的開展。”江西省人力資源和社會(huì)保障廳副廳長(zhǎng)劉金炎對(duì)記者說道。

據(jù)劉金炎介紹，201*年，江西省在提出首先重點(diǎn)解決參保人員，尤其是異地安置退休人員在省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的主要目標(biāo)后，結(jié)合該省實(shí)際，進(jìn)一步制定了“321”異地就醫(yī)工作實(shí)施方案：“不改變目前醫(yī)療保險(xiǎn)政策、不改變目前醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和不改變現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)”“借助‘金保工程’政務(wù)網(wǎng)，借助各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間已建立的城域網(wǎng)”“在省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)搭建一個(gè)中間平臺(tái)”。在異地就醫(yī)的過程中，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人就診信息上傳至省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算信息管理平臺(tái)，參保人除了個(gè)人自付費(fèi)用外所發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用，由省社保中心通知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

隨后，江西省選擇條件較好的南昌市和撫州市作為試點(diǎn)，并于201*年6月實(shí)現(xiàn)了兩市醫(yī)保信息系統(tǒng)、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算信息管理平臺(tái)與南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)。201*年7月25日，撫州市參保人員李正紅在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院完成7天的住院治療后，僅刷卡支付自付費(fèi)用4164元，短短幾分鐘便完成了住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。李正紅異地就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，證明了江西省異地就醫(yī)實(shí)施方案的可行性與便捷性。

在全國(guó)異地就醫(yī)工作全面開展之時(shí)，各地結(jié)合本地實(shí)際，紛紛進(jìn)行有益地探索和嘗試。云南省政府、人社廳和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別發(fā)文，從制度上進(jìn)行規(guī)范，加大財(cái)政支持力度；云南、山西、江蘇等省專門成立異地就醫(yī)結(jié)算中心或科室，負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)的協(xié)調(diào)和服務(wù)管理工作；江蘇省借異地就醫(yī)數(shù)據(jù)的傳輸，由點(diǎn)到面，在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一信息系統(tǒng)；沈陽(yáng)市建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療材料庫(kù)；湖南、云南、山西等省建立省級(jí)調(diào)劑進(jìn)貨周轉(zhuǎn)金墊付制度。

綜觀目前全國(guó)各省市在異地就醫(yī)工作中所做出的工作，不難看出，異地就醫(yī)工作的推進(jìn)發(fā)揮了省級(jí)管理協(xié)調(diào)的職能，推進(jìn)了經(jīng)辦服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，這些措施直接促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平的提升和統(tǒng)籌層次的提高。

跨省“漫游”協(xié)作是關(guān)鍵

異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的重點(diǎn)是解決異地居住退休人員和長(zhǎng)期異地工作人員的就醫(yī)問題，而其中的最終目標(biāo)則是跨省異地就醫(yī)工作的開展。但由于受困于我國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、醫(yī)保信息不聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)作度低、地區(qū)發(fā)展不平衡、醫(yī)保目錄不統(tǒng)一等一系列的現(xiàn)實(shí)狀況，跨省異地就醫(yī)的難度艱巨而又不可回避。

近年來，人力資源和社會(huì)保障部一直致力于研究解決跨省異地就醫(yī)問題，組織推動(dòng)有條件的省市之間先行探索完善異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

通過對(duì)目前全國(guó)跨省之間異地就醫(yī)工作的梳理，可以發(fā)現(xiàn)上海、海南、廣州、天津目前已成為跨省異地就醫(yī)工作的主要發(fā)起點(diǎn)，其形式也是多種多樣。例如上海與6省15地區(qū)所簽訂的異地就醫(yī)委托報(bào)銷服務(wù)協(xié)議，廣州與湖南、云南、海南以及福州、南昌、長(zhǎng)沙、南寧、成都等3省5市簽訂的合作框架協(xié)議，以此為代表的跨省“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”協(xié)商聯(lián)網(wǎng)或委托結(jié)算模式；以新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)和西藏為代表的由參保地在異地就醫(yī)人員比較集中的地區(qū)設(shè)立辦事機(jī)構(gòu)的模式。這些模式都為跨省異地就醫(yī)工作應(yīng)當(dāng)如何開展、各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何協(xié)作，提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

在整個(gè)經(jīng)驗(yàn)交流過程中，各省市都表達(dá)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相互協(xié)作在跨省異地就醫(yī)工作中所應(yīng)起到的重要作用。而天津市在跨省異地就醫(yī)工作中所做出的探索，更是受到了參會(huì)人員的普遍關(guān)注。

據(jù)了解，201*年11月10日，天津市與海南、河北、山西、吉林、寧夏、內(nèi)蒙古、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)等7省市的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了《醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)經(jīng)辦合作協(xié)議》。7省與天津市集中啟動(dòng)異地就醫(yī)結(jié)算模式，確定異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的技術(shù)方案，依照協(xié)議實(shí)現(xiàn)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代管報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)參保人員就近就醫(yī)、持卡結(jié)算。而上述7省市的統(tǒng)籌地區(qū)合計(jì)則有450余個(gè)之多，參與省市的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在跨省異地就醫(yī)過程中的工作量之大，協(xié)作所需之密切，可想而之。

“異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的聯(lián)網(wǎng)在天津市與7省市之間的異地就醫(yī)工作中功不可沒�！碧旖蚴猩鐣�(huì)保險(xiǎn)基金管理中心副主任邱曉禹對(duì)記者說道，“基于信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，我們實(shí)現(xiàn)了就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)人員在參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)相關(guān)信息的實(shí)時(shí)獲取，讓患者省了時(shí)間少‘跑腿兒’。同時(shí)也優(yōu)化了經(jīng)辦程序，7個(gè)協(xié)議省市450余個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)一個(gè)結(jié)算平臺(tái)，統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)，全部實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，當(dāng)有新的統(tǒng)籌地區(qū)加入時(shí)，新加入地區(qū)只需按照要求對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)即可連接異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，開展異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。另外，我們還解決和改善了異地就醫(yī)基金統(tǒng)一清算，軟件升級(jí)應(yīng)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策變化等一系列的問題�！�

“天津在省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作確定異地就醫(yī)結(jié)算模式方面進(jìn)行了先行探索，它所呈現(xiàn)的模式已經(jīng)不僅僅局限于‘點(diǎn)對(duì)點(diǎn)’，而是對(duì)省級(jí)平臺(tái)之間的互通的有益嘗試。”人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心副主任吳光對(duì)異地就醫(yī)“天津模式”如是點(diǎn)評(píng)。

省內(nèi)建立統(tǒng)一的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)是各省之間跨省異地就醫(yī)的基礎(chǔ)，而跨省異地就醫(yī)工作也應(yīng)當(dāng)以各省之間“平臺(tái)對(duì)平臺(tái)”協(xié)作為主要發(fā)展方向。那么對(duì)于省級(jí)平臺(tái)難以建立的地區(qū)，能否考慮依靠省會(huì)城市建立平臺(tái)，則是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)考慮的主要問題，其中更是需要省級(jí)和省會(huì)城市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作中更多的溝通和協(xié)作。

借力而行乘勢(shì)而動(dòng)

社會(huì)大眾對(duì)于異地就醫(yī)的需求顯而易見。近年來，兩會(huì)代表反映“異地就醫(yī)結(jié)算難”問題的建議提案不斷，訴求相對(duì)集中。在近年部社保中心承辦的42件建議提案答復(fù)中，涉及異地就醫(yī)及“一卡通”的提案有10件，與前兩年相比總體未見減少，但針對(duì)這些問題的社會(huì)期望值更高。

從一定程度上來說，201*年對(duì)異地就醫(yī)工作的發(fā)展可謂絕佳機(jī)遇。黨中央、國(guó)務(wù)院要求“建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制”；《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確要建立異地就醫(yī)結(jié)算制度；正在征求意見的“十二五”醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中所提出的“加快建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，201*年基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算”等等，都為異地就醫(yī)工作的開展給予了強(qiáng)力地支持。

“異地就醫(yī)難有政策原因，也有技術(shù)原因，但參保人員只知道是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平有限才不能即時(shí)結(jié)算，作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)這項(xiàng)工作沒有理由不主動(dòng)、不積極、不勇敢地負(fù)起責(zé)任。”吳光指出，“各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)抓住現(xiàn)在的有利契機(jī)，積極推進(jìn)異地就醫(yī)工作的開展�！�

在與參會(huì)代表的交談中，記者了解到，各地在異地就醫(yī)工作方面的困難主要集中于信息系統(tǒng)建設(shè)和目錄編碼不統(tǒng)一兩個(gè)問題。山西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心副調(diào)研員畢向東告訴記者：“信息系統(tǒng)的建設(shè)對(duì)資金的依賴性很大，缺少資金支持的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可謂是‘巧婦難為無米之炊’。山西省之所以能把全省的異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)搭建起來，就是借助了‘金保工程’之力。由‘金保工程’出資搭建異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)無異于給我們這個(gè)‘冷灶’加了一把旺火�，F(xiàn)在對(duì)我們來說雖然對(duì)‘三個(gè)目錄’的編碼進(jìn)行了統(tǒng)一，但是相對(duì)于日后的跨省異地就醫(yī)工作的部署來說，確實(shí)還存在與其他省市的銜接問題�！�

對(duì)于這些問題，吳光指出，關(guān)于統(tǒng)一醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目與服務(wù)項(xiàng)目的目錄編碼的工作已經(jīng)取得了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，而部社保中心也將盡快促成藥品編碼作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)提交相關(guān)部門進(jìn)行驗(yàn)收。此外，規(guī)范數(shù)據(jù)接口，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范異地就醫(yī)業(yè)務(wù)流程，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理，完善結(jié)算辦法等一系列問題也都將作為近期的重點(diǎn)工作進(jìn)行推進(jìn)，從而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦進(jìn)一步走向統(tǒng)一規(guī)范。

擴(kuò)展閱讀：稿件 如何做好異地就醫(yī)服務(wù)與管理

如何做好異地就醫(yī)參保人的服務(wù)與管理

萬虹

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陳莎麗劉瑞林楊冠芬

②①②

譚惠張巍楊習(xí)兵王建棟

①①①①

鄭建華

①

【關(guān)鍵詞】異地就醫(yī)醫(yī)院服務(wù)管理

【摘要】異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的一項(xiàng)重要舉措，在推動(dòng)我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作中具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)主動(dòng)挖掘和完善自身內(nèi)部管理，建立多方位的、有效的異地醫(yī)�；颊叻�務(wù)與管理，不斷地拓展醫(yī)療服務(wù)空間，提升綜合實(shí)力，才能使醫(yī)院在醫(yī)療體制改革、社會(huì)醫(yī)療保障變革中站穩(wěn)，得以持續(xù)良好發(fā)展，并為實(shí)現(xiàn)全省、全國(guó)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算奠定基礎(chǔ)。作者根據(jù)工作體會(huì)提出多條建議，希望能就此與同行探討。

Howtodowellintheserviceandmanagementofhospitalizeout-of-linefortheinsured

/WANHong,LIURuilin,TANHui,CHENShali,ZHANGWei,WANGJiandong,ZHENGJianhua//ChineseHospitals.-201*,():

【Keywords】hospitalizeout-of-linehospitalservicesmanagement

【Abstract】Hospitalizeout-of-linenetworksettlementmanagementistoanimportantacttoacceleratetheconstructionofthebasicmedicalsecuritysystem,andisofgreatpracticalsignificancetopromotethereformofMedicalandhealthsysteminGuangdongprovince.Hospitalsshouldactivelytapandperfecttheirinternalmanagement,anddevelopamulti-facetedandeffectiveservicesandmanagementofhospitalizeout-of-lineforMedicarepatients.Byexpandingmedicalservices,enhancingthecomprehensivestrength,hospitalscanmakesteadyprogressinhealthcaresystemreformandsocialmedicalsecuritychange,maintainasustaineddevelopment,andlaythefoundationsfortherealizationofreal-timepaymentinGuangdongandChina.Theauthorsputforwardanumberofsuggestionsbasedonworkexperience,hopingtodiscusstheissueswithpeers.

隨著異地就醫(yī)參保人的日益增多，異地就醫(yī)問題逐漸成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。人社部[201*]190號(hào)文件提出，加強(qiáng)異地就醫(yī)地的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，大力推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機(jī)制，方便必需異地就醫(yī)參保人的

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費(fèi)用結(jié)算。面對(duì)醫(yī)改的需要和醫(yī)保的要求，在全國(guó)范圍內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范的管理要求情況下，醫(yī)院應(yīng)如何做

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好異地就醫(yī)醫(yī)保病人的服務(wù)與管理？這是我們醫(yī)保管理者應(yīng)重視的問題，我們有責(zé)任、有義務(wù)主動(dòng)建立自身的規(guī)范化管理工作。回顧我院開展異地就醫(yī)醫(yī)�；颊叻�務(wù)與管理工作的做法，有一些體會(huì)和建議，希望能與同行共議，共同促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革中醫(yī)院的和諧發(fā)展。1背景和現(xiàn)狀

異地就醫(yī)是參保人在其參保統(tǒng)籌區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為，是一種跨統(tǒng)籌區(qū)的就醫(yī)行為。全國(guó)各地的異地就醫(yī)結(jié)算辦法各有不同，但大多數(shù)城市都是實(shí)行參保人在居住地先用現(xiàn)金墊付，然后再回參保所屬地報(bào)銷。我國(guó)異地就醫(yī)管理方式是逐步完善發(fā)展的過程，經(jīng)歷了從醫(yī)保部門盡力限制異地就醫(yī)到跨區(qū)域協(xié)作的新思路的轉(zhuǎn)變。從目前國(guó)內(nèi)各地醫(yī)保部門實(shí)施的異地就醫(yī)管理方式看，概括為三類：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理、異地協(xié)作管理和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算分為區(qū)域聯(lián)網(wǎng)和局部定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。自201*年6月7日至今，我院已與廣東省內(nèi)9個(gè)地級(jí)市社保局開通了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，成為廣東省內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算最多的一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也是廣州市唯一一家同時(shí)實(shí)現(xiàn)了廣佛肇醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2我院在異地就醫(yī)服務(wù)與管理方面的經(jīng)驗(yàn)介紹

2.1強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，成立管理小組

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保工作，認(rèn)為建立并不斷完善異地醫(yī)�；颊叩姆�務(wù)與管理工作，不僅是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)和義務(wù)，同時(shí)對(duì)醫(yī)院今后的改革發(fā)展和醫(yī)保服務(wù)的規(guī)范管理均有重要的戰(zhàn)略意義，應(yīng)納入醫(yī)院①南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)務(wù)處廣東廣州510282②廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局廣東廣州510610通訊作者：萬虹；Email：1290218020@qq.com

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的建設(shè)和發(fā)展計(jì)劃中。明確了由一名分管院領(lǐng)導(dǎo)主抓醫(yī)保工作，把醫(yī)保服務(wù)工作作為加強(qiáng)醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要措施，于201*年成立了醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理委員會(huì)、社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理辦公室、科室醫(yī)保管理小組三級(jí)管理組織，并承擔(dān)相應(yīng)的管理職責(zé)。2.2做好前期調(diào)研工作

2..2.1調(diào)研我院國(guó)內(nèi)各省、省內(nèi)各市患者分布情況

2.2.1.1廣東省內(nèi)患者占88.28%，省外患者占11.72%，主要分布省市：湖南和江西省占42.75%，廣西、福建、湖北、四川、海南、河南省等主要地區(qū)占37.23%。廣東省內(nèi)佛山、肇慶、清遠(yuǎn)市占39.03%，東莞、云浮、揭陽(yáng)、汕尾、河源、江門、陽(yáng)江市占36.05%。

2.2.1.2分析3年間上述地區(qū)就診患者比例變化動(dòng)態(tài)：增長(zhǎng)比例高的地區(qū)作為異地醫(yī)保部門聯(lián)系的重點(diǎn)地區(qū)。2.2.1.3分析評(píng)估上述地區(qū)綜合醫(yī)院的建設(shè)、技術(shù)水平狀況：將�？萍夹g(shù)水平差、欠發(fā)達(dá)地區(qū)作為重點(diǎn)地區(qū)。2.2.2調(diào)研各地市異地就醫(yī)的政策和需求

2.2.2.1將異地患者的就醫(yī)服務(wù)和管理納入醫(yī)患座談重點(diǎn)內(nèi)容中，了解他們的困難和訴求。2.2.2.2了解各地醫(yī)保政策及轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀和困難。2.2.2.3了解各地醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域及醫(yī)療待遇。2.2.2.4是否和我院簽訂醫(yī)保定點(diǎn)等情況。2.3建立與異地醫(yī)保部門聯(lián)系的長(zhǎng)效機(jī)制

2.3.1根據(jù)以上調(diào)研，制定與異地醫(yī)保部門聯(lián)系計(jì)劃

2.3.1每年初制定重點(diǎn)溝通、交流地區(qū)，并制定參加人員、時(shí)間表。2.3.2根據(jù)各地區(qū)重點(diǎn)和特點(diǎn)，制定每個(gè)地區(qū)詳細(xì)的工作內(nèi)容和要求。

2.3.3向異地醫(yī)保部門表達(dá)合作意向，上傳我院異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算小組成員名單和聯(lián)系電話。

2.3.4郵寄醫(yī)院的宣傳單張，使其了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢(shì)和技術(shù)特色、醫(yī)院的硬件設(shè)施與管理制度，以及醫(yī)院努力付出而得到的社會(huì)評(píng)價(jià)。

2.3.2與異地醫(yī)保部門簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書，內(nèi)容包括：2.3.2.1甲方患者到乙方就醫(yī)要求。

2.3.2.2乙方負(fù)責(zé)提供的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理要求。2.3.2.3甲方管理部門的義務(wù)和要求。2.3.2.4患者在醫(yī)療單位費(fèi)用結(jié)算方法。

2.3.2.5乙方有義務(wù)協(xié)助甲方核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用的真?zhèn)巍?.3.2.6疑難病例轉(zhuǎn)診事宜。

2.3.2.7留存醫(yī)院醫(yī)保辦人員簽字樣本及必要的財(cái)務(wù)結(jié)算收訖章、醫(yī)保章等樣本，備醫(yī)保管理部門核對(duì)、審核使用。

2.3.3與異地醫(yī)保管理或衛(wèi)生行政管理部門共同建立異地幫、扶定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方案。

目前，每家市外醫(yī)保患者到廣州就醫(yī)時(shí)，仍需當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，再到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。因此，我們加強(qiáng)與當(dāng)?shù)貐f(xié)作醫(yī)院的聯(lián)系，想方設(shè)法增加我們的協(xié)作醫(yī)院，充分利用我院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的良好關(guān)系和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密協(xié)作，向當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ诵麄麽t(yī)院，為當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ说轿以壕歪t(yī)鋪平道路。2.4建立院內(nèi)異地醫(yī)保服務(wù)與管理體系

2.4.1成立異地醫(yī)保服務(wù)與管理小組。由醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科、經(jīng)濟(jì)管理科、門診辦組成，負(fù)責(zé)制定異地患者服務(wù)與管理的制度建設(shè)和具體落實(shí)。2.4.2門診服務(wù)與管理

2.4.2.1為異地患者開設(shè)綠色就醫(yī)通道：提供電話預(yù)約掛號(hào)，協(xié)助其辦理入院手續(xù)；在門診、住院處設(shè)置專窗供醫(yī)保病人結(jié)算。

2.4.2.2設(shè)立咨詢、導(dǎo)診臺(tái)：通過接待護(hù)士的病情了解，推薦最好的主診醫(yī)師；備傳真機(jī)，為不方便來穗外地患者傳送各種檢查資料；郵寄各種檢查報(bào)告單、住院病歷復(fù)印件、醫(yī)療用品等服務(wù)。

2.4.2.3通過設(shè)立就診流程圖、電子觸摸屏等，為患者提供就診流程、專家簡(jiǎn)介、服務(wù)價(jià)格等服務(wù)信息，使①南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)務(wù)處廣東廣州510282②廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局廣東廣州510610通訊作者：萬虹；Email：1290218020@qq.com

其一目了然。

2.4.2.4醫(yī)院網(wǎng)頁(yè)中設(shè)異地醫(yī)保欄目，為外地醫(yī)�；颊咛峁┍憬莸牟樵儭�

2.4.2.5實(shí)行了門診電子排隊(duì)、叫號(hào)系統(tǒng)，縮短參保病人就醫(yī)等候時(shí)間，保障患者有序就診。2.3.3住院服務(wù)與管理

2.3.3.1核實(shí)身份：異地患者持住院證、身份證及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門開具的轉(zhuǎn)診單到我院出入院管理中心進(jìn)行身份識(shí)別，無誤后辦理入院和醫(yī)保登記。

2.3.3.2入院登記人員在微機(jī)中標(biāo)注住院類別標(biāo)識(shí)-異地醫(yī)保，并發(fā)放異地就醫(yī)指引。

2.3.3.3主診醫(yī)師及護(hù)士再次核實(shí)其身份，并與微機(jī)中異地醫(yī)保患者類別標(biāo)識(shí)核對(duì)，參照廣州市醫(yī)保管理規(guī)定為異地參保住院病人進(jìn)行診療，認(rèn)真落實(shí)自費(fèi)項(xiàng)目知情同意簽名制度。

2.3.3.4患者憑身份證辦理出院結(jié)算手續(xù)，患者只需同醫(yī)院結(jié)清個(gè)人自付部分的費(fèi)用即可出院。

2.3.3.5醫(yī)院局域網(wǎng)中建立“異地醫(yī)保管理文件夾”，其內(nèi)存儲(chǔ)異地醫(yī)保管理要求相關(guān)文件：異地醫(yī)保不予支付藥品、異地患者管理辦法和要求、已簽協(xié)議地區(qū)各醫(yī)保管理要求、異地患者住院流程等，便于臨床醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)、了解。

2.3.3.6建立嚴(yán)格的考核獎(jiǎng)懲管理辦法，規(guī)范醫(yī)保管理。3存在的問題

3.1醫(yī)保統(tǒng)籌層次低。廣東省21個(gè)地級(jí)市中，過半地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌到地級(jí)市，仍有部分地區(qū)只統(tǒng)籌到縣級(jí)市。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低及統(tǒng)籌區(qū)多（約有70多個(gè)）的現(xiàn)狀是造成異地就醫(yī)需求的一個(gè)客觀因素。

3.2地區(qū)發(fā)展不平衡，衛(wèi)生資源配置不均衡。廣東省內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)與平均地區(qū)之間的差距較大，既有位于全國(guó)最發(fā)達(dá)城市序列的廣州和深圳，又有位于全國(guó)最貧困縣序列的東西兩翼及山區(qū)縣。地區(qū)發(fā)展的不平衡也造成了衛(wèi)生資源配置不均衡。衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的不均等分配在一定程度上增加了異地就醫(yī)的需求。3.3各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異大，異地就醫(yī)政策待完善�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地的醫(yī)�；�金結(jié)余情況、人口構(gòu)成、就醫(yī)情況等制定了適用于本統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保政策，各地醫(yī)保政策差異較大。屬地化管理的醫(yī)療保險(xiǎn)在強(qiáng)化統(tǒng)籌區(qū)權(quán)責(zé)的同時(shí)，帶來了各地三大目錄不一致，材料費(fèi)報(bào)銷比例不同等具體政策問題。在異地就醫(yī)過程中，各地醫(yī)保政策差異成了就醫(yī)結(jié)算的“攔路虎”。較為突出的問題有以下幾個(gè)：3.3.1異地醫(yī)療保障公平性差。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度劃分統(tǒng)籌區(qū)，實(shí)行屬地化管理，配套政策和管理服務(wù)模式與跨統(tǒng)籌區(qū)的異地就醫(yī)行為存在著區(qū)域性的矛盾，難以形成統(tǒng)一的、協(xié)調(diào)的異地就醫(yī)管理制度，不能保障異地參保人合理的就醫(yī)要求，異地參保人沒有充分享受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)與權(quán)益對(duì)等的公平待遇。3.3.2異地就醫(yī)門診政策有待完善。目前，廣東省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算僅可支付異地轉(zhuǎn)診住院患者的醫(yī)療費(fèi)用，只有肇慶市參保人還可以享受特殊診療項(xiàng)目門診治療，而且只限于肇慶市長(zhǎng)期異地居住參保人的門診腫瘤放、化療；器官移植術(shù)后抗排異治療；尿毒癥透析治療等項(xiàng)目。

3.3.3各地區(qū)之間醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，導(dǎo)致實(shí)時(shí)結(jié)算困難。甲類目錄各地都是一樣的，但國(guó)家允許各地根據(jù)區(qū)域發(fā)病率的情況對(duì)乙類藥進(jìn)行了一些調(diào)整，導(dǎo)致各地在藥品和耗材目錄上存在了差異，不僅給患者增加負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥和結(jié)算帶來不便。

3.4醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式單一、周期長(zhǎng)。廣東省內(nèi)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算方式大多為服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，東莞市社保局對(duì)其廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了總額預(yù)付制。由于很多地市社保補(bǔ)充或大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金到帳時(shí)間長(zhǎng)，增加了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)的壓力。

3.5異地就醫(yī)稽核困難。各地醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)異地就醫(yī)患者無法進(jìn)行適時(shí)監(jiān)督和管理，時(shí)有冒名消費(fèi)或弄虛作假現(xiàn)象發(fā)生，造成醫(yī)保基金的流失。醫(yī)療資源分布不均、患者就醫(yī)趨高性等因素造成異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)過度醫(yī)療現(xiàn)象。4建議

4.1提高統(tǒng)籌層次。在不具備全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌的情況下，建立市級(jí)和省級(jí)的異地就醫(yī)政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管方式、結(jié)算方式和信息系統(tǒng)的統(tǒng)籌，也即統(tǒng)一、協(xié)調(diào)的異地就醫(yī)制度，是消除異地就醫(yī)的好辦法。4.2合理分配衛(wèi)生資源，以緩解技術(shù)原因造成的異地就醫(yī)問題。各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)合理進(jìn)行衛(wèi)生規(guī)劃，盡①南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)務(wù)處廣東廣州510282②廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局廣東廣州510610通訊作者：萬虹；Email：1290218020@qq.com

量縮小地區(qū)之間的衛(wèi)生資源的差異，這樣可以在一定程度上減少異地就醫(yī)的需求量，減輕醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作的壓力。

4.3制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

4.3.1統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫(kù)、操作軟件和結(jié)算平臺(tái)，將松散、不規(guī)范的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行整合，使之成為一套完整通用的網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，為實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下基礎(chǔ)。

4.3.2破除各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策中對(duì)異地就醫(yī)的“壁壘”，逐步形成統(tǒng)一的異地就醫(yī)制度。

4.3.2.1經(jīng)過各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診審批的異地就醫(yī)患者不應(yīng)增加自負(fù)比例，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的報(bào)銷比例一致，使之享受公平的醫(yī)療待遇，同時(shí)，減輕醫(yī)保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.3.2.2門診患者應(yīng)享受同樣的報(bào)銷權(quán)利，不應(yīng)區(qū)別對(duì)待。門診就醫(yī)可減少參保人住院就醫(yī)等待時(shí)間，降低住院醫(yī)保費(fèi)用支付。通過醫(yī)保轉(zhuǎn)出審批單中就醫(yī)轉(zhuǎn)診目的、范圍與醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目一致者予以支付的方法，避免其它違規(guī)問題發(fā)生。

4.3.2.3各地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院均應(yīng)享有轉(zhuǎn)診醫(yī)�；颊叩拇�遇。異地就醫(yī)參保人在各地轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)保部門辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，便于大病、疑難病種的參�；颊吣軌驘o障礙地選擇最佳醫(yī)院，得到及時(shí)有效的診療。4.4異地就醫(yī)結(jié)算方式需要新突破。

4.4.1對(duì)部分異地患者就醫(yī)相對(duì)集中的醫(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門可考慮與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，實(shí)行異地委托預(yù)付制結(jié)算

[4,5]

。由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)傳輸費(fèi)用信息，及時(shí)審核結(jié)賬，患者只擔(dān)負(fù)自付部分，可減輕高

額費(fèi)用患者的就醫(yī)墊付壓力。

4.4.2實(shí)行病種異地限額支付辦法，便于控制過快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。減少審核困難較大的收費(fèi)項(xiàng)目、藥品目錄工作，提高工作效率。對(duì)特殊危重癥患者及超限額的費(fèi)用再進(jìn)行重點(diǎn)審核。

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理系統(tǒng)是一項(xiàng)造福全省醫(yī)保參保人，實(shí)現(xiàn)參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦部門“三贏”的民生工程。醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)挖掘和完善自身內(nèi)部管理，建立多方位的、有效的異地醫(yī)保患者服務(wù)與管理，不斷地拓展醫(yī)療服務(wù)空間，提升綜合實(shí)力，才能使醫(yī)院在醫(yī)療體制改革、社會(huì)醫(yī)療保障變革中站穩(wěn)，得以持續(xù)良好發(fā)展，并為實(shí)現(xiàn)全省、全國(guó)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算奠定基礎(chǔ)。

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通信作者

萬虹：南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)保辦公室。E-mail：1290218020@qq.com

[6]

①南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)務(wù)處廣東廣州510282②廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局廣東廣州510610通訊作者：萬虹；Email：1290218020@qq.com

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