保健食品生產(chǎn)許可證延續(xù)申請(qǐng)表

受理編號(hào)：受理日期：年月日

保健食品生產(chǎn)許可證延續(xù)申請(qǐng)表

申報(bào)單位

申報(bào)日期

廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局

填表說(shuō)明

1.本申請(qǐng)表可從自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站下載使用。（網(wǎng)址：行政服務(wù)/辦事指南）2.本表申報(bào)內(nèi)容須用A4紙打印，字體為宋體小4號(hào)字。

3.本表申報(bào)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。4.申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目及所報(bào)資料項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)□內(nèi)打“√”（）。5.生產(chǎn)品種基本信息填寫(xiě)可另附頁(yè)。

6.填寫(xiě)此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)受理規(guī)定。

申報(bào)單位法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人注冊(cè)地址生產(chǎn)地址質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系人職工總數(shù)企業(yè)性質(zhì)聯(lián)系電話聯(lián)系電話郵編郵編聯(lián)系電話聯(lián)系電話電子郵箱建筑面積（）潔凈區(qū)面積（）原許可證號(hào)車(chē)間面積（）倉(cāng)庫(kù)面積（）生產(chǎn)品種基本信息產(chǎn)品名稱劑型規(guī)格批準(zhǔn)文號(hào)保證書(shū)本申請(qǐng)表中所填報(bào)的內(nèi)容和提供的資料均真實(shí)、可靠。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位（簽章）法定代表人（簽字）年月日年月日申報(bào)資料□1.《保健食品生產(chǎn)許可證延續(xù)申請(qǐng)表》；□2.申請(qǐng)報(bào)告，包括4年來(lái)保健食品GMP執(zhí)行情況的總結(jié)，原許可項(xiàng)目的設(shè)備布局、工藝流程等內(nèi)容是否有變化的說(shuō)明；□3.營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；法定代表人資格證明(董事會(huì)決議或任命文件)和身份證復(fù)印件；□4.保健食品生產(chǎn)許可證或食品衛(wèi)生許可證原件（正副本）；□5.自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)定的具備檢驗(yàn)資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的潔凈區(qū)域技術(shù)參數(shù)檢測(cè)報(bào)告（潔凈度、壓差、溫濕度等）；□6.自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)定的具備檢驗(yàn)資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的年度內(nèi)產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告和生產(chǎn)用水衛(wèi)生質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告；□7.從業(yè)人員健康證明及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證明；企業(yè)負(fù)責(zé)人及專、兼職衛(wèi)生管理員培訓(xùn)證明；□8.凡申請(qǐng)人申報(bào)資料時(shí)，申報(bào)人不是法定代表人本人，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交《法人授權(quán)委托書(shū)》及申報(bào)人身份證復(fù)印件；□9.申請(qǐng)人所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)保健食品監(jiān)管部門(mén)對(duì)申報(bào)資料的初審意見(jiàn)；□10.有必要提供的其他資料。需要說(shuō)明的事項(xiàng)及有助于申報(bào)的其它資料

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受理編號(hào)：受理日期：年月日保健食品生產(chǎn)許可證(延續(xù))

申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位（蓋章）

申請(qǐng)日期

江西省食品藥品監(jiān)督管理局制

填表說(shuō)明

1、申請(qǐng)表內(nèi)容及所附文字資料請(qǐng)用A4規(guī)格紙張打印(中文為宋體小4號(hào)字)，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，用詞規(guī)范，文字要求簡(jiǎn)練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象。

2、申請(qǐng)單位：填寫(xiě)企業(yè)全稱，并應(yīng)與工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱核準(zhǔn)證明文件一致；

3、企業(yè)類(lèi)型：與工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致，如：國(guó)有、集體、股份合作、聯(lián)營(yíng)、有限責(zé)任、股份有限、私有、港澳臺(tái)投資、內(nèi)地和港澳臺(tái)合資、中外合資、中外合作、外資；

4、申報(bào)劑型按照片劑、膠囊劑、軟膠囊、丸劑、顆粒劑、粉劑、茶劑、膏劑、口服液、餅干、飲料、酒劑、其它形態(tài)，并標(biāo)明是否含中藥前處理和提��；申報(bào)生產(chǎn)產(chǎn)品：需標(biāo)明劑型和品種，產(chǎn)品名稱必須與產(chǎn)品批準(zhǔn)證書(shū)一致；

5、所有申報(bào)資料一式一套，標(biāo)明申報(bào)資料目錄及頁(yè)碼，并裝訂成冊(cè)，逐頁(yè)加蓋公章；

6、所附資料請(qǐng)?jiān)谒�提供資料前的□內(nèi)打“√”；

7、填寫(xiě)此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律法規(guī)及申報(bào)受理規(guī)定。

申請(qǐng)單位住所生產(chǎn)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷學(xué)歷電話產(chǎn)品名稱劑型申報(bào)單位保證書(shū)批準(zhǔn)文號(hào)傳真郵編郵編企業(yè)類(lèi)型手機(jī)專業(yè)專業(yè)手機(jī)企業(yè)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系人E-mail許可證號(hào)申報(bào)劑型申報(bào)生產(chǎn)產(chǎn)品（可另附頁(yè)）本申請(qǐng)表中所填報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、可靠。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（簽字）：申請(qǐng)人（蓋章）：年月日所附資料（請(qǐng)?jiān)谒�提供資料前的□內(nèi)打“√”）□1、《保健食品生產(chǎn)許可證》(延續(xù))申請(qǐng)表：（登入江西省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站進(jìn)入“行政審批電子監(jiān)察系統(tǒng)”下載，填好后發(fā)至spjcc@jxfda.gov.cn）；□2、申請(qǐng)延續(xù)《保健食品生產(chǎn)許可證》的報(bào)告：（要用正式文件，說(shuō)明企業(yè)名稱、住所、生產(chǎn)地址、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、許可范圍。）□3、五年來(lái)《保健食品良好生產(chǎn)規(guī)范》（保健食品GMP）執(zhí)行情況總結(jié)；□4、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和原《保健食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；□5、原許可的生產(chǎn)條件有變化或者無(wú)變化的說(shuō)明材料；□6、保健食品產(chǎn)品目錄（包括品名、劑型、規(guī)格、批準(zhǔn)文號(hào)、有效期等）及《國(guó)產(chǎn)保健食品產(chǎn)品注冊(cè)證》復(fù)印件；□7、提供一套完整產(chǎn)品標(biāo)簽、說(shuō)明書(shū)。注冊(cè)商標(biāo)的，提供商標(biāo)注冊(cè)證明文件復(fù)印件�！�8、具備資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具一批樣品檢驗(yàn)合格的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告；□9、具備資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具近1年內(nèi)的空氣潔凈度檢測(cè)報(bào)告；□10、申請(qǐng)企業(yè)法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）辦理保健食品生產(chǎn)許可的，應(yīng)當(dāng)出示其身份證明原件；由委托代理人辦理保健食品生產(chǎn)許可的，應(yīng)當(dāng)提供申請(qǐng)企業(yè)法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）出具的授權(quán)委托書(shū)和委托雙方身份證明復(fù)印件，并出示委托代理人身份證明原件供核實(shí)；□11、其它有助于許可審查的資料。

友情提示：本文中關(guān)于《保健食品生產(chǎn)許可證延續(xù)申請(qǐng)表》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，保健食品生產(chǎn)許可證延續(xù)申請(qǐng)表：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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